ICD-10与病案首页的基本规范

1、ICD-10与病案首页的基本规范 一、一、ICD-10是什是什么么？ICD-10对临对临床工作的意床工作的意义义 国际疾病分类（简称ICD-10）自产生到现在已有100多年历史，它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断的补充，完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类。我国自1981年成立世界卫生组织疾病分类合作中心以来即开始了推广应用国际疾病分类第九次修订本的工作，并于1987年正式使用ICD-9进行疾病和死亡原因的统计分类，国际疾病分类的第十次修订工作始于1983年，世界卫生组织多次定期召开疾病分类合作中心会议及专家委员会会议，并通过世界卫生组织和成员国和地区办事处大量征求意见和建议，

2、经过的十年的努力，四易其稿，终于在1992年至1994年先后完成并出版了国际疾病分类第十次修订本，简称ICD-10。 对临床工作的意义：（1）为医疗服务-医师相互参考，借鉴，提高（2）为教学服务-实习医师必握基本技能和上级医师教学指导基础知识（3）科研服务-医师科研总结的信息来源（4）为医保服务DRGS和PPS实施疾病费用控制（5）为医疗机构管理服务医疗信息统计上报（6）评估医疗质量，医疗效率，管理效果，法律依据 设计临床路径方案，设计医疗费用监控，设计医疗质量监控，设计病案质量监控。 DRGs历史： 1980年美国最初研究“疾病诊断相关分组”为基础制定“预定额付款方式”，将传统的实报实销的“

3、后付制”转变为“预付制”， DRGs是以ICD为依据的诊断相关分组,把患者病情和医疗消耗统一的病例分类系统，其目的是规范疾病诊断和编码，制定临床诊疗规范，建立科学病种成本核算系统，完善医疗质量监督机制。现在我们使用的就是北京市DRGS课题组研发的全国统一的最新版本的ICD-10编码.DRGS是目前各国医疗改革研究的重点,首页中主要诊断选择正确与否,直接影响DRGs分组,从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果.,手术、操作以及疾病分类和手术操作编码正确与否也可直接影响DRGs分组. PPS是DRGS为基础，预付费系统是在DRGS基础上对临床疾病、手术、操作等医疗服务进行真客观的评价，采用先评价

4、、预付费。改变国家的后付款制为预付费制度。1、ICD-10分类的基本原则：根据疾病的重要程度分根据疾病的重要程度分组组：例急性重症：例急性重症胰胰腺炎腺炎K85.823K85.823根据疾病根据疾病发发生生频频率分率分组组：例急性咽炎：例急性咽炎J20J20慢性咽炎慢性咽炎J31J31不不严严重或重或发发生生频频率低的疾病分率低的疾病分类类其他其他组组2、ICD-10的22章分类方法根据病因分根据病因分类类：第一章：第一章传传染病和寄生虫（染病和寄生虫（A00-B99A00-B99）根据解剖部位分根据解剖部位分类类：第二章：第二章肿肿瘤部位瘤部位编码编码（C00-D48C00-D48）恶恶性性

5、肿肿瘤瘤(C00(C00-C97),-C97),原位原位肿肿瘤瘤(D00-D09),(D00-D09),良性良性肿肿瘤瘤(D10-D36),(D10-D36),动态动态未定或未定或动态动态未未知知肿肿瘤瘤(D37-D48)(D37-D48)根据根据临临床系床系统统分分类类：第六章神：第六章神经经系系统统疾病疾病(G00-G99)(G00-G99)根据症根据症状状，体征分，体征分类类：第十八章症：第十八章症状状，体征，体征，临临床和床和检验异检验异常，不分常，不分类类在他在他处处者者(R00-R99)(R00-R99)根据病理根据病理学学分分类类：肿肿瘤形瘤形态学编码态学编码3、章，节，类目，亚

6、目和细目的归组方法： 章：第四章:内分泌，营养和代谢性疾病E00-E90 节：糖尿病（E10-14） 类目：胰岛素依赖性糖尿病E10 亚目：胰岛素依赖性糖尿病伴昏迷E10.0 细目扩展码2型糖尿病E11.900（临床版已扩展到5位编码）二、二、诊断填写诊断填写1合理描述疾病，疾病分类仍欢迎传统方式填写疾病诊断，这与ICD-10强调病因分类相吻合。 疾病诊断完整性是极为重要的，根据ICD轴心，临床诊断要突出病因，解剖部位，病理和临床表现4个方面.病因清楚、解剖位准确、病理学明确。（1）病因：细菌性、霉菌性、病毒性、外伤性、中毒性等等（2）解剖部位：脑内恶性肿瘤在额叶、顶叶、颞叶、脑干、其他、未特

7、指，左肺上叶、左肺下叶、左肾、右肾等等。（3）病理：炎性、（特异性、非特异性、脂肪瘤、恶性淋巴瘤、腺癌、鳞癌等等例：右肺中叶鳞状细胞癌、酒精性肝硬化、陈旧性左额叶脑梗塞为使临床诊断被分类到最具特异性，诊断陈述应尽可能地富有信息（与ICD分组轴心有关） 例：腺病性肺炎-J12.000 呼吸道全胞病毒性肺炎J12.100 肺炎杆菌性肺炎J15.000 葡萄球菌性肺性肺炎J15.200 其他病原未特指的肺炎：支气管肺炎J18.000 坠积性肺炎J18.200 大叶性肺炎J18.1002临床表现或状态可以单独构成疾病诊断，如发热待查R50.900，妊娠状态Z34.9003模糊诊断或帽子诊断不做主要诊断

8、，这样的诊断越少越好，没有更好如：复合性外伤，颅脑外伤，多发性骨折，心脏病等等4需要描述后遗症的表现及病因 当医疗是针对一现时不存在疾病残余情况治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时清楚地表明原疾病已不复存在。 例：陈旧性输卵管结核，输卵管闭塞，不育，不育由于输卵管阻塞（N97。101） 不育由于不排卵N97.0005医疗操作的项目可作为疾病诊断 与医疗机构接触并不限于对现存疾病或损伤治疗或调查,可以发生在当某人现时无疾病,但需接受有限的医疗服务,有关情况可记录为主要诊断例:取骨折内固定装置Z47.0016.出院病案首页诊断填写基本要求:正确、全面、不漏、不弃 （1）主要诊断填写

9、正确 （2）并发诊断填写全面 （3）伴随诊断填写不遗漏 （4）辅助检查诊断填写不舍弃 首页诊断与检查依据应当一致 （1）首页出院诊断与出院记录诊断一致 （2）首页出院诊断与病理报告诊断一致 （3）出院记录诊断与病理报告诊断一致 （4）首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超声、CT、核磁等重要检查报告也应该一致7当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断 （2）如果因并发症入院，则并发症为主要诊断 （3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。8病案首页背面手术和操作

10、栏填写要求 （1）首先填写：手术方式和吻合方式 （2）其次填写：有创性诊断和治疗性操作名称 （3）再其次填写：贵重操作、特殊检查名称。 （4）最后填写：不太贵重操作和特殊检查名称。依日期顺序逐一填写。三、常三、常见问题见问题 1.不明确的术后.术后或治疗后,首先要了解病人本次就医的原因或目的,然后是主要发现或主要医疗措施K91.818手术后胃肠功能紊乱 Z09.000手术后随诊检查例:一病人三月前行结肠造瘘术,现恢复良好,住院行回纳术,我们医生的入院诊断:乙状结肠造瘘术后，编码：Z43.301，关闭结肠造口2.恶性肿瘤术后,与本次就医的原因有密切关系,如:复发转移,随诊检查,二次手术,化学治疗

11、,放射治疗,对症支持 若本次住院与恶性肿瘤术后无关,则列入恶性肿瘤个人史.例一胃癌病人应急性上呼吸道感染入院,出院主要诊断为急性上感,其他诊断为恶性肿瘤个人史. 3.非肿瘤术后,如骨折术后,切除术后T84.802骨折内固定术后疼痛 Z90.408胆囊切除术后状态 4.妊娠,分娩和产褥期主要情况选择 ICD-10第15章中把妊娠,分娩,产褥期归类于母亲和胎儿,第16章起源于围产期的某些情况也归于母亲和胎儿情况 （1）为安全分娩，正常妊娠分娩可作为主要诊断例：妊娠40周孕1产1，自然分娩或无指征性手术分娩，母婴没有任何其他情况，出院时可把妊娠40周孕1产1作为主要诊断。O80。900单胎顺产（2）

12、异常分娩,选择危害孕产妇最严重的梗阻性分娩或异常分娩作为主要诊断,而不需要再用剖宫产作为主要诊断.（3）胎儿窘迫:是否进入产程,其诊断、编码也不同 例1:孕40+6周,阴道少许血性分泌物3小时入院待产,第二产程中出现胎心音异常,顺产出院诊断:分娩并发胎心型胎儿宫内窘迫O68.003例2.孕39+4周,胎动减少一天入院,待产中胎心异常,行剖宫产术 出院诊断:胎心型胎儿宫内窘迫 O36.304 孕39+5周急症剖宫分娩O82.100（4）妊娠糖尿病 (1.)原有的,妊娠前,未加以说明的糖尿病出院诊断:妊娠伴伴糖尿病 O24.300或妊娠伴2型糖尿病O24.100. (2.)妊娠期发生的糖尿病,出院

13、诊断:妊娠期并发糖尿病O24.400 (3.)糖尿病未知发病于妊娠前和妊娠期,出院诊断:妊娠期糖尿病:O24.900(5.).高血压 (1.)原有高血压并发于妊娠、分娩或产褥期 出院诊断：妊娠合并高血压病O10.001 或妊娠合并继发性高血压O10.401 (2.)由于妊娠引起的高血压、不伴有有意义的蛋白尿 出院诊断:妊娠期高血压 O13.X00 或妊娠期短暂性高血压 O13.X01 妊娠蛋白尿 O12.100 (6.)胎膜早破 (1.)胎膜早破24小时内就进入产程的,诊断:24小时内入产程的胎膜早破 O42.000 (2.) 胎膜早破24小时后进入产程的,诊断:24小时后入产程的胎膜早破 O

14、42.100 (7.)胎儿先露异常:孕妇顺产或临产前终止妊娠者与需助产或临产后终止妊娠者的诊断、编码不同 例1:孕39周,胎位不正入院,行剖宫产术 出院诊断:臀先露O32.101 孕39+1周G1P1选择性剖宫分娩O82.000 例2.孕40+3周臀先露,下腹阵痛4小时入院后,行剖宫产术 出院诊断:臀先露梗阻性分娩O64.100 孕40+3周G1P1急症剖宫分娩O82.100 5.以并发症,体征而住院,原发病不清的情况下,入院诊断把症状,体征作为入院诊断,入院后经过详细检查明确病因,并给以治疗,出院时须选写原发疾病作为主要诊断.经各种检查,会诊不能明确诊断或医疗持术水平有限不能确诊,没有搞清楚

15、原发疾病的出院时仍可把症状,体征作为主要诊断 例:入院诊断:不全性幽门梗阻原因待查 十二指肠球部溃疡 胃癌 正确写法:出院诊断:主要诊断：胃窦癌 其他诊断：不全性幽门梗阻 6.根据ICD统计要求一组因果疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选项帽子作为诊断 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 正确写法：主要诊断：不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能二级 心功能二级 高血压病二级 高血压二级 慢性胆囊炎别 慢性胆囊炎 抑郁症 抑郁症7、多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术的疾病作为主要诊断例：入院主要诊断：2型糖尿病(内分泌科) 其他诊断：前列腺增生(

16、泌尿科) 双眼老年性白内障(眼科) 泌尿科出院诊断：前列腺增生 其他诊断：2型糖尿病 双眼老年性白内障补充说明:糖尿病伴有肾或眼或其他并发症时,分型对于编码也有区别的例糖尿病性肾病:E10.201 1型糖尿病性肾病 E11.200+ 2型糖尿病性肾病8、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次茅盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危机生命疾病作为主要诊断例（1）因青光眼住院期间急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断急性心肌梗塞例（2）因高血压病住内科治疗期间，突然出现脑出血，出院主要诊断为脑出血 9、合并编码：当两个相关疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，称之为

17、合并编码 例：急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎 编码：K35。000急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 高血压病 心功能三级 高血压性心脏病 肾功能衰竭 高血压肾病 编码：I13。200高血压性心脏病，肾脏病伴心力衰竭和肾功能衰竭 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 编码:I08.103 二尖瓣及三尖瓣关闭不全 胆囊炎 胆囊结石 编码:胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.101 胆囊结石伴急性胆囊炎K80.000 胆囊结石伴坏疽性胆囊炎 K80.001 胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎K80.002 10、因可疑情况住院，在出院明仍没有确诊，可疑诊断要按肯定诊断分类，而且可作为主要诊断，经检查后排除的情况应分类于Z03（为可疑疾

18、病和情况接受的医疗观察和评价） 如Z03。100 可疑恶性肿瘤的观察 11、恶性肿瘤：原发肿瘤伴转移，首次就医选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况 原发部位不明的继发性肿瘤，继发性肿瘤可以主要诊断 化学治疗或放射治疗，首次就医按上述原则 恶性肿瘤原发灶手术已切除，再次住院行手术后为化学治疗、放疗等治疗。出院主要诊断选写某某恶性肿瘤术后化疗或术后放疗Z51。102（手术后恶性肿瘤化学治疗）Z51。001（恶性肿瘤术后放射治疗） 恶性肿瘤已无法手术切除，再次住院为化疗或放疗Z51。100为肿瘤化学治疗疗程，Z51。002恶性肿瘤放射治疗12、急慢性：当慢性疾病急性发作时，如果有特定分组编码或特

19、别提示，则选择该诊断或按提示选择，否则，多选择急性情况作为主要诊断13、后遗症的类目（B9094，E60-68，G09，I69，O97，T90-98，Y85-89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病（或问题）的原因，而主要情况要求选择正在治疗的疾病（或问题），后遗症可作为附加编码 例:输血反应:T80.903 药物过敏反应 T88.70114、关于第十九章：损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98 所有的损伤都应归类于第19章。如自出性脑出血：I61。900、非创伤性脾破裂：D73。501、创伤性脑出血：S06。802、创伤性脾破裂：S36。00215、首页还有病理诊断与疾病编码,

20、这儿的编码是一个肿瘤形态学的编码,其他不需要编码如兰尾炎,等 形态学编码含六位数码,前五位数用以标明肿瘤的组织学类型,第六位数在一个斜线分隔符号之后,表示它的动态,这一位数动态编码的含义如下: /0 良性 平滑肌瘤 M88900/0 血管瘤 M91200/0 D10-D36 /1是否良性或恶性未肯定 交界恶性 潜在的低度恶性 微小瘤 M80400/1 D37-D48 /2原位癌 M80101/2 上皮内癌 D00-D09 /3恶性,原发部位 M80110/3 恶性上皮瘤 C00-C76 C80-C97 /6 恶性,转移部位,继发性 M80120/6 转移性大细胞癌 C77-C7916、关于损伤

21、中毒原因的编码, V01-Y98 这里要求细到发生场所,意外事故的具体原因,参加何种活动,包括生活习惯等/例:摔倒 w01.900 在同一平面上滑倒、绊倒 W03.900 被别人推倒或撞倒 W06.900 涉及床上跌落 W10.900 从楼梯或台阶上跌落 W13.900 从房屋或建筑结构上跌落或跌出，从建筑物上跌落 V02.900 行人损伤，与两轮或三轮摩托车碰撞 V03.900 行人损伤，与小汽车、轻型货车或篷车碰撞 X11.900 接触热自来水 X32.900 暴露于阳光下 X68.900 杀虫剂故意自毒及暴露于该类物质 X48.900 杀虫剂意外中毒及暴露于该类物质四、四、关关于手于手术

22、术1、明确指出切除非范围2、强调风险、复杂程度3、与主要疾病关联4、确定主要手术或操作，只重规则，与出院科别的无关5、当主要手术或操作不是与主要疾病相关时，医疗补偿时可能会被认为不影响医疗耗费，即不给予更多的费用。6、根治术（1）根治术在临床上比较常见，但ICD-9-CM3很少，有些癌根治术在索引中并未引出（2）差异原因是一些手术名称相同，实际切除方式或范围不一致，CM3不承认这些名称（3）一些根治术可以按切除术来描述，指明实际切除的范围，否则或能会被按器官全切编码（4）一些不适宜全切的器官（未移植），多应按器官大部（或部分）切除术来分类五、病五、病 案案 首首 页页 的的 基基 本本 规规

23、范范 病案首页是整份病案的精华,如果说一份病案是一个产品,那么病案首页相当于产品说明书.三甲评审标准对首页有如下要求： 1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与手术操作选择应符合卫生部与国际分类规定的要求 2病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持。 3病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。 4对出现各种手术与操作并发症、合用药物、器材所致不浪反应必须一一单独列出，无遗漏。 5首页签名要体现三级医生查房。一、病案首页填写的基本要求：准确、及时、全面（1）签名部分由相应医师、护士、编码员手签名和使用可靠的电子签名。（2）凡栏目中有“方框”的，应当在

24、方框内填写阿拉伯数字，栏目中没有可填写内容的，填写“” 如死亡患者尸检栏。（3）基本信息栏：“新生儿出生体重”“新生儿入院体重”产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”，体重要求精确到10克。（4）出院诊断：患者一次住院只能有一个主要诊断，选择原则三多：消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，住院时间最长。 主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断 次选症状诊断 或选状态诊断 或选手术诊断 或选操作诊断 或选检查诊断 或选病理诊断 或选尸检诊断疾病诊断选写排序原则： 1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原发

25、疾病放在前，并发疾病放在后 4已治疾病放在前，未治疾病放在后例以2型糖尿病为主要诊断入院，其他诊断前列腺增生，治疗前列腺疾病后，出院主要诊断为前列腺增生，次要诊断：2型糖尿病 5急性疾病放在前，慢性疾病放在后 6恶性疾病放在前，良性疾病放在后 7传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 8损伤与中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后例高血压病与外创性股骨颈骨折同时存在，选写股骨颈骨折为主要诊断，食物中毒与糖尿病同时存在，选写食物中毒为主要诊断 9后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后 10危及患者生命的疾病放在前，不严重的疾病放在后 11医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前，少的

26、、短在放在后（5）入院病情：1有 2临床未确定 3情况不明（新发现）：对应本次出院诊断在入院时情况不明 4无（新发生）：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（6）主要手术与操作选择原则： 1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 2住院期间多次手术与操作的选择原则： 主要手术优于次要手术，手术优于操作，治疗性操作优于诊断性操作,有创操作优于无创操作,同类操作按时间先后排列. 3. 手术切口与切口愈合等级 切口等级按以下要求填写：0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等；类切口：无菌切口；类：沾染切口；类切口；感染切口。 切口愈合类别，按以下要求填写：甲：切口愈合良好；乙：切口愈合欠佳；丙：切口化脓；其他：出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。(7.).离院方式:(5.)死亡(8.). 是否有出院31天再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有关诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行第二次手术(9.). 是否有出院31天再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有关诊疗需要的再住院安排。如