IgA肾病指南解读教学资料

1、IgA肾病指南解读定义定义vIgA肾病，全称“系膜增生性IgA肾病”，是一项免疫病理描述性的诊断概念。v特点：系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积。评估肾脏病进展的风险评估肾脏病进展的风险 指南指南1v建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级）v建议观察病理特征以评估预后（未分等级）蛋白尿是决定蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素肾病预后的关键因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值IgA肾病治疗的决定因素肾病治疗的决定因

2、素v临床表现v疾病进展危险因素v镜下血尿v肉眼血尿v急性肾损伤v新月体性IgA肾病v蛋白尿1g/dv肾病综合征v高血压vGFR进行性下降IgA肾病的治疗肾病的治疗缓慢进展型缓慢进展型IgA肾病的治疗肾病的治疗反复发作的肉眼血尿反复发作的肉眼血尿 抗生素治疗无效，扁桃体切除术？产生pIgA的细胞来源之一被消除临床上粘膜免疫并未因此而减退扁桃体切除术可能是因为其他淋巴上皮样组织发生过度免疫应答所致儿童扁桃体切除术的风险：1%-住院期间出现并发症，输血/再次手术4%-再次入院死亡率-1/15,00025,000 UK National Tonsillectomy Audit 2003/04抗蛋白尿治

3、疗抗蛋白尿治疗 指南指南2.1+2.2 v建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B）v如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） v蛋白尿1g/d者建议规律随访ACEI治疗治疗IgA肾病：临床随机对照试验肾病：临床随机对照试验 终点：终点：Ccr下降下降30%Ccr下降下降30% + 蛋白尿增加蛋白尿增加Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880RASI治疗治疗IgA肾病的疗效肾病的疗效抗蛋白尿与抗高血压治疗抗蛋白尿与抗高血压治疗 指南指南2.3+2.4 v蛋白尿1g/d的I

4、gA肾病患者，血压的靶目标值应1g/d者，血压的靶目标值125/75mmHg；v建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）缓慢进展型缓慢进展型IgA肾病的治疗肾病的治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 指南指南3.1 建议对采用36个月合理的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续1g/d，GFR50ml/min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗（2B）激素治疗效果激素治疗效果IgA肾病激素治疗肾病激素治疗10年肾脏存活率情况年肾脏存活率情况皮质激素治疗皮质激素治疗无皮质激素治疗无皮质激素治疗Pozzi

5、 C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 2010激素激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病肾病随机对照临床研究随机对照临床研究入选标准入选标准* IgA肾病，中度组织损伤（肾病，中度组织损伤（G2）*

6、蛋白尿蛋白尿1g/d* eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）* 血压靶目标血压靶目标120/80mmHg* 蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d* 雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d激素激素+ +雷米普利（雷米普利（n=48n=48）* 等量的雷米普利等量的雷米普利* 加上口服强的松加上口服强的松6个月个月* 起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少个月后每月减少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利雷米普利激素激素+

7、雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）西拉普利西拉普利+激素与单用西拉普利激素与单用西拉普利治疗治疗IgA肾病肾病 西拉普利（西拉普利（n=30）* 起始剂量起始剂量2.5mg/d* 逐步增加剂量逐步增加剂量1.25mg/次直至次直至5mg/d* 血压靶目标血压靶目标125/75mmHg 激素激素+西拉普利（西拉普利（n=33）* 等量西拉普利等量西拉普利* 加口服强的松加口服强的松68个月个月 起始起始0.81mg/kg/d，2个月个月 每两周减少每两周减少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. . .

8、Log rank P=-0.06联合治疗组西拉普利组50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人病人：IgA肾病，蛋白尿肾病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min设计设计：前瞻性、随机、开放：前瞻性、随机、开放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26v 我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗，然后在联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗 研究设计研究设计 理想的支持疗法理想的支持疗法（ACEI、ARB、血压靶目标、血

9、压靶目标3.5g/dGFR降低降低30%IgA肾病，肾病，1870岁，岁，eGFR30ml/min, 蛋白尿蛋白尿0.75/d，高血压或，高血压或GFR90ml/min有效者有效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天无效者无效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天 合理支持疗法合理支持疗法（n=74）合理支持疗法合理支持疗法+免疫抑制疗法免疫抑制疗法（n=74）洗脱期（洗脱期（6 6个月）个月）研究期（研究期（3 3年）年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284随随 机机新月体性新月体性IgA肾病（新月体肾病（新月体50%）IgAN 激素激素+CTX治疗的效果治疗的效

10、果免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 指南指南4.1 建议在某些高危IgA肾病患者（GFR50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）。 强的松和细胞毒药治疗进展性强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病肾病前瞻性对照研究前瞻性对照研究 38例例IgA肾病患者肾病患者Scr增高增高(最高最高3mg/dl)Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142强的松强的松40100mg(2年结束年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤

11、个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至直至6年年支持疗法支持疗法19例例19例例血压维持血压维持160/90mmHg若病人在治疗时接受若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不能改变能改变作为一线治疗，使用作为一线治疗，使用CCB和和阻滞剂阻滞剂Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142强的松和细胞毒药治疗进展性强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病肾病前瞻性对照研究前瞻性对照研究 平均动脉压平均动脉压mmHg对照组对照组治疗组治疗组骁悉治疗骁悉治疗IgA肾病肾病 国家国家骁悉骁悉

12、/安慰安慰剂剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定Maes B et al, Kidney Int 2004Fri

13、sh G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005免疫抑制试剂免疫抑制试剂 指南指南4.24.4*对于GFR30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）*对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）*不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗微小病变伴有肾小球微小病变伴有肾小球IgA沉积沉积*对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）新月体型新月体型IgA肾病肾病*对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤伴有肉眼血尿的急性