痰饮咳嗽病脉证并治第十二(2)讲解学习

1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二(2)问曰问曰：夫饮有四，夫饮有四，何谓也？师曰，有何谓也？师曰，有痰饮，有悬饮，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。溢饮，有支饮。( (一一) )问曰问曰：四饮何以为异？四饮何以为异？师曰师曰：其人素盛今瘦，其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。肿，谓之支饮。( (二二) )提要：论述四

2、饮主症与病机提要：论述四饮主症与病机l狭义痰饮狭义痰饮 病机病机脾运不健，饮走胃肠脾运不健，饮走胃肠主症主症 饮偏在胃饮偏在胃背冷如掌大、胸胁支满、呕吐清水背冷如掌大、胸胁支满、呕吐清水 涎沫而不渴、眩晕、短气、心下痞涎沫而不渴、眩晕、短气、心下痞 满、心下悸满、心下悸 饮偏在肠饮偏在肠肠间沥沥有声、腹满、大便秘结或肠间沥沥有声、腹满、大便秘结或 溏泄涎沫、脐下悸溏泄涎沫、脐下悸与狭义痰饮有关的现代医学疾病与狭义痰饮有关的现代医学疾病l悬饮悬饮 病机病机饮流胁下，肝肺气机不利饮流胁下，肝肺气机不利 主症主症咳唾并牵引胸胁作痛咳唾并牵引胸胁作痛 与悬饮有关的现代医学疾病与悬饮有关的现代医学疾病l

3、溢饮溢饮 病机病机肺失宣发，脾失健运，饮溢四肢肌表肺失宣发，脾失健运，饮溢四肢肌表 主症主症身体疼重、当汗出而不汗出、四肢历节痛身体疼重、当汗出而不汗出、四肢历节痛 与悬饮有关的现代医学疾病与悬饮有关的现代医学疾病l支饮支饮 病机病机饮聚胸膈，凌心射肺饮聚胸膈，凌心射肺 主症主症咳逆倚息、短气不得卧、喘满、其形如肿咳逆倚息、短气不得卧、喘满、其形如肿 心下坚满。心下坚满。 与支饮有关的现代医学疾病与支饮有关的现代医学疾病病痰饮者，当以温病痰饮者，当以温药和之。药和之。( (十五十五) )温药能否担当此任？温药能否担当此任？温药的作用：温药的作用：振奋阳气振奋阳气 开发腠理开发腠理 通行水道通行

4、水道痰饮病为什么需要用温药？痰饮病为什么需要用温药？l 痰饮的形成：痰饮的形成：与阳气不运、不宣、不化有关与阳气不运、不宣、不化有关l 痰饮的性质痰饮的性质阴邪、易遏阳、易伤阳阴邪、易遏阳、易伤阳 l 痰饮的消除：痰饮的消除：有赖于阳气能运、能宣、能温有赖于阳气能运、能宣、能温化化心下有痰饮，胸胁心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂支满，目眩，苓桂术汤主之。术汤主之。( (十六十六) )病机归纳：病机归纳： 脾胃阳虚，饮停心下，升降失常。脾胃阳虚，饮停心下，升降失常。证候分析与补充：证候分析与补充：l胸胁支满胸胁支满l目眩目眩l背冷如掌大背冷如掌大l短气短气l心悸心悸l小便不利小便不利l 舌质淡嫩

5、或边有齿痕，苔薄白润，甚至水滑舌质淡嫩或边有齿痕，苔薄白润，甚至水滑l 脉沉紧或沉弦或弦滑脉沉紧或沉弦或弦滑治法：温阳蠲饮，健脾利水治法：温阳蠲饮，健脾利水l 温而兼消温而兼消 桂枝辛温通阳桂枝辛温通阳 茯苓淡渗利水茯苓淡渗利水l 温而不燥温而不燥 桂枝辛甘温桂枝辛甘温 甘草甘、平，能和中护液甘草甘、平，能和中护液方方义义分分析析l选方思路选方思路 脾胃阳虚，饮停中焦脾胃阳虚，饮停中焦l所治病证举隅所治病证举隅1.1.以眩晕为主症的疾病以眩晕为主症的疾病梅尼埃病、高血压病引起的眩梅尼埃病、高血压病引起的眩晕、脑震荡后遗之眩晕症、颈性眩晕症；晕、脑震荡后遗之眩晕症、颈性眩晕症；2.2.以胸胁胀满

6、为主症的疾病以胸胁胀满为主症的疾病胸腔积液；胸腔积液；3.3.以心悸为主症的疾病以心悸为主症的疾病慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心脏病心力衰竭）、风心病、心肌炎、心肌病、慢性肺源性心脏病心力衰竭）、风心病、心肌炎、心肌病、心动过缓、心律失常；心动过缓、心律失常；4.4.具有饮停脾虚病机的疾病具有饮停脾虚病机的疾病慢性肺心病急性发作、冠慢性肺心病急性发作、冠心病、心包积液、慢性支气管炎、支气管哮喘、小儿支气心病、心包积液、慢性支气管炎、支气管哮喘、小儿支气管肺炎恢复期、幽门痉挛症、胃潴留、慢性胃炎（辨属水管肺炎恢复期、幽门痉挛症、胃潴留、慢性胃炎（辨属水饮上逆者）

7、、中心性浆液性视网膜病变等。饮上逆者）、中心性浆液性视网膜病变等。心下有支饮，其人心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主苦冒眩，泽泻汤主之。之。 ( (二十五二十五) )病机归纳：病机归纳： 心下饮盛上泛，蒙蔽清阳。心下饮盛上泛，蒙蔽清阳。主症与证候补充：主症与证候补充：l头目眩晕不敢动，动则加重头目眩晕不敢动，动则加重l常伴紧箍感、沉重感或重压感常伴紧箍感、沉重感或重压感l自觉精神不爽自觉精神不爽l可伴呕吐清水可伴呕吐清水l舌质常常胖大宽厚或边有齿痕、舌质常常胖大宽厚或边有齿痕、 苔白腻或白滑苔白腻或白滑l脉弦滑脉弦滑 治法：治法： 利水消饮补脾利水消饮补脾l凡病机为凡病机为饮盛上泛饮盛上泛的眩晕

8、，无论何病，都可运用。的眩晕，无论何病，都可运用。l高脂血症、中耳积液、化脓性中耳炎等，与水湿高脂血症、中耳积液、化脓性中耳炎等，与水湿上泛有关者，有较好疗效。上泛有关者，有较好疗效。l临床常随疾病加味临床常随疾病加味治眩晕，多与苓桂术甘汤合用，常选加钩藤、石治眩晕，多与苓桂术甘汤合用，常选加钩藤、石菖蒲、菊花、酸枣仁等；菖蒲、菊花、酸枣仁等；治中耳疾患，常选加柴胡、石菖蒲；治中耳疾患，常选加柴胡、石菖蒲；治高脂血症，可选加制首乌、决明子等。治高脂血症，可选加制首乌、决明子等。应用本方，须留意应用本方，须留意 原方中原方中 泽泻泽泻: :白术白术=5:2=5:2 常用量为常用量为 202030

9、g30g 有时甚至达有时甚至达60g60g呕家本渴，渴者为欲解，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。故也，小半夏汤主之。 ( (二十八二十八) )卒呕吐，心下痞，膈间卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。加茯苓汤主之。( (三十三十) )先渴后呕，为水停心下，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓此属饮家，小半夏茯苓汤主之。汤主之。( (四十一四十一) )为何呕家为何呕家“渴者为欲解渴者为欲解”：饮随呕吐而排出体外；阳气渐复，故见口渴。饮随呕吐而排出体外；阳气渐复，故见口渴。“先渴先渴”产生的机理：产生的机理

10、：心下素有饮停，妨碍津液上承。心下素有饮停，妨碍津液上承。导致导致“后呕后呕”的机理：的机理：饮水后加重饮邪，饮盛上逆。饮水后加重饮邪，饮盛上逆。两方证病机：两方证病机：l同：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和降。同：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和降。l异：兼饮盛上逆（异：兼饮盛上逆（ 30、41 条）。条）。（ 28 ）条）条 呕吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白腻，脉缓滑。呕吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白腻，脉缓滑。（ 30、41 ）条）条 除见上证外，除见上证外，常伴常伴心下痞满，头目昏眩，心下悸心下痞满，头目昏眩，心下悸。l蠲饮降逆，和胃止呕蠲饮降逆，和胃止呕小半夏汤小半夏汤l

11、蠲饮降逆，和胃止呕，兼引水下行蠲饮降逆，和胃止呕，兼引水下行小半夏加茯小半夏加茯苓汤苓汤 选方思路选方思路饮停胃脘饮停胃脘 本方为本方为治呕的主方、祖方治呕的主方、祖方 所治病证所治病证主要用于呕吐主要用于呕吐 宜随病机加味宜随病机加味治治各种原因各种原因的呕吐的呕吐 最适宜的呕吐最适宜的呕吐水饮水饮致呕致呕1.治疗肿瘤病化疗所致的呕吐治疗肿瘤病化疗所致的呕吐对寒饮停胃，以呕吐对寒饮停胃，以呕吐痰涎或清水、舌淡苔白滑润为特点者疗效最好；对胃痰涎或清水、舌淡苔白滑润为特点者疗效最好；对胃阴耗伤，舌红少苔或无苔、干呕无物者疗效最差。阴耗伤，舌红少苔或无苔、干呕无物者疗效最差。脾胃气虚者可合四君子汤

12、；脾胃气虚者可合四君子汤；中阳不足者可合理中汤；中阳不足者可合理中汤；时发寒热、呕吐苦水者可合小柴胡汤；时发寒热、呕吐苦水者可合小柴胡汤；胃阴不足者可合益胃汤；胃阴不足者可合益胃汤；胃热者可加黄连、竹茹等。胃热者可加黄连、竹茹等。2.与理中汤合用治疗功能性胃潴留，可随症加味：与理中汤合用治疗功能性胃潴留，可随症加味：寒甚者加吴萸寒甚者加吴萸寒郁化热者加川连寒郁化热者加川连呕吐酸臭者加焦楂曲、谷麦芽呕吐酸臭者加焦楂曲、谷麦芽泛吐酸水者加海螵蛸泛吐酸水者加海螵蛸大便难解者加生军（后下）大便难解者加生军（后下）气虚甚者加黄芪气虚甚者加黄芪3.与其它方同用，辨证治疗与其它方同用，辨证治疗多种疾病过程中

13、出现的呕多种疾病过程中出现的呕吐吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、梅尼埃：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、梅尼埃病、神经性呕吐、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能病、神经性呕吐、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能性排空障碍、外科术后等。性排空障碍、外科术后等。本方主治症除呕吐外，还本方主治症除呕吐外，还有心下痞、心悸、头眩有心下痞、心悸、头眩等特等特点，临床医家常用本方治疗具有上述表现，辨证属于点，临床医家常用本方治疗具有上述表现，辨证属于水饮内停的下列病证：水饮内停的下列病证：幽门不全梗阻幽门不全梗阻恶性肿瘤放疗或化疗后恶性肿瘤放疗或化疗后晕车晕船晕车晕船前庭神经元炎前庭神经元炎高血压病高

14、血压病临界高血压临界高血压右心衰竭右心衰竭病毒性心肌炎病毒性心肌炎妊娠恶阻妊娠恶阻肾炎尿毒症肾炎尿毒症急慢性胃炎急慢性胃炎贲门痉挛贲门痉挛假令瘦人脐下有悸，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。水也，五苓散主之。( (三十一三十一) )l瘦人瘦人l脐下悸脐下悸l吐涎沫吐涎沫l癫眩（癫作癫眩（癫作“颠颠”，颠眩，即头目眩晕），颠眩，即头目眩晕）l小便不利小便不利 饮停下焦，泛于中焦，阻遏清阳。饮停下焦，泛于中焦，阻遏清阳。 化气利水，导饮下出。化气利水，导饮下出。 猪苓、茯苓、泽泻猪苓、茯苓、泽泻利水于下利水于下 “消消” 白术白术培土制水培土制水 桂枝桂枝温阳化气

15、以行水温阳化气以行水“温温”腹满，口舌干燥，腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。椒苈黄丸主之。( (二二十九十九) )病机探究：病机探究： 饮结肠间，气机不利饮结肠间，气机不利证侯分析与鉴别：证侯分析与鉴别：l腹满腹满注意其表现特点注意其表现特点l口舌干燥口舌干燥抓住其病机，如何与类似症鉴别抓住其病机，如何与类似症鉴别病性属实病性属实 治法：通利二便，分消水饮治法：通利二便，分消水饮方义：方义：防己（苦寒）防己（苦寒） 椒目（苦辛温）椒目（苦辛温）葶苈子（苦寒）葶苈子（苦寒）大黄（苦寒）大黄（苦寒）攻下实邪攻下实邪 方后注说明：方后注说明： “口中有津液口中有津液”为

16、何意？为何意？ 渴者为何加芒硝？渴者为何加芒硝？利水导饮从小便出利水导饮从小便出最适宜于痰饮（或夹热）结聚肠间，邪实气滞（或兼最适宜于痰饮（或夹热）结聚肠间，邪实气滞（或兼肺壅气逆）者。肺壅气逆）者。肺心病引起的水肿、喘咳或右心衰竭肺心病引起的水肿、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水肝硬化腹水肾炎水肿肾炎水肿胸腔积液胸腔积液心包积液心包积液胃肠神经官能症（中医辨证为痰饮者）胃肠神经官能症（中医辨证为痰饮者） 注意：注意：脾虚饮停非本方所宜脾虚饮停非本方所宜。病者脉伏，其人欲病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽自利，利反快，虽利，心下续坚满，利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，此为留饮欲去故也， 甘遂半夏汤主之

17、。甘遂半夏汤主之。 ( (十八十八) )证候特点：证候特点：l多见苔白滑或白腻，脉伏或沉弦多见苔白滑或白腻，脉伏或沉弦l下利的特点：下利的特点：欲自利欲自利所下之物多涎沫所下之物多涎沫有泻而未尽的感觉有泻而未尽的感觉伴心下坚满伴心下坚满l下利后的反应：下利后的反应：利反快利反快当泻当泻心下续坚满心下续坚满实邪复聚实邪复聚病机：病机： 饮留胃肠，欲去未能尽去，新饮日积。饮留胃肠，欲去未能尽去，新饮日积。治法：治法： 因势利导，攻下逐饮。因势利导，攻下逐饮。方义分析：方义分析：l甘遂甘遂峻逐驱水饮峻逐驱水饮l半夏半夏化饮开结、降浊下行化饮开结、降浊下行l芍药芍药散结开血痹兼顾脾阴散结开血痹兼顾脾阴

18、l甘草甘草和中护液和中护液甘遂配甘草目的探讨甘遂配甘草目的探讨l一说：加强攻逐留饮之力一说：加强攻逐留饮之力l一说：缓解甘遂之性急一说：缓解甘遂之性急用蜜意义：缓急、解毒用蜜意义：缓急、解毒注意煎服法：注意煎服法：l甘遂与半夏同煮甘遂与半夏同煮l芍药与甘草同煮芍药与甘草同煮l将二药汁加蜜合煎将二药汁加蜜合煎l顿服之：不可过服，中病宜止顿服之：不可过服，中病宜止1. 甘遂与甘草的剂量比例甘遂与甘草的剂量比例 当两药取同一种剂型时当两药取同一种剂型时 甘草量不宜大于甘遂。甘草量不宜大于甘遂。实验研究发现，甘草愈多，毒性亦愈大。实验研究发现，甘草愈多，毒性亦愈大。2. 掌握正确煎药法掌握正确煎药法3

19、. 严格掌握适应证严格掌握适应证 适宜于水饮久留，邪实正不虚的适宜于水饮久留，邪实正不虚的顽疾重症，顽疾重症，如留饮久如留饮久泻、留饮结胸及肾积水、肝硬化腹水、心包积液等。泻、留饮结胸及肾积水、肝硬化腹水、心包积液等。脉沉而弦者，悬饮脉沉而弦者，悬饮内痛。内痛。 ( (二十一二十一) )病悬饮者，十枣汤病悬饮者，十枣汤主之。主之。( (二十二二十二) )证候特点：证候特点：l咳唾并牵引胸胁作痛咳唾并牵引胸胁作痛l心下痞、硬、满心下痞、硬、满l苔多白滑或白腻，脉沉弦苔多白滑或白腻，脉沉弦病机：病机： 饮积胸胁，肝肺气机不利饮积胸胁，肝肺气机不利治法：治法： 峻逐峻逐水饮，安中和胃水饮，安中和胃属

20、邪盛体实属邪盛体实注意本方的制剂、服药量、服药时间及药后注意本方的制剂、服药量、服药时间及药后调理：调理：l制剂：制剂：以以汤送药末汤送药末l服药量：服药量：1.51.8g，因人而异。因人而异。l服药时间：清晨空腹，每日服药时间：清晨空腹，每日 1 次。次。l药后调理：药后调理：若病重且伴有虚象者，可用十枣丸若病重且伴有虚象者，可用十枣丸l十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病机为水饮十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病机为水饮壅盛，积结胸胁或胁腹，且体质壮实，正气壅盛，积结胸胁或胁腹，且体质壮实，正气未衰之证。未衰之证。l临床常用于临床常用于渗出性胸膜炎、外伤性胸腔积液、渗出性胸膜炎、外伤性胸腔积液、难治

21、性胸水和腹水难治性胸水和腹水等疾病。等疾病。病溢饮者，当发其病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。小青龙汤亦主之。( (二十三二十三) )伤寒论伤寒论辨太阳病脉证并治上辨太阳病脉证并治上39条：条：“伤伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。证者，大青龙汤发之。” 病机归纳：病机归纳： 外感风寒外感风寒 里饮郁热里饮郁热主症及证候补充：主症及证候补充： 主症主症身体疼重、当汗出而不汗出身体疼重、当汗出而不汗出 兼症兼症 治法：治法： 因势利导，发汗解表因势利导，发汗解表肺失宣降，饮溢肌肤肺失宣降，饮溢肌肤

22、外寒郁热现象外寒郁热现象外寒里饮见症外寒里饮见症 主方主方l 大青龙汤散寒化饮，兼清郁热；大青龙汤散寒化饮，兼清郁热；l 小青龙汤辛温发汗，温化里饮。小青龙汤辛温发汗，温化里饮。 临床应用举隅临床应用举隅l 治疗杂病无汗症治疗杂病无汗症 膈间支饮，其人喘膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面满，心下痞坚，面色黧黑，色黧黑， 其脉沉紧，其脉沉紧，得之数十日，医吐得之数十日，医吐下之不愈，木防己下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复实者三日复发，复与不愈者，宜木防与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。芒硝汤主之。 ( (二十五二十五) )词解词解l心下

23、痞坚：胸脘部有痞塞坚实感。心下痞坚：胸脘部有痞塞坚实感。l面色黧黑：面色黑而晦黄。面色黧黑：面色黑而晦黄。l虚者胸脘部痞塞坚实感变虚软。虚者胸脘部痞塞坚实感变虚软。l实者胸脘部痞塞坚实感如故。实者胸脘部痞塞坚实感如故。 病情分析病情分析l邪实征象：邪实征象：喘满喘满心下痞坚心下痞坚面色黧黑面色黧黑脉沉紧脉沉紧 l正虚依据及征象正虚依据及征象l兼夹郁热的依据及征象兼夹郁热的依据及征象病机：病机： 心肺气虚，饮热阻滞胸膈心肺气虚，饮热阻滞胸膈治法与方义：治法与方义： 通阳利水，补虚清热通阳利水，补虚清热木防己木防己桂枝桂枝人参人参石膏石膏利水祛饮邪利水祛饮邪清解郁热清解郁热温阳以助化饮，温阳以助化饮，兼通血脉兼通血脉益气补正虚益气补正虚 寒热并行，补利兼施寒热并行，补利兼施l 石膏与桂枝石膏与桂枝l 人参与防己人参与防己l 外台外台作作“石膏鸡