骨健康的临床评价

1、骨健康的临床评价22C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价33C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价4临床骨质疏松症诊断依据： 脆性骨折的发生 *低创性骨折或站立高度跌倒时发生的骨折 BMD测量的结果5临床病史临床病史 症状 骨质疏松症症状: 无 骨折症状: 各异 疼痛, 变形 (髋部、脊椎、前臂等) 经常无症

2、状(椎体骨折) 危险因素 骨质疏松症的危险因素 骨折的危险因素6低骨量的临床危险因素低骨量的临床危险因素 身高下降 低体重 高龄 初潮晚 绝经 绝经时间Riggs BL. NEJM. 1986;314:1676.Ribot C. Clin Endocrinol. 1992;36:225.吸烟钙量摄入不足饮酒药物炎性疾病脆性骨折史7临床危险因素预测临床危险因素预测BMD效果不佳效果不佳 对9个研究结果复习显示: 危险因素仅解释了15-43%椎体BMD差异 根据临床危险因素不能预测BMD 年龄与体重是导致BMD差异的主要原因 结论: 临床危险因素评估不能替代BMD检测Ribot et al. Am

3、 J Med. 1995;98 (suppl 2A), 52S-55S.8临床危险因素不能预测骨质疏松症临床危险因素不能预测骨质疏松症IMPACT 试验在21个国家对约7000位未被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女进行了BMD检查和临床危险因素调查 50% 的骨质疏松症病人没有发现危险因素50% 有危险因素的病人没有骨质疏松症结论: 危险因素不能准确预测BMDDelmas, P.D., et. al., J Bone Miner Res; 2005: 20; 557-563.9骨质疏松性骨折的危险因素骨质疏松性骨折的危险因素（与低骨量的危险因素不完全相同）（与低骨量的危险因素不完全相同） 低BMD

4、 增龄 脆性骨折史 骨质疏松症家族史或I级亲属脆性骨折史 吸烟者 低体重 跌倒 肌肉减少症 痴呆Marshall D et al. BMJ. 1996; 312:1254. Hui SL et al. J Clin Invest. 1988; 81:1804.NOF. Clinicians Guide. 2008.Lang, et al. Bone 2008;42:798-8051010体格检查身高降低 驼背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重叠行走不便 肌力弱平衡能力受损视力下降体位性低血压增加骨折风险的体征骨折体征1111C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证

5、了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价12BMD检查的指征检查的指征分类USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD 65 伴危险因素 * 50 伴危险因素 50 70 65 监测 *绝经后50-64岁女性在不测量BMD的情况下，根据FRAX计算的10年骨折风险与65岁的妇女相同为9.3%13骨密度测量可获得报销的条件骨密度测量可获得报销的条件(CMS) 雌激素缺乏妇女有患骨质疏松症的临床风险 X射线检查脊椎异常者 长期接受糖皮质激素治疗者 原发性甲状旁腺功能亢进者 骨质疏松症治疗需监测者 与您当地的医疗报销机构联系

6、确认您地区可以获得报销的 ICD-9编码!See ISCD Reimbursement Website, www.ISCD.orgFederal Register 1998; 63:34320.1414C儿童儿童BMD检查的指征检查的指征 原发性骨病或潜在的继发性骨病 例如：慢性炎性疾病、内分泌紊乱、儿童期恶性肿瘤史或器官移植病史（不包括肾） 重型地中海贫血 慢性制动 例如：脑瘫 儿童应测量椎体、TBLH BMC和BMD Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.15C儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于儿童、青少年、绝经前妇女和年龄

7、小于50岁的健康男性，岁的健康男性，不能不能 单独以骨密度测量作单独以骨密度测量作为诊断骨质疏松症的依据。为诊断骨质疏松症的依据。Leib, E., et. al. J Clin Densitom; 7(1):1-5, 2005.Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008. 详见第5讲16中轴骨中轴骨DXA检测的相对禁忌证检测的相对禁忌证 * 妊娠 最近有造影检查(72小时内) 仅影响脊椎测量 最近有核医学检查 过多的骨科固定器 体重超过检查设备的承重极限 解决办法: 测量前臂1717C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群

8、骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价18低骨量的继发原因低骨量的继发原因 内分泌疾病 药物 胃肠道疾病 炎性状态 饮食习惯异常 维生素D缺乏 骨髓疾病和肿瘤 遗传病 19与低骨量相关的内分泌疾病与低骨量相关的内分泌疾病 高尿钙症 （有或无肾结石） 性腺功能低下（包括高泌乳素血症） 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣氏综合征（Cushing综合征） 20与低骨量相关的一些药物与低骨量相关的一些药物 * 长期使用糖皮质激素 甲状腺素抑制药物 苯妥英钠 苯巴比妥 GnRH激动剂芳香酶抑制剂 长效安

9、宫黄体酮长期使用肝素过量维生素A(视黄醇)21与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病 * 胃切除 炎性肠道疾病 腹腔病变 小肠短路手术 原发胆汁性肝硬化 胰腺功能不全 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎22与低骨量相关的饮食习惯异常与低骨量相关的饮食习惯异常 厌食症 女性运动员三联症* 饮食异常 月经不规则 低骨量 *Cobb KL. Medicine & Science In Sports & Exercise. 2003; 35: 711.23维生素维生素D不足或缺乏不足或缺乏 日照不足和饮食维生素D不足 随年龄增加皮肤合成的维生素D减少 胃

10、肠疾病 肝脏病变 肾脏病变 药物（苯妥英和苯巴比妥） Holick, MF, NEJM; 2007 357:266-28124与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤 多发性骨髓瘤 溶血性贫血，血红蛋白病 骨髓和淋巴增生病变 骨转移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大细胞增多症 25 与低骨量相关的遗传病与低骨量相关的遗传病 Ehlers-Danlos 综合征 马凡氏综合征 高胱氨酸尿症 成骨不全26骨质疏松症患者有多少存在继发原因骨质疏松症患者有多少存在继发原因? 在664位T值 2.5的围绝经和绝经后妇女中， 53%（355）的患者的病史显示有

11、继发性骨质疏松症 47%（309）的患者的病史中无骨质疏松症继发原因 其中173人进行了详细的实验室检查 32（55/173) 发现未曾发现的原因 44% (76/173) 低维生素D ( 20 ng/ml*) 结论: 未被诊断的继发原因普遍存在 Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication27存在骨质疏松症继发原因的情况存在骨质疏松症继发原因的情况 异常24小时尿钙 39/173血钙 3/173血清PTH 27/173血清25-OH D12.5 ng/ml 9/1

12、73血清25-OH D20 ng/ml 34/173 *血清TSH 4/25 结论: 通过这个方法能查出 98%骨质疏松症患者 的继发原因Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication28实验室评价实验室评价 举例举例 39岁哮喘妇女，正考虑长期使用糖皮质激素 无危险因素史、无类固醇应用史 摄入充足的钙剂与维生素 DXA 椎体Z值 = -1.7、髋部 Z值 = -2.1 化验方面, 血常规及TSH 正常 24小时尿钙 = 30 mg (低) 血清25羟基维生素 D =

13、 18 ng/mL (低) 肠道抗体 阳性 小肠活检 肠道炎性疾病29骨质疏松症患者的实验室检查骨质疏松症患者的实验室检查血生化 肌酐 钙 磷 碱性磷酸酶 肝酶 24小时尿钙/肌酐/钠 全血细胞计数（CBC） 25OHD (总) 30某些患者需要的其他实验室检查某些患者需要的其他实验室检查 男性的睪酮水平 (全）PTH 甲状腺功能检查（TSH） 腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白，心肌内膜抗体，IgA 抗转谷氨酰氨酶） 24小时尿考的松或地塞米松抑制实验 SPEP/UPEP (SPIEP/UPIEP) 除外骨髓瘤。 如果异常，需要查免疫蛋白电泳骨转换标志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基组胺 尿pH 血清 C

14、O2- 31何时考虑进行全套化验检查何时考虑进行全套化验检查 男性骨质疏松症 不能解释的骨折 对药物治疗无反应者 任何低骨量与临床现象不符者（高BMI或年轻人）32骨活检骨活检 临床工作中很少进行 特殊情况下需要考虑 肾性骨萎缩 不能解释的年轻人骨质疏松症 任何极低骨量者 脆性骨折但骨密度（BMD)正常 骨质疏松症治疗无反应者 典型方法：非脱钙双重四环素标记髂骨活检3333C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用34骨转换的标志物骨转换的标志物 骨重建的产物

15、 无创、易重复 是评估骨折的独立危险因素 不能诊断骨质疏松症 有助于动态评价和监测治疗反应,促进服药依从性 问题：变异大，无法获得LSC、没有良好的参考数据库。尚不清楚哪个指标最好。 Delmas PD et al. JCEM; 2007, 92 (4):1296-1304 35骨转换标志物骨转换标志物 骨吸收标志物 N-末端肽 (NTx) C-末端肽 (CTx) 脱氧吡啶诺林 (游离-、总-) 骨形成标志物 骨特异性碱性磷酸酶（BSAP） 骨钙素（OC) I型胶原N端前肽 (PINP)36骨转换指标可以独立于骨转换指标可以独立于BMD来来预测髋部骨折风险预测髋部骨折风险Garnero P,

16、et al. J Bone Miner Res. 1996;11:1531.7598位75岁以上健康妇女的前瞻性队列研究（EPIDOS）37骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失 低 NTx 高 NTx四分位数脊椎BMD变化率（%）Chesnut C, et al. Am J Med. 1997;102:29.绝经期妇女补充钙剂一年后的随访3838C学习要点学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用39传统放射影像传统放射影像骨量减少 主观

17、技术依赖BMD丢失 30% 方可发现骨折40传统放射影像的临床价值传统放射影像的临床价值 骨折的诊断和随访 发现需要骨密度测量的患者 有助于鉴别诊断 多发性骨髓瘤 转移性肿瘤 骨软化症 41不是所有骨折都是骨质疏松症不是所有骨折都是骨质疏松症 需要做骨扫描或MRI : * 双凹性骨折 * 骨折发生在远端 * 考虑行椎体成形术时 需要做MRI或骨活检: * 怀疑转移性肿瘤时 需要做MRI: *怀疑椎体侧或后移位时什么时候应做其他影像学检查？4242椎体骨折常被漏诊椎体骨折常被漏诊 仅三分之一的椎体骨折在X线片上被诊断，仅10%的患者住院治疗 (Cooper et al. JBMR 6:221,

18、1992：6；221) 通常不会给一个没有临床症状患骨质疏松症的患者进行影像学检查43研究第二年影像学椎体骨折 8% 临床骨折与影像学骨折临床骨折与影像学骨折Months of exposure% 新发椎体骨折的妇女Siris, et. al., Osteoporos Int, 2007:18;761-77001224360510从MORE研究的对照组(绝经后骨质疏松妇女，仅服用维生素D和钙剂）研究2年内临床椎体骨折, 424444 在在X平片上椎体骨折常不被诊断平片上椎体骨折常不被诊断Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582934 名

19、60岁及以上因各种原因住院的妇女,复习其胸片，检查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在 N=132 (14%)胸片报告有描述 52%胸片总结中总结23% 诊断骨质疏松症17%接受骨质疏松症治疗 7%骨折人数4545发现椎体骨折很重要发现椎体骨折很重要 椎体骨折（临床或影像）是药物治疗的强烈指征NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, 20084646椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大Data from Black DM, et al. J Bone

20、 Miner Res. 1999;14:821-828.0123试验开始时椎体畸形的数量01234567891011脊柱畸形非椎体骨折手腕骨折相对风险度髋部骨折47CAdapted from Delmas et al., Bone 2003*p0.05 compared to severe % 超过1个新椎体骨折的妇女初次骨折的程度分级38.1正常轻度骨折中度骨折严重骨折4.310.523.6010203040*椎体骨折的程度越重，再发骨折风险越大MORE Trial 安慰剂组第三年时48C椎体骨折史可以预测未来骨折风险，与椎体骨折史可以预测未来骨折风险，与 BMD无关无关 风险增加风险增加

21、25倍倍: 低骨量伴一次椎体低骨量伴一次椎体骨折骨折 风险增加风险增加75倍：倍： 低骨量伴低骨量伴多发椎体骨折多发椎体骨折Ross, PD,et al. Ann Int Med, 114;919-923,1991椎体骨折 + BMD = 提高骨折风险评价能力4949结论结论: 椎体骨折椎体骨折 发现椎体骨折很重要，因为： 可以预测未来骨折 与致病率和病死率增加相关 (降低生活质量) 在常规的医疗服务中，经常被漏诊 可以通过治疗预防骨折发生 传统的方法，需要 X线摄片来诊断 但X-线摄片，不是经常性检查项目 解决办法解决办法: VFA 可以在检测骨密度同时，诊断是否有骨折存在可以在检测骨密度同

22、时，诊断是否有骨折存在 5050 什么是什么是 VFA? 椎体骨折评价（Vertebral Fracture Assessment) 用DXA诊断椎体骨折 一种视觉技术 与DXA检测 BMD不同51ISCD推荐术语推荐术语 = VFA厂家的术语各不相同 2007 ISCD 立场: 椎体骨折评价 (VFA) 是一个说明通过腰椎骨密度检测影像，检查是否有椎体骨折存在的最恰当用语 AMA CPT code 77082 (美国) 可以独立检测 需要独立于DXA的单独的报告 Official Position5252VFA: 在在DXA上的脊椎影像上检查上的脊椎影像上检查是否存在椎体骨折是否存在椎体骨折

23、 GE: DVA (LVA)Hologic: IVA or RVA5353根据形态诊断椎体骨折 即使更高清晰度，更低“噪音”的X线片上，诊断都比较困难 VFA的分辨率低、“噪音”高，因此诊断更难 GE Hologic 放射影像5454VFA 影像和相应的影像和相应的X片片: 正常正常Vokes et al, OI 20025555椎体骨折的诊断椎体骨折的诊断 定性定性: 视觉判断视觉判断 半定量半定量: 视觉判断并骨折分级视觉判断并骨折分级 定量定量: 形态测量形态测量 5656骨折评价骨折评价: 定性定性读片人判断椎体是正常还是骨折读片人判断椎体是正常还是骨折 NormalFracture

24、需要经过训练的读片人5757T12 Fx 读片人判断 T12有骨折 与图表相比 骨折3级(左) 2级 (右)骨折评价:半定量T12 Fx5858定量法定量法 (QM): 在椎体影像上放置在椎体影像上放置6点，测量椎体高度点，测量椎体高度中 (Hm)前 (Ha)后 (Hp)测量椎体高度: 前、中、后5959定量形态测量定量形态测量 (QM)的的优点和缺点优点和缺点 优点定量 (仍然是主观的) 可以由非放射科的受过培训的医生担当 缺点可能过度诊断，将形态异常非骨折的椎体诊断为骨折也可能因终板畸形而漏诊 需要视觉判断确定骨折6060ISCD 官方立场Official Position由于不可靠， 不

25、建议使用单纯影像诊断椎体骨折61脊椎脊椎X线和线和 VFA的比较的比较Spine X-rayVFA辐射剂量辐射剂量1800-2000 Sv30-50 Sv检查情况检查情况需两次拍片仅为一个检查的一部分费用费用高低分辨率分辨率高低可视情况可视情况T7以上T7以下，LS以上倾斜情况倾斜情况主要在腰椎视差小6162VFA检测发现和报告骨折的方法检测发现和报告骨折的方法用于确诊椎体骨折的方法，应该与放射学诊断的方法一样 根据视觉评价和骨折分级诊断骨折。 单独形态测量诊断骨折不可靠 Official PositionSchousboe, et. al., J Clin Densitom 11:92-10

26、8, 20086363VFA和放射平片诊断椎体骨折的和放射平片诊断椎体骨折的敏感性和特异性敏感性和特异性 Rea Osteoporos Int 2000, Ferrar JBMR 2003, Binkley Osteoporos Int 2005; Wu ASBMR 20046464VFA报告解读中的问题报告解读中的问题 1 级椎体骨折很难诊断 对于x-ray也一样 不能分析的影像 部分脊椎不清晰，不能看清楚椎体的轮廓 伪影 不是所有的椎体变形都是骨质疏松性骨折, 需要鉴别诊断 有时 VFA 和X片的诊断不同 X片是由放射科医生读片，因此更可靠，诊断椎体骨折的金标准 6565记住记住 不是所有

27、的椎体变形都是骨折 所有的骨折，不一定是骨质疏松性骨折 6666 正常解剖变异 胸椎轻度楔形变 腰椎轻度双凹变 先天异常 退行性变 椎间隙变窄 Pagets 病 Scheuermanns 病 (+/- Schmorls 结节) 感染 结核, 骨髓炎 恶性 多发性骨髓瘤, 转移瘤 *VFA不能进行鉴别诊断椎体畸形椎体畸形 不一定是骨质疏松性骨折不一定是骨质疏松性骨折 鉴别诊断鉴别诊断67VFA的检测指征的检测指征Official PositionSchousboe, et. al., J Clin Densitom 11:92-108, 2008VFA检测结果可能改变治疗方案低骨量合并骨折风险增加的因素（如年龄增加、身高降低、慢性疾病） 长期使用糖皮质激素 5 mg/d 3 月如果发现椎体骨折在一个以上，可以 诊断骨质疏松症，并重新制定治疗方案6868VFA 总结总结 VFA 是一种低辐射的用于在检查BMD同时检测