结核病的预防与治疗0703

1、结核病的预防及治疗提 纲 结核病预防 肺结核的症状 病人发现 结核病的诊断 肺结核的治疗 肺结核病人的管理及转归判定 不良反应处理原则及预防 结核病疫情及现代结核病控制策略结核病 结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病，主要由呼吸道传播及感染，可累及全身各个器官，尤以肺结核最为多见。 结核分支杆菌 结核分支杆菌为细长或略弯曲的杆菌，长1.4微米，宽0.20.5微米 ,无荚膜、无鞭毛、无芽胞、无动力、无菌丝。 为需氧菌，37生长良好 生长缓慢，10-18h分裂一次结核菌的抵抗力和消毒 热力：湿热的灭菌效果最好。85、5min或95 、1min可杀死 痰液中的结核菌：煮沸2min可杀死部分，持

2、续煮沸5min可全部杀死，但对痰液消毒应持续煮沸10min以上。 光线：太阳下3-4h可以达到消毒效果，紫外线距照射物0.5-1m，持续照射30min 化学消毒：酒精、石炭酸、煤酚皂溶液、升汞、甲醛、新洁尔灭等 结核病的预防 一般性的预防 重在保护和增强人体的抵抗力 预防接种 卡介苗接种被称为“出生第一针”，所以在产院、产科新生婴儿一出生就应该接种。接种卡介苗3个月后，要检查卡介苗接种是否成功 结核病的预防 药物预防 通过对感染了结核菌的人以及密切接触传染性肺结核病人的儿童进行药物预防可以减少结核病的发生。 药物预防治疗用药方法 单用异烟肼方案 单用RFP或含RFP方案 肺结核的症状 肺结核的

3、症状和许多呼吸系统疾病相似主要表现有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、内分泌功能紊乱等，亦有无症状者，在体检或因其他疾病检查时发现。病人发现 因症就诊检查 可疑肺结核症状者检查 重点人群检查 结核病的诊断 一般的诊断程序是详细询问病史，临床检查结合痰涂片检查和X线检查结果，进行诊断。 传染性肺结核诊断标准 痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。 (1) 两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。 (2)胸部X线摄片显示肺结核征象。 涂阴肺结核病诊断要点（1）必须具备的指标： 1）至少三份痰标

4、本涂片镜检抗酸杆菌阴性； 2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）； 3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患。（2）辅助指标：1）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；2）血清抗结核抗体阳性；3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；4）肺外组织病理检查证实结核病变。 结核病的分型 1998年中华结核病学会制定的结核病分类法 原发性肺结核 （I型） 血行播散型肺结核（II型） 继发性肺结核（III型） 结核性胸膜炎（IV型） 其他肺外结核（V型） I型结核（原发型肺结核）包括原发综合征和胸内淋巴结结核 型肺结核（血行播散型肺结核）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散

5、型肺结核 型肺结核（继发型肺结核）为肺结核的一个主要类型，包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。 慢性纤维空洞型肺结核 型结核（结核性胸膜炎）包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。 型结核（其它肺外结核） 按部位和脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核等 肺结核的的分类 治疗分类：初治和复治 登记分类 ：登记分类 新病人： 复发： 返回： 初治失败 迁入 其它结核病的治疗 抗结核治疗原则 “早期、联合、适量、规律、全程” 化疗方案的确立：需依据患者既往治疗情况（包括初治或复治、抗结核药配伍和应用情况）、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制订或选择化疗方案

6、。 任何方案均包括二个不同的治疗阶段：强化治疗阶段：以34种药物联用812周，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。巩固治疗阶段：以23种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。 用药方式有三种类型：全程每日用药；强化其每日用药，巩固期间歇用药；全程间歇用药。WHO抗结核药物分组药物种类药物种类药物名称（药物缩写）药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结第一组：一线口服抗结核药物核药物异烟肼（异烟肼（H H）；利福平（）；利福平（R R）；乙胺丁醇（）；乙胺丁醇（EMBEMB）；）；吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA）第二组：注射用抗结核第二组：注射用抗结核药物药物链霉素

7、（链霉素（SmSm）；卡那霉素（）；卡那霉素（KmKm）；丁胺卡那霉素（）；丁胺卡那霉素（KmKm）；卷曲霉素（；卷曲霉素（CmCm）；紫霉素（）；紫霉素（ViVi）第三组：氟喹诺酮类药第三组：氟喹诺酮类药物物环丙沙星（环丙沙星（CfxCfx）；氧氟沙星（）；氧氟沙星（OfxOfx）；左氧氟沙星（）；左氧氟沙星（Lfx);Lfx);莫西沙星（莫西沙星（MfxMfx）；加替沙星（）；加替沙星（GfxGfx）第四组：口服抑菌二线第四组：口服抑菌二线抗结核药物抗结核药物乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（EtoEto）；丙硫异烟胺（）；丙硫异烟胺（PtoPto）；环丝氨（）；环丝氨（CsCs）；特立齐酮（）；特

8、立齐酮（TrdTrd）；对氨基水杨酸（）；对氨基水杨酸（PASPAS）；氨）；氨硫脲（硫脲（ThTh）第五组：疗效不确切的第五组：疗效不确切的抗结核药物抗结核药物氯法齐明（氯法齐明（CfzCfz）；阿莫西林）；阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（Amx/ClvAmx/Clv）；）；克拉霉素（克拉霉素（ClrClr）；利奈唑胺（）；利奈唑胺（LzdLzd）抗结核治疗方案 初治涂阳肺结核化疗方案 治疗对象：初治涂阳、仅培养肺结核；伴有空洞、粟粒、病变累加超过1个肺野、合并糖尿病、矽肺、HIV感染、目前正用免疫抑制剂治疗的涂阴肺结核患者。 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZS(E)/4HR。 2

9、HRZS(E)/4HRE 2HRZS(E)/4H3R3 初治涂阴肺结核化疗方案 除外初治涂阳肺结核化疗方案中所涵盖的涂阴肺结核 2H3R3Z3/4H3R3 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 复治涂阳肺结核化疗方案 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 对症治疗 毒性症状 12周内多可消失，通常不必特殊处理 咯血 仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静、常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络（安络血）等 中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用 若咯血量过多，可酌情适量输血 咯血窒息是咯血坏死

10、的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安 肺结核病人的管理 全程督导管理 :在病人治疗全过程中，病人每次用药均在医务人员或者接受过培训的志愿者督导员直接面视下服用抗结核药物。 强化期督导管理:病人治疗在强化期（一般为2-3个月）按直接面视下的督导化疗管理，继续期采取全程管理。 全程管理：在病人治疗的全过程中，通过多种方式和多种渠道督促病人在自服药的情况下，完成全疗程的治疗，以保证治愈率 病情与疗效考核 结核病的基本病理变化 渗出为主的病变 增生为主的病变 变质为主的病变（干酪样坏死） 病情与疗效考核 结核病变的转归结核病变的转

11、归 结核病灶的播散与恶化病情与疗效考核 病情与疗效考核一般吸收好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。 治疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，X线显示病灶未吸收、稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核 治疗记录 治疗记录：对每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写一份“肺结核病人治疗记录卡”，病人取药时携带治疗记录卡。 对于监狱系统，治疗记录卡由负责管理病人的人员填写及保存，待患者结束疗程后，将治疗记录卡统一送交当地结核病防治所。治疗结果判断 1）治愈 2）完成疗程 3）结核死亡： 4）非结核死亡 5）失败

12、 6）丢失： 7）迁出 8）不良反应 9）拒治 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 常见不良反应的种类和可能引起的药物不良反应处理原则及预防 处理原则: 采取不同的措施,做好记录 对症状比较轻的不良反应，密切观察下继续治疗。 严重的不良反应应立即停药，病人及时就诊，做好记录，相应处理,尽快报告，不得自行任意更改化疗方案。 药品不良反应的报告程序参照国家有关规定执行 不良反应的预防 抗结核治疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史，应做肝功能检查，对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。 用药前向病人详细说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理方法。 关于抗结核药品肝损害诊

13、断及停药 肝损害定义：间隔2周以上、连续2次检测ALT40U/L（正常值上限），或/和TB38mol/L（正常值上限2倍），或单次检测ALT80U/L（正常值上限2倍）即可定义为肝损害。 严重程度分级： 肝功能异常：40U/LALT80U/L，患者无相关症状和体征。 轻度肝损害：80U/LALT120U/L，或/和19mol/LTB38mol/L，病人无症状或仅有轻微症状。 中度肝损害：120U/LALT200U/L，或/和38mol/LTB95mol/L；或80U/LALT120U/L和TB38mol/L（或伴有肝损害症状和体征）。 重度肝损害：ALT200U/L（正常值上限5倍），或/和T

14、B95mol/L（正常值上限5倍），病人出现明显肝损害症状和体征。 肝衰竭：以下客观检查（1）（2）（3）及临床表现（4）（5）（6）（7）（8）中各具备两条。 1、ALT200U/L（正常值上限5倍）； 2、胆红素上升1mg/天； 3、凝血酶原活动度60%； 4、病人极度乏力、厌食、呕吐； 5、肝脏进行性缩小，黄疸进行性加深； 6、出现腹水、浮肿、出血倾向； 7、发病7-10天内出现精神症状； 8、肝性脑病，肝肾功能衰竭。 处理原则 肝功能异常及轻度肝损伤的病人可继续抗结核治疗，需定期复查各项肝功能指标。 中度肝损害病人需停药或更换药品。 重度肝损害病人需立即停药，但结核病情严重时需权衡病情

15、决定是否继续抗结核治疗。 结核病疫情情况结核病疫情情况- -全球全球 世界上世界上1/31/3人口感染了结核菌，全球约人口感染了结核菌，全球约2020亿亿, ,每一秒钟就产生一位新的感染者每一秒钟就产生一位新的感染者 每年新发生每年新发生880880万病例万病例 每年有每年有200200万人死于结核病万人死于结核病 2/32/3的结核病人是青壮年的结核病人是青壮年结核病疫情情况结核病疫情情况- -我国我国 世界上世界上2222个结核病高负担国家之一，患者人数仅个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位次于印度居全球第二位 约有近半数人口感染了结核杆菌，活动性肺结核约有近半数人口感染

16、了结核杆菌，活动性肺结核患病率为患病率为367/10367/10万，涂阳肺结核患病率为万，涂阳肺结核患病率为122/10122/10万万 估算全国现有活动性肺结核病人估算全国现有活动性肺结核病人450450万，其中涂万，其中涂阳肺结核病人阳肺结核病人150150万，每年新发生万，每年新发生145145万，其中万，其中6565万为涂阳病人万为涂阳病人 结核病人的死亡率为结核病人的死亡率为9.8/109.8/10万，每年约有万，每年约有1313万人万人死于结核病死于结核病感染人群感染人群(44.5%) 活动性病人活动性病人 (367/100000) 传染源传染源 (122/100000)结核病在人

17、群中的分布示意图结核病在人群中的分布示意图结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省患病率高、患病人数多患病率高、患病人数多肺结核患病率及估算病人数肺结核患病率及估算病人数 病人类病人类别别 患病率患病率 (1/10(1/10万万) ) 95%95%可信区间可信区间 (1/10(1/10万万) ) 估算病人数估算病人数 构成比构成比 活动性活动性 511.511.7 7 577.577.1 1445.4445.4 186198(162227186198(162227210169)210169) 100.0100.0 菌菌 阳阳 146.1146.1 144.6144.6147.6147.6 5

18、3199(5265353199(5265353745)53745) 28.628.6 涂涂 阳阳 120.5120.5 119.4119.4121.6121.6 43890(4350143890(4350144279)44279) 23.623.6 活动性肺结核活动性肺结核19万万菌阳肺结核菌阳肺结核5.5万万涂阳肺结核涂阳肺结核4.4万万结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省全省情况全省情况结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省递降缓慢递降缓慢四次流调肺结核患病率及年递降率四次流调肺结核患病率及年递降率 患病率患病率(1/10(1/10万万) ) 年递降率年递降率(%)(%) 病人分

19、类病人分类 19791979 19841984 19901990 20002000 19791979 - -8484 19841984 - -9090 19791979 - -9090 19901990 - -20002000 19841984 - -20002000 19791979 - -20002000 活动性活动性 10171017 643643 594594 51512 2 8.88.8 1.31.3 4.84.8 1.51.5 1.41.4 3.23.2 菌阳菌阳 231231 169169 146146 5.15.1 1.51.5 2.82.8 涂阳涂阳 183183 17917

20、9 121121 121121 0.40.4 6.36.3 3.73.7 0.00.0 2.42.4 2.02.0 结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省感染率高感染率高我省人口结核感染情况49.3%49.3%50.7%50.7%已感染未感染结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省耐耐药率高药率高原发耐药率原发耐药率38.8938.89获得性耐药率获得性耐药率70.5870.58结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省农村高于城市农村高于城市0200400600800100012001400患病率 (1/10万)1979198419902000年度四 次 流 调 城 市 农 村 活 动

21、 性 肺 结 核 患 病 率城市农村结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省农村高于城市农村高于城市04080120160200患病率(1/10万)1979198419902000 年 度 四 次 流 调 城 市 农 村 涂 阳 患 病 率城市农村结核病疫情情况结核病疫情情况- -我省我省青壮年占比例较大青壮年占比例较大不同年龄组肺结核已知、新发现构成比不同年龄组肺结核已知、新发现构成比 病人数病人数 构成比（）构成比（）病人数病人数构成比（）构成比（）病人数病人数 构成比（）构成比（）0-13134.64.61 11.51.51 11.31.315-474716.816.8121218.2

22、18.2141417.517.530-878731.131.1282842.442.4303037.537.545-525218.618.6131319.719.7131316.316.360-818128.928.9121218.218.2202025.025.0合合 计计280280100.0100.06666100.0100.08080100.0100.0年龄组年龄组（岁）（岁）涂涂 阳阳 菌菌 阳阳 活活 动动 性性我国监狱系统结核病流行情况地区地区年份年份涂阳患病率涂阳患病率(1/10(1/10万万) )患病率患病率(1/10(1/10万万) )初阳初阳治愈率治愈率(%)(%)复阳复

23、阳治愈率治愈率(%)(%)涂阴涂阴完成完成治疗率治疗率(%)(%)甘肃省平凉监狱甘肃省平凉监狱2005200565965925662566河南驻马店监狱河南驻马店监狱2005200592592519831983甘肃省临夏监狱甘肃省临夏监狱2004200458358336503650湖南省某监狱湖南省某监狱199619961000100015461546天津市监狱天津市监狱20002000949469699090湖南永州市某监狱湖南永州市某监狱200420041635163529662966海南琼山监狱海南琼山监狱2002-20042002-200494948383广东深圳某看守所广东深圳某看守

24、所2005200514214211831183湖北武昌监狱疫情动态成功经验 成立监狱领导小组 制定监狱结核病控制规范 纳入规划管理 每年普查 实施DOT 免费治疗 每年培训狱医 开展宣教全球全球DOTSDOTS策略的实施策略的实施(77%(77%人口人口) )未实施未实施 DOTSDOTS 10% - 90% 人口人口DOTS 90% 人口人口DOTS 10% 人口人口无报告无报告低发病率，无低发病率，无DOTS政府承诺政府承诺痰菌检查痰菌检查, ,发现病人发现病人医务人员直接观察下的短程化疗医务人员直接观察下的短程化疗 采用适合本国的短程化疗方案采用适合本国的短程化疗方案 对接受短程化疗方案

25、的病人实施督导化疗对接受短程化疗方案的病人实施督导化疗 采用高质量的痰涂片检查考核肺结核病人的疗效采用高质量的痰涂片检查考核肺结核病人的疗效 药品供应药品供应 建立持续、不间断、免费的抗结核药物供应系统建立持续、不间断、免费的抗结核药物供应系统 信息监测系统信息监测系统 建立结核病的登记、报告和评价的监控系统建立结核病的登记、报告和评价的监控系统 现代结核病控制策略的作用现代结核病控制策略的作用 从从19921992起，占全国人口一半的起，占全国人口一半的1313个省实施了个省实施了DOTSDOTS。20002000年全国流调显示，项目地区的肺结年全国流调显示，项目地区的肺结核患病率、涂片阳性

26、肺结核患病率和菌阳肺结核核患病率、涂片阳性肺结核患病率和菌阳肺结核患病率分别为患病率分别为328/10328/10万、万、110/10110/10万和万和150/10150/10万，万，明显低于非项目地区的明显低于非项目地区的423/10423/10万、万、141/10141/10万和万和177/10177/10万。万。 国内外的经验也一致证明，国内外的经验也一致证明，DOTSDOTS对改善和控制对改善和控制结核病疫情起到关键作用。结核病疫情起到关键作用。 是当今最有效的结核病干预措施，广为接受和推是当今最有效的结核病干预措施，广为接受和推行，并证明其符合投入与效益的原则行，并证明其符合投入与

27、效益的原则 WHOWHO发布新结控策略发布新结控策略- -遏制结核病策略遏制结核病策略 遏制结核病策略(STS)愿景(vison): 无结核病的世界总体目标总体目标: : 到到20152015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDGMDG）。）。显著提高显著提高科研和技术发展水平，为消除结核病服务。科研和技术发展水平，为消除结核病服务。 具体目标具体目标: : 到到20152015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降降千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的千年发展目标以及由遏制结核病伙伴关系提出的具体目标：具体目标：传染性肺结核病人发现率至少达到传染性肺结核病人发现率至少达到 70% 70%，治愈，治愈率至少达到率至少达到 85% 85% 到到20152015年结核病患病率和死亡率在年结核病患病率和死亡率在19901990年基础年基础上降低上降低50% 50% 到到20502050年结核病每年发病率小于年结核病每年发病率小于1 /1