地中海贫血髓外造血

1、地中海贫血髓外造血定义地中海贫血(Thalassemia)是一组常染色体遗传性疾病，1925年首先由Cooley报道。我国多见于广东、海南、广西等沿海各省。地中海贫血继发髓外造血一般见于肝脾等处网状内皮器官或结构。一些髓外造血组织呈较罕见的瘤样增生，在临床上无特异症状及体征，确诊较难，且易误诊为肿瘤。地中海贫血病因病理及发病机制 地中海贫血发病机制是合成血红蛋白的珠蛋白链减少或缺失，导致血红蛋白结构异常，珠蛋白肽链形成受抑制不同而产生不同的地中海贫血类型，常见的临床类型有a型和B型地中海贫血。这种含有异常血红蛋白的红细胞变形性降低、寿命缩短，可以提前被肝脾破坏，导致贫血。临床上呈慢性溶血性贫血

2、，贫血和缺氧刺激红细胞生成素增加，促使骨髓增加造血，当髓内造血仍不能满足需求时，骨髓外的一些组织会产生造血功能即髓外造血(EMH)。地中海贫血病因病理及发病机制 髓外造血(EMH)多见于慢性贫血性疾病，是骨髓造血功能不足的生理性补偿，主要发生于肝、脾、肾、淋巴结、纵隔、胸膜、腹膜后。髓外造血发生的机制目前尚无统一定论，文献报道中存在多种观点，有观点认为肝、脾、淋巴结肿大，可能是因造血代偿性增生和病理刺激所致的反应性增生；而胸壁、脊柱旁的软组织肿块，可能是由相邻的骨髓组织“溢出”形成皮质外、骨膜下软组织肿块。有研究证实，骨旁髓外造血灶相邻的骨皮质有广泛的筛眼状侵蚀，且髓外造血灶紧贴骨皮质，外包裹

3、骨膜，这一现象支持相邻骨髓组织增生直接蔓延扩散形成皮质外、骨膜下髓外造血灶的观点。而髓外造血瘤样增生灶活检，可见各阶段幼红、幼粒及巨核细胞大量成群聚集及大量脂肪细胞，可证实其为有活跃造血功能的造血组织。另外，由于单核吞噬细胞系统增生和髓外造血，常常表现肝脾肿大，以脾大最为突出。同时由于大量反复输血可进一步发生含铁血黄素沉着症，晚期可继发脾功能亢进及肝硬化。地中海贫血临床表现 无典型的临床症状 头颅增大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、眼距增宽等特征性地中海贫血貌。 在原有疾病异常的基础上， 可出现肝脾肿大， 有时在椎管内外、 纵隔、 肋骨等部位形成软组织肿块， 对邻近组织主要为推压改变。 地中海贫血

4、髓外造血灶的诊断1、地中海贫血髓外造血一般见于肝、脾等网状内皮器管或结构，肝脾髓外造血灶可多发，有时病灶的体积可较大，但极少对相应的脏器功能造成明显损害。CT增强扫描，髓外造血灶多密度均匀、边界光滑，轻到中度强化，易与血管瘤相鉴别。2、肝、脾肿大，以脾脏增大最为突出，同时由于大量输血而发生含铁血黄素沉着症，晚期可继发脾功能亢进和肝硬化，CT上出现除髓外造血灶以外肝脾密度增高(含铁血黄素沉着)及肝硬化相应的表现。诊断需结合临床的特征及血液相关检查。地中海贫血髓外造血灶的诊断3、骨旁的髓外造血灶罕见，其中以肋骨、椎管内外髓外造血灶相对常见，多表现为瘤样增生，特别是椎管旁的瘤样增生，髓外造血灶易误诊

5、为纵隔神经纤维瘤、淋巴瘤、中央型肺癌。 CT比较容易发现肋骨旁及椎管旁的髓外造血灶，而这些髓外造血灶影像上往往表现为纵隔及胸壁的软组织密度肿块。由于这些髓外造血组织呈缓慢的代偿性增生，因而髓外造血灶边缘较为光滑。又因供血较好，病变无囊变和钙化。地中海贫血髓外造血灶的诊断 CT平扫呈密度均匀软组织密度肿块影，肿块基底与脊柱、纵隔和相应的骨相连，见邻近肋骨头膨大，脊椎等髓腔增宽，皮质变薄，髓腔内骨小梁增粗，形成栅栏样改变。 CT增强扫描髓外造血灶表现明显或轻度均匀/不均匀强化，1反映了髓外造血组织为血供丰富的组织特征。2不活跃的陈旧的造血组织(病变供血较差)有较多脂肪组织及铁质沉积。 注：病理学上

6、，组织脂肪变性与中毒、缺氧、营养不良等相关，支持上述新旧髓外造血灶不同表现的观点。有报道认为髓外造血组织瘤样增生是一种慢性过程，病变边缘供血较差，脂肪变性是可能的。图1、 地中海贫血继发胸壁肋骨旁多发髓外造血灶, 呈软组织密度块影, 相应的肋骨膨大, 皮质变薄, 骨小梁稀疏、 增粗, 呈网格状 图 2 A、地中海贫血继发胸椎旁两侧多发结节状软组织密度肿块, 边缘清晰, 肿块内见明显低密度区, 部分呈脂肪样低密度( C T 值为 -2 6HU ) 图2B、肿块内低密度区未见明显强化, 其余部分呈轻度强化 图 3、 地中海贫血继发胸椎旁软组织密度肿块, 密度均匀, 边缘清, 可见因髓内造血所致的肋

7、骨头及胸椎椎体骨改变脊柱旁、纵膈两侧多发软组织肿块，呈波浪状，密度均匀，向肺野突出。地中海贫血髓外造血灶的诊断 地中海贫血髓内造血所致的椎体皮质变薄、骨小梁增粗并沿重力线分布且相对稀疏，以及肋骨膨大、骨皮质变薄、骨小梁增粗且相对稀疏，呈网格状。 而髓外造血瘤样增生灶往往出现在上述髓内造血组织增生所致骨改变的骨旁。这也是CT诊断髓外造血灶不可忽视的表现。 CT能很好显示地中海贫血所致骨髓增生骨骼的膨胀。其中一些表现具有一定特征性：颅骨的改变包括穹窿骨增厚、板障增宽，发根样表现，不累及枕底和鳞状颞骨，造血性骨髓使一些窦腔发生闭合； 长骨膨大，掌骨、跖骨和指(趾)骨均呈矩形等骨髓腔增宽，而骨髓肥大是

8、地中海贫血的一种主要影像学征象。 肋骨是终生造血的部位, 很少受年龄影响, 观察造血增生改变优于四肢骨。胫腓骨、肋骨骨端膨大地中海贫血髓外造血灶的鉴别诊断 地中海贫血髓外造血瘤样增生灶需与神经源性肿瘤、淋巴瘤、中央型肺癌鉴别；另外还应与其他血液病所致的髓外造血相鉴别。地中海贫血髓外造血灶的鉴别诊断 神经源性肿瘤：该肿瘤占纵隔肿物的 50%90%， 多数源自交感神经节。CT显示该肿瘤多数居脊柱旁沟内，呈椭圆形，通常具软组织密度，CT值为 2050 Hu。良性神经节细胞瘤，几乎没有或均匀强化。恶性神经节细胞瘤边缘模糊不清，稍分叶，且不均匀强化，患者常伴随胸腔积液。部分肿瘤呈哑铃状生长，一端位于椎管

9、内，一端通过椎间孔沿脊柱旁生长， MRI能清楚显示哑铃状肿瘤的全貌及肿瘤压迫椎体、椎板、椎弓根所致的骨质吸收或破坏改变，能显示椎间孔的开大。 该病无慢性贫血病史、地中海贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。 纵隔淋巴类肿瘤：好发于中纵隔，病灶呈多发分叶状且相互融合，可合并全身其他部位淋巴结肿大，但亦无慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。地中海贫血髓外造血灶的鉴别诊断 中央型肺癌：主要与紧贴纵隔的中央型肺癌鉴别，CT上能很好显示中央型肺癌累及的气管及肿块远侧肺部阻塞性改变，这些改变是髓外造血灶不具有的，而中央型肺癌更无地中海贫血所具有的特征性骨改变。地中海贫血髓外造血灶的鉴别诊断 镰状细胞贫血：颅骨骨针样改变局限于顶骨；长骨骨皮质增厚、髓腔小，以骨梗塞为主要特征的骨改变，颇似骨髓炎。临床症状常见四肢反复发作性疼痛，有的甚至下肢发生营养性溃疡，是由于缺氧或血栓形成所致。没有地中海贫血中的骨膨大、骨髓腔增宽改变。 遗传性球形细胞增多症：影像表现上与地中海贫血