室性心律失常的药物治疗进展_杨杰孚资料

1、室性心律失常的药物(yow)治疗进展北京医院杨杰孚第一页，共56页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动(chndng)第二页，共56页。治疗治疗(zhlio)观念的更新（观念的更新（1）1 1、纠正心律失常与病因治疗并重、纠正心律失常与病因治疗并重(bngzhng)(bngzhng)重视治疗原发病重视治疗原发病去除诱发因素去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用非经典抗心律失常药物的应用ACE-IACE-I；ARBARB；他仃类药物等；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法即心律失常的上游疗法第三页

2、，共56页。治疗治疗(zhlio)观念的更新（观念的更新（2）2 2、对治疗终点的判断、对治疗终点的判断不能仅以心律失常不能仅以心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的的减少为基准减少为基准CASTCAST的教训的教训更重要的是长期预后的改善更重要的是长期预后的改善生存率的提高生存率的提高生活质量的改善生活质量的改善第四页，共56页。治疗观念治疗观念(gunnin)的更新的更新（3）3 3、注意抗心律失常药物、注意抗心律失常药物(yow)(yow)的双重作的双重作用用抑制心律失常抑制心律失常致心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，

3、促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大( (缺血、肥大、缺血、肥大、心衰心衰) )第五页，共56页。I类抗心律失常药物(yow)诱发室速第六页，共56页。I类药物的致心律视察类药物的致心律视察(shch)作用作用第七页，共56页。治疗观念治疗观念(gunnin)的更新（的更新（4）4、衡量利弊得失选药：危及生命(shngmng)的心律失常：有效性放在首位不危机生命(shngmng)的心律失常：安全性放在首位第八页，共56页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动(chndng)第九页，共56页

4、。室性早搏室性早搏n心脏结构正常心脏结构正常(zhngchng)的早搏的早搏n心脏病合并室性早搏心脏病合并室性早搏第十页，共56页。室性心律失常(xn l sh chn)的分级Lown/WolfLown/Wolf分级分级(fn j):(fn j):0 0级：级：无无1 1级：级：早搏早搏303030次次/ /小时小时3 3级：级：多形性室早多形性室早4 4级级a a： 成对室性早搏成对室性早搏4 4级级b b： 室速室速5 5级：级：R on T R on T 第十一页，共56页。Lown/W0lf分级(fn j)的局限性n早搏的多少与病情不完全一致早搏的多少与病情不完全一致n早搏的复杂程度与

5、预后早搏的复杂程度与预后(yhu)(yhu)不一不一定成正比定成正比n患者的预后患者的预后(yhu)(yhu)主要与：主要与：n有无器质性心脏病有无器质性心脏病n心脏病的类型心脏病的类型n心功能状况心功能状况第十二页，共56页。女性女性(nxng) 73(nxng) 73岁岁 糖尿病（室早二联律）糖尿病（室早二联律）第十三页，共56页。 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏第十四页，共56页。室性早搏的治疗(zhlio)非心脏病室早的治疗(zhlio)：原则上不用抗心律失常药物治疗(zhlio)目的:改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定：缓解症状，

6、而非绝对以早搏减少为标准第十五页，共56页。室性早搏的治疗(zhlio) 对症状严重的非心脏病室早：对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：慢心律类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪类药物：心律平、莫雷西嗪尽量避免使用三类尽量避免使用三类(sn li)抗心律失常药物抗心律失常药物第十六页，共56页。室性早搏的治疗(zhlio)器质性心脏病室早的治疗：首先积极(jj)治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用第十七页，共56页。室性早搏的治疗(zhlio)根据不同的心脏病及心功能选药：根据不同的心脏病及心功能选药：I I类药物类药物Ia

7、Ia类：基本不选用类：基本不选用IbIb类：利多卡因、慢心律类：利多卡因、慢心律 副作用少副作用少IcIc类：心律平，疗效类：心律平，疗效(lioxio)(lioxio)较好较好 副作用：抑制心功能及传导系统副作用：抑制心功能及传导系统 第十八页，共56页。室性早搏的治疗(zhlio)n受体阻断剂：尤其适用于冠心病nIII类药：n疗效好n用于其它药物无效(wxio)时n复杂而严重的室早n但副作用比较多n代表药：索他络尔、氨碘酮n第十九页，共56页。心肌梗塞患者合并(hbng)室早的治疗AMI患者(hunzh)频发室早：利多卡因 受体阻断剂氨碘酮第二十页，共56页。心肌梗塞患者(hunzh)合并

8、室早的治疗n 受体阻断剂受体阻断剂n无心衰、低血压及严重心动过缓可选无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。用。n氨碘酮：氨碘酮：n 3-5mg/Kg3-5mg/Kg，10-2010-20分入，之后分入，之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小时，维持剂量小时，维持剂量(jling)0.5mg/min,12-36(jling)0.5mg/min,12-36小时，一小时，一般不超过般不超过7272小时小时第二十一页，共56页。AMI后室早的长期药物(yow)治疗n首先首先(shuxin)(shuxin)积极改善心肌积极改善心肌缺血缺血n药物中首选药物中首选受体阻断剂受体阻断剂n胺碘酮：可与胺

9、碘酮：可与受体联合使用受体联合使用n避免使用避免使用I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物第二十二页，共56页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动(chndng)第二十三页，共56页。室性心动过速（VT）n发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。纤维及心室肌的心动过速。n由自发的连续由自发的连续(linx)3(linx)3个以上的室早，个以上的室早，或电生理检查诱发出连续或电生理检查诱发出连续(linx)5(linx)5个个以上的室早组成，频

10、率大于以上的室早组成，频率大于100100次次/ /分。分。n90%90%见于器质性心脏病人，见于器质性心脏病人，10%10%发生于正发生于正常的心脏。常的心脏。第二十四页，共56页。室性心动过速男性(nnxng) 心梗后2周第二十五页，共56页。恶性( xng)室性心律失常（MVA） 恶性室性心律失常恶性室性心律失常(xn l sh chn)的定义的定义心室率心室率230次次/分的单形性分的单形性VT心室率逐渐增加的心室率逐渐增加的VT，有发展为，有发展为VF的可能的可能VT伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定多形性多形性VT，包括尖端扭转性，包括尖端扭转性VT特发性特发性VF/室扑室扑第二

11、十六页，共56页。室性心动过速的分类(fn li)n根据根据VTVT的形态的形态n 单形性；多形性单形性；多形性n根据持续时间根据持续时间n持续性持续性VTVT：VTVT持续时间持续时间3030秒或秒或3030秒但血流动秒但血流动(lidng) (lidng) 力学力学不稳定不稳定n非持续性：血流动非持续性：血流动(lidng)(lidng)力学力学稳定，时间稳定，时间300.50.5，U U波显著；波显著；常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。 尖端尖端(jindun)扭转型室速扭转型室速第三十二页，共56页。室性心动过速（室性心动过速（VT)的治疗的治疗(zhlio)治疗原则：治疗原

12、则：1、血液动力学是否、血液动力学是否(sh fu)稳稳定定2、有无器质性心脏病及功能、有无器质性心脏病及功能3、室速的形态及、室速的形态及QT间期间期第三十三页，共56页。VT的治疗(zhlio) 发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备(zhnbi)同时纠正诱发VT/VF的因素第三十四页，共56页。VT的治疗(zhlio)发作时的紧急处理：发作时的紧急处理：血液动力学稳定：血液动力学稳定：药物治疗药物治疗- - 利多卡因：利多卡因：50-100mg50-100mg静推，静推，1-4mg/min1-4mg/min维持维持- -

13、目前主张首选胺碘酮目前主张首选胺碘酮( (尤其是心衰及尤其是心衰及AMIAMI）- - 索他络尔索他络尔心室心室(xnsh)(xnsh)超速起搏：药物无效时超速起搏：药物无效时低能直流电复律低能直流电复律第三十五页，共56页。VT的治疗的治疗(zhlio)心脏心脏(xnzng)结构及心功能正常结构及心功能正常静脉注射普罗帕酮静脉注射普罗帕酮静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必必要时重复要时重复1-2次，次，总量不超总量不超300mg/h胺碘酮：可以首选或其他药物无效时胺碘酮：可以首选或其他药物无效时第三十六页，共56页。VT的治疗(zhlio)多形性室速的治疗多形性室速的

14、治疗根据根据(gnj)QT(gnj)QT间期选药间期选药QTQT间期正常间期正常胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因QTQT间期延长，即尖端扭转型室速间期延长，即尖端扭转型室速第三十七页，共56页。尖端(jindun)扭转性室速的治疗n去除去除(q ch)(q ch)诱因诱因n- - 药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等酮等n- - 电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾n发作时药物发作时药物n异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-5ug/min.1-5ug/min.n钾盐及镁盐钾盐及镁盐n25%25%的硫酸镁的硫酸镁10ml10ml静推，之后静推，之后25%25%的硫酸镁的硫酸镁20ml

15、20ml入入5%GS500ml5%GS500ml静点静点第三十八页，共56页。尖端(jindun)扭转性室速的治疗n其他药物n利多卡因、阿托品（1-2mg静推）n心脏(xnzng)起搏n心率加快，QT间期缩短n直流电复律或除颤n血液动力学不稳定者首选第三十九页，共56页。尖端(jindun)扭转性室速的治疗稳定期预防去除诱发(yuf)因素受体阻断剂：大剂量外科手术：侧星状交感神经切除ICD治疗第四十页，共56页。VT的治疗(zhlio)VT的长期药物治疗：积极(jj)治疗原发病：如药物；介入等避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂III类药物-胺碘酮第四十一

16、页，共56页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动(chndng)第四十二页，共56页。男性(nnxng) 65岁 心电生理检查过程中（电极已置入）第四十三页，共56页。男性(nnxng) 一过性意识丧失第四十四页，共56页。室扑及室颤的治疗室扑及室颤的治疗(zhlio)n立即立即(lj)电除颤电除颤n按心肺复苏程序治疗按心肺复苏程序治疗n药物药物n推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。n剂量大于室速剂量大于室速n300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量分推入，必要时

17、重复这一剂量n之后之后1mg/min,共共6小时，维持剂量小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时小时第四十五页，共56页。室速/室颤药物(yow)防治胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗：不推荐利多卡因ESC CHF 2005年指南HF合并(hbng)室性心律失常不主张应用I类AADACC/AHA 2005年指南HF合并(hbng)室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS 2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物第四十六页，共56页。VT/VT治疗治疗(zhlio)胺碘酮取代利多卡因的胺碘酮取代利多卡因的理由理由n院外心脏骤停

18、抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高n (ALIVE)nAMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)n34个临床荟萃分析14000例室律失常(shchng)应用利多卡因：n无助于死亡率降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5n利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮n利多卡因中止VT/VF后复发率高第四十七页，共56页。室扑及室颤长期室扑及室颤长期(chngq)预预防用药防用药胺碘酮胺碘酮在所有药物中抗在所有药物中抗VTVT疗效最好疗效最好用量用量- - 维持量（维持量（300-400mg/d),300-400mg/d),应大于房颤应大于房颤的维持量的维持

19、量- - 静脉的作用与口服不等同静脉的作用与口服不等同(dngtng)(dngtng)，静脉无效时仍可口服，静脉无效时仍可口服- - 可联合小剂量的可联合小剂量的受体阻断剂受体阻断剂当单用或联合当单用或联合受体阻断剂出现明显心动受体阻断剂出现明显心动过缓过缓安装起搏器安装起搏器第四十八页，共56页。发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4T4转化为转化为T3T3，导致，导致T4T4稍增高、稍增高、T3T3稍下降稍下降甲减发约甲减发约 6% 6% ，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生

20、率甲亢发生率1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药碘不足碘不足(bz)(bz)的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减引起甲减胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)异常：异常：最常见最常见第四十九页，共56页。胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数多数(dush)(dush)发生在日服量发生在日服量600mg, 600mg, 服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数轻者停药可恢复，但多数(dush)(dush)为不可逆性为不可逆性第五十页，共56页。胺碘酮的心脏胺碘酮的心脏(xnzng)(xnzng)副作用副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT QT 间期延长间期延长(ynchng)(ynchng)到到550ms 550ms 时应时应减量减量, , 延