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文档简介

1、外科护理学典型病例分析一、典型病例分析1男性,53岁,Whipple 术后1周发生胰瘘。查体:患者处于嗜睡状,心率115次/压12.0/8.0kPa,肌张力降低,腱反射减弱。化验:血pH 为7.21,血浆HCO3-15mmol/L。(1)写出该患者酸碱失衡的类型。(2)首选治疗措施。(3)给予适当治疗后,病人出现手足抽搐,写出抽搐的原因,如何处理?(4)该患者主要的护理措施?2某男性成人患者,因急性粘连性肠梗阻住院,患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低,化验结果为:血钾浓度3.5mmol/L,血钠浓度138mmol/L,血液pH.32,HCO3浓度12mmol/L。由于粘连性肠梗阻,故决定

2、先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ,10%葡萄糖液3000ml ,5%碳酸氢钠250ml ,10%氯化钾30ml 。请问:(1)该病人属何种缺水?程度如何?(2)有无其他电解质和酸碱平衡失调?(3)应首先输入何种液体?(4)该病人血钾浓度在正常范围,为什么还要补钾?3男,成人,因骑自行车跌倒,右肋腹部撞在路旁石块上,感腹痛,头晕,来医院急诊。入院后护理估计资料:患者精神紧张,面色苍白,脉搏120次/min,细弱,血压12/9.33kPa(90/70mmHg),口渴,尿少,腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问:(1)此病人是否存在休克?若存在,属于哪一类休克?处

3、于哪一期?(2)请写出病人当前的主要护理诊断。(3)请写出相应的护理措施。4成人,女,因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中,曾使用去甲肾上腺素升压,血压好转,近2天来尿量甚少,神情疲乏,出现浮肿,转来本院。体检:巩膜黄染,体温38.5,脉搏100次/min,BP14.7/10.7kPa(110/80mmHg),CVP1.2kPa (12cmH2O ),血肌酐300mol/L,尿素氮18.4mmol/L,血钠128mmol/L,血pH3.2。尿量300ml/日。问:(1)该病人在抢救休克中出现什么并发症?目前处于什么阶段?(2)该病人存在的护理诊断(包括医护合作性问题)?(3)有

4、哪些护理措施?5成人,男,农民,在饱食后被车撞伤,送至医院急诊时,血压下降至0,积极抢救后,稍有好转,诊断脾破裂,在全身复合麻醉下急症手术。问:(1)该病人术前饱食情况下,进行手术,可以发生什么危险?麻醉前应做哪些准备工作,病人才能安全?(2)手术经过顺利,结束时病人尚未清醒,应有哪些护理措施以保证病人清醒前的安全?6某病人,女性,50岁,于今日上午在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中经过顺利,回病房后应取什么卧位,有何益处?潜在的并发症有哪些?7某病人,30岁,男性,半月前右足底被铁钉戳破,现伤口已愈合。3天前张口不便,背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风,根据病人情况

5、,请提出护 理诊断和护理措施。8患者女性,25岁,因中度甲状腺功能亢进入院,经充分术前准备后,在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺大部切除术,手术经过顺利。术后返回病房,护士测脉搏86次/min,血压16/11kpa,引流管接负压引流瓶,流出15ml 血性液体。病人发音正常,诉切口疼痛,咽喉有痰,不易咳出。根据病人情况,病房护士提出护理诊断三项,为:疼痛;清理呼吸道无效;有窒息的危险。请根据这三项护理诊断,各写出其相关因素,并作出相应的护理措施。9患者女性,46岁,商店售货员,文化初中,发现有乳房外上象限肿块,直径3cm ,质硬,表面凹凸不平,能推动,腋窝淋巴结不肿大,临床诊断为乳癌,准备行乳癌根治术。术

6、前病人闷闷不乐、失眠、食欲不振,护士和病人谈话中了解到患者对预后很担忧。请问:(1)根据病人的心理反应,请作出这一健康问题的护理诊断,并提出护理目标和护理措施。(2)手术经过顺利,病人出院时,护士进行健康指导,关于手术侧上肢的功能锻炼要求和防止复发方面要介绍些什么?10某患者,男性,农民。在腰麻下行右腹股沟斜疝修补术。术后一般情况良好,伤口已拆线。病人问护士出院后能否吸烟饮酒,是否可以外出打工。请提出目前病人存在的主要护理问题和护理目标,并制订护理措施。11患者,男,21岁,因急性坏疽性阑尾炎入院,在硬膜外麻下行阑尾切除术,术后6h 病人诉切口痛,测体温38,脉搏72次/min,血压16/12

7、kPa,检查切口敷料干燥无渗血。请问:(1)术后3天内护理要点;(2)术后第6天病人体温升高,下腹部坠胀感,大便次数增多,有里急后重,解粘液便。上述病情说明发生了什么并发症?应如何护理?12林×,男,36岁。因食管下段及胃底静脉曲张破裂出血第二次住院。经非手术处理,出血情况已初步控制。现积极术前准备,择期行门奇静脉断流术,请你提出术前一般护理问题/诊断及相应护理措施。13男,60岁,因剧烈腹痛伴畏寒发热,巩膜黄染2日入院。发病前一日曾进油腻食物,引起右上腹不适,夜间剧痛,恶心呕吐,畏寒发热,尿呈浓茶色,当地医院检查发现血压偏低,转来本院治疗。体检:体温39,脉搏106次/min,血压

8、11/8kPa(80/60mmHg),神志淡漠,回答不清,巩膜黄染,右上腹压痛反跳痛明显,胆囊摸不清,肠鸣音减弱。化验:白细胞29.8×109/L,中性粒细胞95%,尿胆红素阳性。问:(1)该病人可能是胆道疾病哪种类型?目前所处什么情况?(2)如何紧急处理?(3)术后2天内怎样护理?14辛××,男,45岁。食肉饺后感上腹痛,恶心未吐。约0.5h 突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往有“溃疡”病史6年。查体见体温37.5,呼吸24次/ min,脉搏110次/min,血压11.97/7.98kPa(90/60mmHg)。呻吟不止,面色苍白,全身冷汗。全腹压

9、痛及反跳痛,腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。请问:(1)你认为该病人突发何种急腹症?(2)目前的治疗原则是什么?(3)你应该做好哪些护理工作?15(1)车祸中一男性青年倒地,喊腹部及右腿疼痛,可见右股中段前侧有一处8cm 长伤口,出血不止,骨端外露。你在现场时将如何处理?(2)一男性青年,在小腿骨折后第5天给石膏管型固定,请论述你对此病人的护理方法。(3)一建筑工作从数米高架上跌下,当时卧地不起,喊腰痛,双下肢不能活动。由同事工人背驮至医院后,检查见腰2处后突畸形,压痛,双下肢感觉及运动丧失。问:请分析现场急救中是否妥当?请你拟定该病人住院后的一般护理问题,并论

10、述有关护理措施。16女性,50岁,已婚、职员。因上腹痛转至右下腹痛,伴发热一天,拟诊急性阑尾炎入院。体检:急病容,体温39,右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,白细胞计数18×109/L,中性粒细胞85%。在硬麻下作阑尾切除术,术中发现为坏疽性阑尾炎,腹腔内有渗液。血压平稳,手术顺利。术后第一天,病人诉伤口疼痛,体温稍降但仍有38.6,因急诊入院手术,故对家庭和工作均有牵挂,并担心是否能在短期内顺利恢复。本日禁食,有医嘱补液2500ml 。问:(1)列出病人术后的主要护理诊断34项,说出其相关因素,及其护理措施。(2)应注意术后有哪些并发症可能。17患者,男,35岁,喝“喜酒”后突发上

11、腹刀割样剧痛,并很快波及全腹10小时入院。检查:血压14/12kPa,P100次/分,T38.5,意识清楚。全腹胀,压痛、反跳痛及腹肌紧张明显,以上腹部尤为显著,肝浊音界消失,肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。问:(1)最有可能诊断是什么?(2)哪项辅助检查对诊断确立帮助较大?(3)治疗原则是什么?18患者,男,28岁。有右腹股沟区肿物反复突出史10余年,平卧后肿物可消失。8小时前干重活时,右腹股沟区肿块突然增大伴有剧烈疼痛,且不能回复,并出现腹痛、呕吐和腹胀而入院。检查:腹膨隆,右腹股沟可见一6×10cm肿块,紧张发硬,触痛明显,腹肌紧张,叩呈鼓音,肠鸣音减弱。化验:血WBC12

12、.0×109/L,N 0.85;CO2CP10mmol/L。腹部透视见多个液气平面。问:(1)首先应考虑的诊断是什么?(2)如拟行手术治疗,术前应给予哪些治疗措施?19男性,30岁,2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查:神志淡漠,面色苍白,四肢冰凉,BP9/6.6kPa,P140次/min。左上腹见皮肤瘀斑,左上腹及下腹部有压痛和轻度反跳痛,肌紧张不明显,有移动性浊音,肠鸣音减弱,其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什么情况?你应采取哪些抢救护理措施?20女性,32岁,工人。3小时前工作中不慎跌入热水池内,历时约1.5分钟,被救出送往医院。病人自诉口渴,

13、全身剧痛。查体:P128次/min,R30次/min,BP9.3/6.7kPa(70/50mmHg)。神志尚清楚,呻吟。除头面颈部外均被烫伤,其双上肢、背部和胸腹部红肿,剧痛,无水疱;双下肢与会阴部的他面呈淡戏色,有大片表皮脱落和大小不等的水疱,剧痛。其他未见异常表现(家属代诉病人原体重是50kg 左右)。问:(1)该病人的烧伤面积和深度是多少?(2)该病人第一个24小时的补液总量是多少?(3)病人入院时最重要的一条护理诊断是什么?应采取哪些护理措施?21某患者,腰麻下行会阴部手术,术后病人下腹部膀胱区膨胀、疼痛,不能自主地排出尿液。问:该病人的护理诊断是什么?做为值班护士应采取什么护理措施?

14、22男性,50岁,某合资公司总经理。因大便稀薄、血便、便次增多3月入院。3个月前出现大便稀薄,血便,次数由每12次天排便一次,增加至每天排便23次,伴有腹部隐痛。曾按慢性菌痢治疗,不见好转。逐渐食欲减退,体重由80kg 减至69kg ,体乏无力。近日自感所患疾病“严重”。经常提醒自己工作再忙也要治病,可是又脱不开身,时常失眠,情绪不稳。近日又有一外国公司要来谈生意,但因住进了医院,心理奶焦躁。住院后得知自己所患可能是结肠癌,也不知治疗结果怎样,但总有一种不祥的感觉。查体:形体显瘦,体重69kg ,倦怠。容易激动,焦躁不安,语速快,语气生硬。谈到需要做检查、需要手术治疗和需要住院的时间时,表现出

15、不知所措,脉搏增快,手心出汗。听不进别人的意见和劝说。实验室检查:血红蛋白80g/L;总蛋白58g/L,球蛋白21g/L。问:(1)您认为要确定该病人的疾病诊断,可采用哪些检查方法(写出三项主要的)?(2)根据以上资料,找出该病人现存的两个主要护理诊断,列出相关因素和诊断依据。23女性,30岁。甲状腺肿大1年,性情急躁,失眠,怕热,食欲亢进,消瘦乏力。入院后检查见甲状腺弥漫性肿大,质软,腺体上极血管杂音明显,双手震颤,心率110次/min,血压140/80mmHg(18.6/10.7kPa)。诊断为原发性甲亢,准备行甲状腺大部切除术。问:(1)该病人的基础代谢率是多少?甲亢程度如何?(2)请提

16、出该病人术前主要的几条护理诊断,并拟定出相应护理措施。(3)该病人术前尼服用复方碘化钾溶液,请说明其用药的作用、目的和给药方法?24男性,65岁,右侧腹股沟斜疝2年。站立时疝块突出可进入阴囊,平卧时可回纳。3小时前用力排便时,疝块增大不能回纳,即感下腹疼痛。体检:右侧腹股沟区梨形肿块坠至阴囊,约有10cm ×6cm ×6cm ,质中等,有角痛,局部不红肿。腹部无压痛,肠鸣音亢进。来院急诊,决定手术治疗。问:(1)来院急诊时,属于哪一种临床(病理)类型的腹外疝?(2)护理估计发病原因,应从哪些方面询问病史?(3)术前应做好哪些护理?(4)术后护理问题之一是“有疝复发的危险”,

17、请拟定其护理措施。25女性,17岁。左季肋部被车撞伤,有休克表现,输液后病情很快好转。X 线可见左第9、10肋骨骨折。3小时后突然又发生休克,检查见B P 10/7kPa,面色苍白、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹腔穿刺即见10ml 不凝血液。请问:(1)该病人最可能损伤了什么脏器?(2)保守治疗(非手术处理)期间应着重观察哪些情况?(3)你认为目前的治疗原则是什么?(4)你目前须做哪些护理工作?(5)如果行手术治疗,请试提出术后常见的护理诊断,并拟定相应护理措施。26男性,34岁,司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下:健康史:于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛,夜

18、间明显,进食后可缓解,疼痛无放散。2年来,上腹痛时轻时重,秋冬季明显,未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛,呈持续性,迅速遍及全腹。伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁。身体状况:T :38.7,P :108次/min,R :26次/min,BP :15.2/10.6kPa。急性痛苦病容,强迫体位。全腹肌紧张,压痛及反跳痛明显,尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小,可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。心理状况:因发病突然,焦虑不安。痛苦难忍,盼望尽快解除病痛。 辅助检查:WBC14.7×109/L,RBC5.2×109/L,Hb135g/L。X 线

19、腹部透视见膈下游离气体。 请根据评估资料回答下列问题:(1)最可能的疾病诊断是什么?并写出诊断依据。(2)请提出该病人术前的护理诊断/问题,据此你要采取哪些护理措施?(3)该病人拟行毕式胃大部切除术,试述术后的潜在并发症有哪些?发生的原因是什么?应如何观察和处理。27女性,30岁,晚饭后突发上腹剧痛1小时,渐波及全腹。伴恶心呕吐,吐出胃内容物。腹部检查全腹压痛、反跳痛及胆紧张,右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失,肠鸣音消失。其他检查未见明显异常,请问:(1)如果你是急诊科护士,考虑目前发生的情况是什么?(2)你认为目前还应做些什么检查?(3)目前应做好哪些急诊护理?28女性病人50岁。轻度脑

20、挫裂伤,急性硬脑膜下血肿清除手术后14天。曾有癫痫发作5次。病人自觉头痛、头昏、乏力,记忆力减退,注意力不集中。情绪悲观,担心留下后遗症。右侧上、下肢体不完全瘫痪,独立行走困难,语言表达不甚清楚。写出该病人的康复指导计划。29某成年男性青年被汽车撞伤胸部,急诊入院。呼吸困难,发绀。BP10/6.7kPa(75/50mmHg),P124次/min。左胸饱满,左胸壁有骨擦音及皮下捻发感,叩诊鼓音,呼吸音消失。综合分析后考虑为左侧肋骨骨折、张力性气胸、皮下气肿、休克。请提出该病人主要的护理诊断。30男性,43岁,因吞咽困难2月入院。经纤维食管镜检查见食管中段约3cm 范围的粘膜粗糙、糜烂,当即取材活

21、检,病理报告为鳞状上皮细胞癌。后施行了食管癌根治切除及食管胃吻合术,该病人手术后一般性护理诊断可能有哪些?31男性,45岁。饱食后感上腹痛,恶心未吐。约0.5小时突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往有“溃疡”病史6年。查体:T37.5,R24次/min,HR110次/min,BP11.97/7.98kPa(90/60mmHg)。呻吟不止,面色苍白,全身冷汗。全腹压痛及反跳痛,腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。问:(1)你认为该病人突发何种急腹症?(2)目前,你应该采取哪些护理措施?32患者,女性,50岁,近半年来出现排便次数增多,时而出现腹泻及便秘交替

22、进行。近2个月出现脓血便及粘液血便,同时伴有右中上腹部疼痛,为持续性钝痛。曾到医院就诊,服用肠道抗生素后,大便次数有所减少,脓血便消失。近1个月来,上述症状重新出现并逐渐加重,疼痛转为阵发性,排便后减轻。自觉无力、消瘦,食欲减退,并有低热,故住院治疗。体格检查:T37,脉搏86次/min,血压120/75mmHg。腹略膨隆,右中上腹轻度压痛,无反跳痛,无肌紧张,右中腹可触及一包块,边界不清,活动度欠佳,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音略亢进,无气过水声,肛门指诊未触及肿物。辅助检查:腹部X 线检查腹腔肠管明显积气,右中上腹可见2个液气平面;钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻,升结肠粘膜可见充盈缺

23、损。请问:(1)该病人诊断为升结肠癌伴不全肠梗阻,其诊断依据是什么?(2)诊断结肠癌最有效且最可靠的检查方法是什么?(3)最主要的术前准备是什么?包括哪些措施?(4)如病人术后放置人工肛门袋,应如何指导病人进行结肠造口的护理?33男性,10岁,右胫骨上端疼痛伴高热半月,有急性扁桃体炎病史。体格检查:T40.2,WBC15×109/L。右胫骨上端红、肿、热,膝关节呈30度屈曲位,伸直时疼痛加重,X 线片见右胫上端软组织肿胀,骨皮质外有条状密度增高阴影,骨髓腔部分闭塞。请问:(1)该病人最可能的诊断是什么?(2)列出主要护理措施。34男性,70岁,突感上腹部剧痛,呈阵发性呕吐2次,系胆汁

24、样液体,量约500ml 。过去无类似病史,半年来易便秘。2小时来医院就诊,呈急性病容,血压正常,体温37.6,腹胀,肠鸣音亢进,可闻及金属音,右下腹有压痛,但无肌紧张,RBC4.1×1012/L,WBC9.0×109/L,N 0.8, 尿查:阴性。请问:(1)可能诊断是什么?(2)列出主要的护理诊断?(3)手术前后的护理措施有哪些?35患者,女性,10岁,主诉右膝关节疼痛伴肿胀2个月,夜间疼痛明显,服用止痛药物不缓解,活动受限。既往体健。体格检查:一般情况好,生命体征平稳,心肺、腹检查(一) ,右膝关节肿胀,表面有静脉曲张,皮温增高。实验室检查:碱性磷酸酶升高。X 线示:右

25、股骨下端溶骨性破坏,骨膜下三角形,新骨形成,即影像学中的“日光射线”现象。问:(1)考虑为何诊断?(2)应采用何种治疗方法?(3)术后护理措施是什么?36患者,男性,35岁,头部摔伤,昏迷不醒8小时。检查浅昏迷状态,偶能睁眼,右侧瞳孔散大。光反应消失,右眼眶周围肿胀,皮下有淤血,左上肢不能活动,左侧锥体束征阳性。腰穿压力2.2Kpa ,呈均匀血性脑脊液,X 线颅骨平片右眼眶骨折,CT 扫描右额颞部有低密度区。请问:(1)可能的诊断是什么?(2)治疗原则是什么?(3)主要护理诊断是什么?37男性,26岁,酒后驾车发生车祸,右上肢受伤,神志清楚,上腹部明显压痛、面色苍白,四肢湿冷,P130次/分,

26、BP75/50mmHg,尿少、口渴,过度换气。请问:(1)病人的诊断可能是什么?(2)说出该疾病的临床观察要点?(3)治疗原则是什么?(4)列出主要护理诊断和护理措施。38一女性患者,左上腹受伤后,出现神志淡漠,面色苍白,四肢厥冷,脉细弱,为110次/min,血压80/60mmHg,尿少,血化验:RBC2.2×1012/L,Hb70g/L,二氧化碳结合力14.4mmol/L。请问:(1)病人的诊断可能是什么?(2)说出该疾病的临床观察要点?(3)处理原则是什么?39张先生,65岁,吸烟30年,最近两周常出现刺激性干咳,经抗感染、止咳治疗效果不佳,患者精神紧张。请问:(1)为明确诊断,

27、应作何种辅助检查?(2)术后放置胸腔闭式引流管, 护士不小心把引流瓶打破, 该如何紧急处理?(3)患者诊断为中央型肺癌,经行肺叶切除术,请讲出术后主要的护理诊断及护理措施。40患者女,20岁。被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,呈持续性,并逐渐扩散全腹,伴有口喝、头晕,不能行走。站立时,头晕加剧,并有心悸、气短,被他人急送到医院。病人受伤后,无呕吐及便血,无明显呼吸困难,未排尿。体格检查:T :36.5,P :115次/分,BP110/70mmHg,急性痛苦面容,表情淡漠,神志尚清楚,面色苍白,贫血貌。气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,左季肋部皮肤有肿胀,胸廓无挤压痛,心、肺未发现异常,腹略

28、胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛阳性,轻度肌紧张及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界在有锁骨中线第五肋间,移动性浊音阳性;腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查:血常规WBC9.8×109/L,Hb105g/L。请问:(1)本病例的可能诊断是什么?(2)损伤出现什么情况时需手术探查?(3)本病例护理观察的重点是什么?【分析结果】1(1)代谢性酸中毒。(2)予静脉滴注5%碳酸氢钠。(3)发生手足抽搐的原因为:纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐,应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。(4)该患者主要护理措施为:A定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。B密切观察、预防和处理因治疗引起的合并

29、症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后,可发生血钙降低导致的手足抽搐,应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制;输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入,以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。C采取安全措施,避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤,应采取必要措施如床档等,并注意观察和陪伴。2(1)是等渗性缺水,程度中等(说明理由)。(2)血液PH 和HCO3-浓度提示有代谢性酸中毒。此外急性肠梗阻因呕吐丢失消化液有缺钾潜在因素。(3)首先输入5%葡萄糖盐水。(4)因酸中毒时细胞内钾外逸,故可掩盖血钾降低真相而呈现血钾在正常范围的假象。当以碱性液体纠正酸中毒时,钾离子

30、进入细胞,立即可见血钾浓度降低。故该病人血钾浓度处于正常下限,只要尿量正常,应补充钾盐。3(1)早期失血性休克(说明理由)。(2)组织灌注量不足,体液不足,焦虑。(3)患者有肝破裂,内出血,失血性休克。护理措施主要分两方面:抗休克护理,立即建立静脉通路,输血、输液,给氧,心理护理等;做好常规急症手术前准备。4(1)该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素,血压虽上升而尿量少,浮肿,化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低,并伴有酸中毒,提示已发生急性肾功能衰竭,目前为少尿期。(2)护理诊断为:体液过多;有感染的危险;潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。(3)护理措施有:限制入水量,

31、每日补液按“有形失水+无形失水内生水=补液总量”公式计算;饮食以糖为主,低蛋白,适量脂肪,多种维生素,忌食钾盐;预防感染,应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物,或减量;必要时进行透析疗法。5(1)该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体,但固体食物不能吸出,应考虑麻醉改用硬膜外阻滞,以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低,硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全,而必须作气管插管,保持呼吸道通畅。(2)手术结束时,病人尚未清醒,仍有呕吐窒息危险,此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房,向病房护士详细交班,待病人完全清醒后,即能认识事

32、物,回答问题后,方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理,如观察生命体征,清醒前去枕平卧,或侧卧,静脉输液,接好种种引流导管,防止清醒前损伤等均须执行。 6(1)回病房后先取平卧位,待血压平稳后半卧位。(2)利于血液循环,并增加肺适气量;使腹肌放松,减轻腹壁张力,使病人感到舒适;炎性渗出物可流到盆腔,避免膈下脓肿。(3)出血:有内出血及外出血;肺部并发症;下肢静脉并发症;有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成;伤口感染;伤口裂开;急性胃扩张。7(1)护理诊断:有窒息的危险;吞咽困难;潜在并发症(有肺部感染的危险);有感染的危险(交叉感染)。(2)护理措施:病人住隔离病室,环境保持安

33、静,避免强光直射。床边放置抢救用品,严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣,戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min ,清洁后高压蒸气灭菌;敷料焚毁。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,必要时作气管切开。应用青霉素,防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理,及时按医嘱给予镇静解痉药物,同时用牙垫,避免舌咬伤。8(1)护理诊断:疼痛,因手术创伤所致。护理措施:安置舒适的体位,分散病人注意力。解释术后疼痛的规律,使病人合作。24h 内使用杜冷丁,特别是首次进食前使用一次。(2)护理诊断:清理呼吸道无效,由于切口疼痛,痰液粘稠所致。护理措施:做好心理护理

34、,解除病人的思想顾虑,介绍保持呼吸道通畅的重要性;鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂,做好雾化吸入护理,必要时负压吸痰或气管切开。(3)护理诊断:有窒息的危险,与术后可能有切口内出血并发症有关。护理措施:取半卧位。每30min 测生命体征一次。伤口引流管接负压吸引瓶,保持引流通畅,观察和记录引流量和性质。床旁备气管切开包,拆线包,氧气等抢救物品。按时正确地执行医嘱。严密观察病情。如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况,应作出紧急处理并报告医生。9(1)护理诊断:焦虑与担心手术有关。护理目标:手术前病人焦虑减轻到中等程度。护理措施:护士态度热情、和蔼,以熟练的技术获得病人的依赖

35、。适当地讲解乳癌治疗的有关知识,说明手术治疗的必要性,特别是我国在乳癌治疗中取得的成就,使病人树立战胜疾病的信心。邀请乳癌手术治疗成功的病人,介绍配合治疗的经验。适当使用镇静剂或抗焦虑药。取得家属和亲友的支持。(2)病人出院前健康指导:关于上肢功能锻炼方面,要求患侧上肢每日作手指爬墙动作,尽量逐渐向上伸展,直到手能越过头顶摸到对侧耳廓为止。防止复发方面,按医嘱要求进行放疗,5年内避免妊娠,经常自查乳房。10护理问题:缺乏保健知识。护理目标:出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法。护理措施:卫生宣教。(出院指导)具体内容:出院后仍应适当休息,逐渐增加活动量。3个月内不宜参加重体力劳动。故

36、此期间不宜打工。预防和治疗使腹内压增高的各种疾病,如咳嗽,便秘,排尿困难等。故最好能不吸烟或少吸,少量饮酒无妨。11(1)术后3天内护理要点:硬膜外麻后护理,平卧,血压平稳后,取半卧位;术后当天禁食,做好输液护理;第二天进流质;鼓励病人早期下床活动;观察和预防并发症。(2)术后第6天病人并发盆腔脓肿,应继续取半卧位,给予富有营养的易消化饮食,静脉输液,使用抗生素热水坐浴,温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。12(1)护理诊断/问题:焦虑、恐惧或绝望。营养失调低于机体需要量。有广泛出血危险。潜在的术后并发症腹腔内出血;肝性脑病;肺部、腹腔、胸腔、伤口感染;肠系膜静脉血栓形成;肝、肾功

37、能衰竭等。康复保健知识缺乏。(2)护理措施:心理护理;充分休息;加强营养,采取有关保肝措施(如纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍,给予保肝药物,静脉输入GIK 液等);防止食管胃底曲张静脉再出血(如避免粗糙、过热食物、口服药片研末冲服等);术前2日预防性使用抗生素。13(1)病人具有典型的AOSC 五联征表现,故可判断是急性重症胆管炎,目前处于感染性休克。(2)应立即进行抗休克综合措施,输液扩容纠正酸中毒,大剂量抗生素,大剂量肾上腺皮质激素,给氧。在积极抗休克同时做好手术准备,尽早进行手术,切开胆道解除梗阻,引流胆汁。(3)手术后继续抗休克,直至全身情况好转,血压平稳。严密观察TPR 、BP

38、,计出入量、保证输液顺利,引流管通畅。血压平稳后,病人半卧位,禁食,按医嘱输液,给抗生素,T 形管引流保持通畅,观察并记录胆汁的量和性状,换瓶时注意清洁。14(1)溃疡病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期。(2)急诊手术;控制感染;抗休克。(3)注意病情变化,观察生命体征。体位:平卧位或将上身和下肢各抬高150左右。禁饮食。胃肠减压。输液扩容。以正确方法使用抗生素及甲硝唑。给针刺止痛,手术确定后可用镇痛药。做好心理护理。口腔护理、生活护理等。必要的术前准备,如备皮、药的皮试、常规实验室检查等。15(1)以干净的布带(或衣服)包扎伤口、压迫止血;外露骨端勿复位,以合适物具临时固定右下肢;迅速检查

39、胸腹部有无危险情况,注意脉搏变化及休克早期征象;呼叫急救中心,或拦车妥当转运病人去医院。(2)垫高患肢;48h 内注意肢体感觉,运动及血液循环情况;保持石膏型清洁,观察有无断裂或松脱发生;指导病人学会功能锻炼。(3)现场急救措施,应平卧硬板抬送,始终保持脊柱中立位;护理问题:生活不能自理;焦虑或悲哀等;可能的排便异常;可能的排尿异常;潜在的废用综合征;潜在的感染;潜在的皮肤完整性受损;做好心理护理;做好生活护理及饮食护理;做好皮肤及肢体护理;注意泌尿系护理(预防感染及结石);注意呼吸系护理(预防局部感染);注意消化系护理(排便反射练习,便秘处理等)。16(1)根据病史中资料,患者术后伤口有疼痛

40、、发热、禁食和精神忧虑等问题,可列出主要护理诊断有:疼痛,与手术切口有关。护理措施:给予病人舒适的体位,指导放松肌肉和精神,分散注意,按医嘱给予止痛剂,并评估止痛效果。体温过高,与手术创伤反应和腹内残余感染有关。护理措施:每4h 测TPR 一次,观察体温变化,因患者手术后为38.60C ,暂可不用物理降温,应注意室内通风,并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。体液不足危险,与术后禁食、发热有关。护理措施:按医嘱静脉输液,需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml 是补充日需量,如有发热还需增加额外损失量。焦虑,与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。护理措

41、施:与病人多谈心,沟通思想,解释有关康复知识等。(2)阑尾切除术后并发症有:内出血;腹腔脓肿;肠粘连;肠瘘等。17(1)胃、十二指肠溃疡急性穿孔;(2)腹腔穿刺;(3)尽早行穿孔修补术。18(1)右腹股沟斜疝嵌,绞窄性肠梗阻;(2)补液、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素应用等。19估计病人是腹部闭合性损伤(脾破裂)、失血性休克。护理:安置病人适当卧位;注意保暖;稳定病人情绪,做好心理护理;遵医嘱采取;输液、使用抗生素等措施;配血与输血;吸氧;严密观察病情变化,监测生命体征并记每小时尿量;积极做好术前有关准备。20(1)该病人烧伤I 度面积为44%(不计入总面积),浅度面积为47%。(2)该病人第一个

42、24小时的补液总量大约为1.5×47×50+2000=5525ml,其中电解质液和胶体液3525ml ,水分2000ml 。(3)病人入院时最重要的一条护理诊断应是“体液不足:与烧伤创面大量渗出有关”。其护理措施应为:补足血容量,按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分,同时记录全部出入水量;掌握调节补液量的临床指标,每12小时估计和记录一次病情变化;保持呼吸道通畅,给予氧气吸入;保暖、止痛、保护好创面。21该病人的护理诊断为“排尿异常:尿潴留,与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关”。护理措施为:向病人解释尿潴留引起的原因、治疗方法和效果,消除病人顾虑;指导病

43、人运用无损害性措施促进排尿,如诱导排尿、下腹部热敷或按摩等;遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗;必要时在无菌操作下导尿。22(1)该病人可采用:X 线造影(钡灌肠)检查;内镜(结肠镜)检查;免疫学(癌胚抗原)检查。(2)该病人的主要护理诊断是:营养失调:低于机体需要量。相关因素:与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。诊断依据:体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L,总蛋白58g/L,白蛋白37g/L。焦虑。相关因素:与担心住院影响工作、担心预后有关。诊断依据:焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。23(1)该病人可采用:X 线造影(钡灌肠)检查;内镜(结肠镜

44、)检查;免疫学(癌胚抗原)检查。(2)该病人的主要护理诊断是:营养失调:低于机体需要量。相关因素:与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。诊断依据:体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L,总蛋白58g/L,白蛋白37g/L。焦虑。相关因素:与担心住院影响工作、担心预后有关。诊断依据:焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。24(1)属于腹股沟嵌顿性斜疝。(2)估计发病原因:职业、年龄、平时身体体质状况。有无腹内压增高因素存在:如慢性咳嗽、便秘,排尿困难等。(3)术前准备:心理护理,禁饮禁食,输液,必要时遵医嘱用抗生素,备皮,皮试,术前用药,术前排尿等,必

45、要时遵医嘱留置导尿管。(4)预防疝复发的措施:术前严格备皮。术后平卧;不宜过早下床活动;预防切口感染;注意保暖,避免感冒;保持二便通畅;术后3个月内不宜参加重体力劳动。25(1)最可能损伤的脏器是脾脏。第910肋骨有折。(2)保守治疗期间应严密观察生命体征变化,每1530分钟测呼吸、脉搏和血压各一次;动态检测红细胞计数,血细胞比容和血红蛋白值;加强临床症状和体征的观察,以判断病情进展变化;注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。(3)应当机立断,边抗休克,边手术。(4)参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。(5)参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。27(1)胃、十二指

46、肠溃疡穿孔,急性弥漫性腹膜炎。(2)胸腹透视观察有无膈下游离气体,必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。(3)严密观察病情变化;取半卧位;禁饮食;施行胃肠减压;建立通畅的静脉输液通道;抗感染;做好疼痛的护理;安慰、关怀病人;做好生活等其他护理;及时做好必要的术前准备。28(1)向病人解释颅脑损伤的恢复过程,目前的这些症状,可随时间的推移而逐渐减轻或消失;告知病人保持乐观情绪,对康复有重要意义。(2)帮助病人拟定切实可行的肢体功能锻炼计划(如每日练习步行4次,每次20分钟;每日练习右手端杯4次,每次10分钟;每日练习发音4次,每次10分钟),并指导病人和亲属完成计划。告知病人卧床时,应音歇性进行右侧上

47、、下肢的肌肉收缩练习(如直腿抬高,握拳)。(3)告知病人不宜独处,平日生活应有陪伴;遵医嘱服用抗癫痫药物,预防癫痫发作,并教给亲属癫痫发作时的紧急处理方法。(4)告知病人,出院后应请注意休息,规律生活,纠正不良习惯和嗜好;可继续服用神经营养药物;36月后再来医院行颅骨修补术。(5)告知病人随访的重要性,分别于出院后2周、4周、8周和12周来院复诊。29低效性呼吸状态;心输出量减少;清理呼吸道无效;潜在并发症:肺炎、脓胸;恐惧。30低效性呼吸状态;体液不足;疼痛;焦虑;潜在并发症:肺炎、脓胸、吻合口瘘等;营养失调:低于机体需要量。31(1)溃疡病急性穿孔,急性弥漫性腹膜炎。(2)低半坐卧位;禁饮

48、食;胃肠减压;输液;正确使用抗生素;针刺止痛,镇静;心理护理;必要的术前准备如备皮、皮试、配血等;注意生命体征等病情观察。32(1)诊断依据:1)近期出现排便习惯的改变;2)出现脓血便及粘液便;3)出现腹部的持续性钝痛;4)自觉无力、消瘦、食欲减退;5)腹部肿块;6)X 线检查可见肠腔肠管明显积气,右中腹可见2个液气平面;7)钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻,升结肠粘膜可见充盈缺损。(2)结肠镜检查(3)最主要的术前准备是肠道准备。包括:1)控制饮食:术前23天进流质;2)清洁肠道:术前23天给口服缓泻剂,术前1日晚及术日晨作清洁灌肠;3)药物使用:术前口服肠道不吸收抗生素,同时补充维生素K 。

49、(4)指导病人进行结肠造口的自我护理:学会使用人工肛门袋;提供造瘘病人饮食方面的知识;指导病人学会造口扩张;改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。33(1)急性骨髓炎(2)护理:1)病情观察:生命征观察;观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现;观察抗生素的毒、副作用。2)保持营养及体液平衡;3)局部护理:抬高患肢;限制患肢活动;保护患肢,防止发生病理性骨折;预防压疮。34(1)机械性肠梗阻(2)护理诊断:1)疼痛 2)体液不足 3)舒适改变 4)PC :感染性休克(3)术前护理:1)密切观察病情:监测生命征;观察腹部体征变化;观察有无休克症状;正确记录出入量。2)禁食、胃肠减压;3)静脉补液,保持水、电解质平衡;4)抗感染;5)备皮;6)术前指导。(4)术后护理:1)在肠功能恢复前,继续保持有效的胃肠减压,继续进行输液和抗生素等治疗;2)注意肛门是否排气,若已排气,可考虑拔除胃管,试给半流质,如进食后无腹胀、腹痛,3日后试进半流质饮食,术后10日方可进软食。3)鼓励病人早期活动。4)出院时嘱咐病人不吃不易消化或刺激性食物,不暴饮暴食,注意饮食卫生,避免腹部受凉和饭后剧烈活动。35(1)骨肉瘤(2)手术治疗+化疗(3)术后护理:1)抬高患肢,注意患肢血运

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