医师岗前培训

1、住院医师培训住院医师培训 张雪梅张雪梅一、心脏骤停一、心脏骤停1临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断、突然意识丧失。、突然意识丧失。、大动脉（颈动脉）搏动消失。、大动脉（颈动脉）搏动消失。 具有上述两点即可作出临床诊断。具有上述两点即可作出临床诊断。心脏停搏心脏停搏5 51010秒出现意识丧失；秒出现意识丧失；20203030秒呼吸断续及停止；秒呼吸断续及停止；6060秒瞳孔散大；秒瞳孔散大；超过超过5 5分钟造成大脑不可逆的损害。分钟造成大脑不可逆的损害。临床表现及诊断临床表现及诊断、突然意识丧失。、突然意识丧失。、大动脉（颈动脉）搏动消失。、大动脉（颈动脉）搏动消失。

2、具有上述两点即可作出临床诊断。具有上述两点即可作出临床诊断。心脏停搏心脏停搏5 51010秒出现意识丧失；秒出现意识丧失；20203030秒呼吸断续及停止；秒呼吸断续及停止；6060秒瞳孔散大；秒瞳孔散大；超过超过5 5分钟造成大脑不可逆的损害。分钟造成大脑不可逆的损害。二、二、 心肺复苏（心肺复苏（CPR）现代现代cpr发展发展 现代现代cpr在在50-60年代期间逐步形成。美国年代期间逐步形成。美国心脏协会心脏协会1974年制定了心肺复苏指南，并逐年制定了心肺复苏指南，并逐步完善。分别于步完善。分别于1980、1986 、1992、2000和和2005年多次修订再版。年多次修订再版。 20

3、05国际心肺复苏国际心肺复苏(CPR)与心血管急救与心血管急救(ECC)会议于会议于2005年年1月在美国德克萨斯州月在美国德克萨斯州的的达拉斯达拉斯举行。举行。 提供了有效、简便易学、及最领先的复苏理提供了有效、简便易学、及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。论、研究方法和实际经验。步骤：步骤： 判定意识丧失判定意识丧失 安置复苏体位，安置复苏体位，仰卧硬平面仰卧硬平面 呼救呼救1 1 开放气道开放气道 A A保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：正确的头部位置正确的头部位置仰头抬颈法仰头抬颈法 仰头举颏法仰头举颏法 抬举下颌法抬举下颌法清除气道内异物清除气道内异物 2 2人工呼吸人工呼吸 B

4、B捏闭病人的鼻孔。捏闭病人的鼻孔。 抢救者深吸一口气，张开口贴紧病人的嘴。抢救者深吸一口气，张开口贴紧病人的嘴。 用力向病人口内吹气（要求平稳），吹气用力向病人口内吹气（要求平稳），吹气1.52秒秒；观察病人胸部有无上抬。；观察病人胸部有无上抬。 一次吹气完毕后，观察病人自主呼气，有气一次吹气完毕后，观察病人自主呼气，有气流从病人口内排出。流从病人口内排出。潮气量为潮气量为7001000ml， 胸廓有起伏表示有胸廓有起伏表示有效通气效通气 判断心脏是否停止判断心脏是否停止-触摸颈动脉有触摸颈动脉有无无(1)不能用力过大，以免推移颈动脉，妨碍不能用力过大，以免推移颈动脉，妨碍触及；触及；(2)不

5、要同时触摸两侧颈动脉，造成头部供不要同时触摸两侧颈动脉，造成头部供血中断；血中断；(3)不要压迫气管，造成呼吸道阻塞；不要压迫气管，造成呼吸道阻塞；(4)检查时间少于检查时间少于10秒钟；秒钟；3 人工循环人工循环 C胸外心脏按压术胸外心脏按压术步骤2：或肋骨与剑突交界处向上二横指步骤1：取胸骨中下1/3交界处胸外心脏按压术胸外心脏按压术 步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压 胸外心脏按压注意事项胸外心脏按压注意事项 （1 1）肘关节伸直，垂直向下用力按压。用）肘关节伸直，垂直向下用力按压。用身体的力量，而不是手臂的力量。身体的力量，而不是手臂的力量。 （2 2）

6、按压幅度为）按压幅度为4 5 cm,下压与放松各占下压与放松各占50%时间时间 （3）按压频率为按压频率为100次次min （4）每次按压后放松）每次按压后放松, ,使胸骨恢复到按压前使胸骨恢复到按压前的位置，放松时双手不要离开胸壁的位置，放松时双手不要离开胸壁。 单、双人：单、双人：心脏每按压心脏每按压3030次，通气次，通气2 2次次ABC有效指征有效指征触到颈动脉搏动、触到颈动脉搏动、瞳孔逐渐缩小、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、口唇转红、开始有自主呼吸等开始有自主呼吸等ABC并发症并发症 人工通气：最大问题是过多的通气量和快速人工通气：最大问题是过多的通气量和快速气流速率导致的消化道胀气，尤其

7、在儿童。气流速率导致的消化道胀气，尤其在儿童。明显的胃胀气可能增加胃返流，从而抬高膈明显的胃胀气可能增加胃返流，从而抬高膈肌减少肺通气容量。肌减少肺通气容量。 胸外按压：胸外按压： 即使正确的胸外按压，也会有即使正确的胸外按压，也会有部分病人发生肋骨骨折；其它并发症有：胸部分病人发生肋骨骨折；其它并发症有：胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并发症可以通肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并发症可以通过细致操作来减少，但不能被完全避免。过细致操作来减少，但不能被完全避免。 4除颤除颤 D（非同步直流电除颤）非同步直流电除颤）1选择能

8、量：选择能量：首次首次200J，然后然后300J，最大最大360J，可重复可重复23次次2充电充电 电极板分别置于电极板分别置于右锁骨下和心尖部，右锁骨下和心尖部，垫盐水纱布或涂导电垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴膏，用一定压力紧贴胸壁。胸壁。3 放电：放电：核对心律，人核对心律，人员离床，员离床，双手同时双手同时按按下放电钮。下放电钮。5心前区捶击心前区捶击 用于用于1分钟分钟内目击心搏骤停或监护有室颤的病内目击心搏骤停或监护有室颤的病人。人。 右手握空心拳，在胸骨下段上方右手握空心拳，在胸骨下段上方2530cm高度，以中等力量垂直向下捶击高度，以中等力量垂直向下捶击1次次。 大约可产生

9、大约可产生510J的能量，有时可中止室颤。的能量，有时可中止室颤。四、气管插管术 是建立人工通气道的可靠径路之一， 特点：任何体位下均能保持呼吸道通便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加有体交换量；便于清除气管、支气管分泌物或脓血；防止呕吐或返流致误吸窒息的危劝便于气管内用药（吸人或滴人），以进行呼吸道内的局部治疗。1、适应症和禁忌症 适应证 ：1、全麻； 2、心肺复苏； 3、机械通气； 4、新生儿窒息等； 5、气管塌陷；6、呼吸道良性阻塞。 禁忌证：1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿；2、严重气管畸形或移位； 3、胸主动脉瘤压迫气管者；2插管方法 经口明

10、视插管术 患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。吸出口腔和咽部的分泌物或其他异物。 喉镜应由口腔的右边放入，看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。 挑起会厌以显露声门。 以右手持住导管的中上段，进入口腔，将导管尖端插入声门。 在导管尖端入声门后，将管芯拔出，将导管插入气管内深度成人45cm。距门齿成人22一24cm（儿童12 - 14cm )。 确定：观察导管有否气体随呼吸进出或用简易人工呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏，或听诊两侧有无对称的呼吸音，以确定导管已在气管内。 充气：气管导管套囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留置时，需46h作一次

11、短时间放气。 固定：应用胶布把气管插管与牙垫固定在一起并牢困固定于口部四周及双颊 连接：将球囊或呼吸机连接于导管。五五 呼吸机呼吸机机械通气适应症：机械通气适应症： 1.严重通气不良严重通气不良 2.严重换气障碍严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹 4.心脏手术后心脏手术后 5.颅内压增高颅内压增高 6.窒息、心肺复苏窒息、心肺复苏 7.任何原因的呼吸停止或将要停止。任何原因的呼吸停止或将要停止。 呼吸机与病人的联系方式呼吸机与病人的联系方式 紧闭面罩。紧闭面罩。 经口、经鼻气管插管。经口、经鼻气管插管。 气管切开插管。气管切开插管。通气模式通气模式 辅助辅助/ /控制呼吸（控制呼吸（A

12、/CA/C），）， 用于需完全呼吸支持的病人。在操作者设用于需完全呼吸支持的病人。在操作者设定的范围内呼吸机控制通气。所有呼吸都定的范围内呼吸机控制通气。所有呼吸都为强制呼吸。辅助为强制呼吸。辅助/ /控制呼吸可自动转换，控制呼吸可自动转换，保持呼吸机工作与病人吸气同步。可以是保持呼吸机工作与病人吸气同步。可以是PCPC也可以是也可以是VCVC。 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV），是自主呼吸），是自主呼吸和控制呼吸的结合。在自主呼吸的基础上，和控制呼吸的结合。在自主呼吸的基础上，有规律地和间歇地触发指令，强制呼吸，有规律地和间歇地触发指令，强制呼吸，提供病人所需的提供病人所需的 潮气量。病人容易从机潮气量。病人容易从机械通气过度到自主呼吸，而最后撤离呼吸械通气过度到自主呼吸，而最后撤离呼吸机。机。 自主呼吸（自主呼吸（SPONTSPONT），全部由病人的吸力来），全部由病人的吸力来触发压力支持并完成每次呼吸触发压力支持并完成每次呼吸 参数设置参数设置 潮气量潮气量 ( V( VT T ) 8 - 12 ml/Kg ) 8 - 12 ml/Kg （400-600ml400-600ml） 频率频率 ( f ) ( f ) 12 - 16/min 12 - 16/min 每分钟通气量每分钟通气量 = V= V* *F 6F 610L10L 吸入氧浓度吸入氧浓度(