乳腺癌分期（课堂PPT）

1、1乳腺癌分期乳腺癌分期2010.4.222分期由来分期由来TNM分期发展分期发展l1953 年国际抗癌联盟( International Union Against Cancer ,UICC)应用TNM分期系统首先对乳腺癌进行临床分期l1977 年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依据TNM 提出了自己的乳腺癌分期系统l1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4 版乳腺癌TNM分期标准l1997 年和2002 年进行了修订，形成第5 版和第6 版TNM 分期系统3印象印象l乳腺癌2010 NCCN指南仍依据2003年第六版

2、AJCC分期，第七版分期较第六版变化不大l新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术如前哨淋巴结活检（Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）应用于分期l锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期中的重新界定l受累腋窝淋巴结数量加入分期系统l亚型细化、精确量化lcT=pTlNpN4cT=pT（肿瘤大小应精确到0.1 cm）lTX 不能评价的原发性肿瘤T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis（LCIS） 小叶原位癌 Tis（Pagets） 不伴肿瘤的乳头Pagets病 注：伴有肿瘤的Pagets病根据肿瘤的大小进行分期5lT1 肿瘤最大径2cm T

3、1mic 微小浸润的最大径0.1cm T1a 0.1cm肿瘤最大径0.5cm T1b 0.5cm肿瘤最大径1.0cm T1c 1.0cm肿瘤最大径2.0cm6T22.0cm肿瘤最大径肿瘤最大径5.0cmT3肿瘤最大径肿瘤最大径5.0cm7lT4 任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮肤（b） T4a 肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或 溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节 T4c T4a 和T4b T4d 炎性乳癌8区域淋巴结（区域淋巴结（N）分期）分期临床分期临床分期病理分期病理分期主要的淋巴引流路线：主要的淋巴引流路线：l1、腋窝淋巴结；l2、胸肌间淋

4、巴结；l3、内乳淋巴结；l4、锁骨上淋巴结；l5、两侧交通路线（连接两侧内乳淋巴结）123459腋窝淋巴结分组腋窝淋巴结分组第一组：胸小肌下缘以下；第一组：胸小肌下缘以下；第二组：胸小肌上、下缘之间；第二组：胸小肌上、下缘之间；第三组：胸小肌上缘上方（腋顶或锁骨下）第三组：胸小肌上缘上方（腋顶或锁骨下）顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组1011注：注：lALN腋下淋巴结lIMN内乳淋巴结lSn前哨淋巴结活检“sentinel node”lITC孤立肿瘤细胞l“临床阳性” ：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。12NpN临床分期(

5、N) 病理分期（pN）Nx 无法评估N0 无转移N1 ALN临床阳性，活动N2a ALN临床阳性，融合或固定N2b IMN临床阳性，但ALN阴性N3a 锁骨下淋巴结阳性N3b ALN临床阳性，并IMN临床阳性N3c 锁骨上淋巴结临床阳性pNx无法评估pN0 ITC0.2mmpN1mi 0.2mm微小转移2.0mmpN1a 1-3个ALN阳性pN1b IMN阳性（sn）pN1c IMN阳性（sn）伴1-3个ALN阳性pN2a 4-9个ALN阳性pN2b IMN临床阳性，但ALN阴性pN3a 10个ALN转移，或锁骨下转移pN3b IMN临床阳性，并1个ALN阳性 或 IMN阳性（sn）并3个AL

6、N阳性pN3c 锁骨上淋巴结转移 13内乳（内乳（IM）淋巴结转移对分期的影响：）淋巴结转移对分期的影响：取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移141516TNM分期变化分期变化l0期：TisN0M0l期：T1N0M0 lA期： T0-1N1M0， T2N0M0lB期：T2N1M0，T3N0M0lA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0lB期：T4N0-2M0lC期：任何T，N3M0l期：任何T，任何N，M117不同的分期形式、标识不同的分期形式、标识l如果无疾病进展的证据，未接受过术前化疗，术后影像学检查（ 且诊断后4个月内进行）发现存在远处

7、转移，分期可以更改。l临床TNM分期(cTNM) :为手术治疗提供依据,所有资料都通过原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得。l病理TNM 分期(pTNM) :用来评估预后和决定是否需要辅助治疗,综合了临床分期和病理学检查结果。l复发瘤TNM分期(rTNM) :当患者无瘤生存一段时间后复发时所收集到的信息,是为进一步治疗作依据l曾接受新辅助治疗的TNM分期(yTNM) 18分期变化分期变化第五版 第六版 微小转移和ITC的量化区分检测手段标识符的应用依据淋巴结转移数目分期锁骨下淋巴结转移内乳淋巴结转移锁骨上淋巴结转移最大径2 mm为微小转移， 属pN1a无只要腋窝淋巴结

8、不发生融合和固定均归为pN1没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移pN3M1 (临床期) 0.2 mm都定义为pN0（i+），2 mm ,但必须 0.2 mm, 属于pN1mi前哨淋巴结活检、免疫组化及分子生物学技术根据腋窝淋巴结受累的数目并结合临床征象，分别归属于pN1pN3 N3a取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移 N3 ,并分出新的C 期(任何T ,N3M0)19分期对预后的价值分期对预后的价值lT、N界定的意义l组合TNM的意义lData from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the Ameri

9、can College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 20012002. lStage 0 includes 30,263; lStage I, 85,278; lStage IIA,43,047; lStage IIB, 17,665; lStage IIIA, 13,983;l Stage IIIB, 4,533;lStage IIIC, 6,741; lStage IV, 10,13520Percent survival at 5 years by size of primarytumor

10、and number of nodes involved.American Joint Committee on Cancer 201021American Joint Committee on Cancer 2010Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast.22分期对新辅助化疗后患者预后的判定价值分期对新辅助化疗后患者预后的判定价值刘艳辉，等新辅助化疗后的乳腺癌AJCC TNM分级与预后关系的评价132例初诊分期为II期或III期的患者接受新辅助化疗后，对其残存肿瘤重新分期，以判断预后。232

11、425第七版变化要点第七版变化要点lT0、T1伴淋巴结微小转移N1mi的分期由IIA降期为IBlMx被去除：新分期去除了Mx（远处转移不能评估）。 lcM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过免疫组织化学（immunohistochemical, IHC）或分子生物学在外周血、骨髓或其他非区域淋巴结组织发现不超过0.2mm的微小转移灶lM1 :通过临床、影像学活组织学发现大于0.2 mm的转移灶lM0 包括 M0(i+).2627乳腺癌治疗规范乳腺癌治疗规范-浸润性乳腺癌放疗相关28中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）29中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）30外

12、科腋窝分期I、IIA和IIB期乳腺癌前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命31前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计作者病例数中位随访期腋窝复发率Giuliano 200067390Veronesi 2001285140Roumen 2001100241（1）Reitsamer 2002116220Chung 2002206263（1.4）Veronesi 2003167460Blanchard 2003685291（0.1）Winchester 2004614281（0.16）Janssen 2004401262（0.5）32放

13、疗在乳腺癌综合治疗中的应用放疗在乳腺癌综合治疗中的应用l早期患者早期患者保乳术后保乳术后的根治性放疗的根治性放疗l改良改良根治术后根治术后高危患者的放疗高危患者的放疗l新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗l局部区域性局部区域性复发复发患者的放疗患者的放疗l远处转移的远处转移的姑息性放疗姑息性放疗33早期早期I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期：1、保乳术加外科腋窝分期保乳术加外科腋窝分期l根据腋窝淋巴结阳性数选择放疗方案腋窝淋巴结阳性数量放疗方法全乳加瘤床锁骨上内乳4个考虑13个考虑考虑阴性342、早期乳癌全乳切除术+外科腋窝分期术后病理放疗方案腋窝淋巴

14、结肿瘤大小切缘脉管瘤栓胸壁锁上内乳4个考虑13个强烈考虑强烈考虑考虑阴性5 cm阳性（或）阴性5 cm1 mm考虑阴性5 cm1 mm伴有考虑35新辅助化疗后新辅助化疗后l临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）有保乳意向患者，新辅助化疗后，行保乳或全乳切除术后，根据化疗前肿瘤特征，行术后辅助放疗l临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者（非炎性乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗： 全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳区放疗延迟性乳房重建 保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳

15、和锁骨上区域放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）36内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结临床复发率低：0-7% 内乳淋巴结（+）：10% 内乳淋巴结 () ： 6%治疗内乳淋巴结的疗效不确切照射内乳淋巴结的副作用 降低对化疗的耐受性 充血性心力衰竭37复发乳腺癌的相关放疗复发乳腺癌的相关放疗38保乳术后放疗方案的改进保乳术后放疗方案的改进-低分割放疗低分割放疗l缩短放疗时间l晚反应的评价l美容效果的评价l疗效评价39我科各种方案治疗天数比较我科各种方案治疗天数比较l45Gy/1.8Gy/25f/5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6.5w=44-46天l45Gy/2Gy/22.5f/4.5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6w=42-44天l瘤床同步加量： 46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w） =4.5w=30-32天40保乳术后调强放疗保乳术后调强放疗l全乳IMRT 45Gy/20f, 2.