急诊护理学 急诊分诊

1、中国医科大学第一临床学院急诊科 张 波分 诊一、分诊定义一、分诊定义二、分诊作用二、分诊作用三、分诊处的设置三、分诊处的设置四、分诊程序四、分诊程序五、分诊标准规定五、分诊标准规定六、成批伤的院内分诊六、成批伤的院内分诊一、一、 分诊的定义分诊的定义 急诊护士对每一位来诊病人急诊护士对每一位来诊病人所进行的简单迅速的评估所进行的简单迅速的评估, 了解病了解病人的医疗需求人的医疗需求,决定病人就诊的紧决定病人就诊的紧急程度急程度, 使病人在恰当的时机、恰使病人在恰当的时机、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程理的过程, 称为分诊。称为分诊。 四四 、分诊程序、分诊程

2、序 分诊的具体程序是分诊的具体程序是: 护理评护理评估、分析与诊断、计划、实施及估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为评价。亦称为SOAPIE方法。方法。 三类三类: 非重症非重症 (Non-urgent) 病人需要检查与治疗病人需要检查与治疗,但时间并不是关键性因但时间并不是关键性因素。他们等待就诊的时间没有限制性。这类病人通素。他们等待就诊的时间没有限制性。这类病人通常患有慢性疾病或轻微不适常患有慢性疾病或轻微不适, 无严重剧烈疼痛或急性无严重剧烈疼痛或急性功能丧失等主诉。功能丧失等主诉。 例如例如: 皮疹、慢性头痛、低热、高血压、慢性皮疹、慢性头痛、低热、高血压、慢性关节炎、腰痛、扭伤

3、、感冒等。关节炎、腰痛、扭伤、感冒等。 (三三)计划与实施计划与实施 1. 根据分诊标准规定或医嘱根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施计划并实施必要的检查与护理措施。必要的检查与护理措施。 2. 选择、护送病人到合适的治疗区。选择、护送病人到合适的治疗区。 3. 选择通知合适级别的医生为病选择通知合适级别的医生为病人治疗。 (四四)评价评价 分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估评估,判断病情类别判断病情类别,排列就诊次序排列就诊次序,还需要对那些等还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的评价分诊工作

4、的准确性或病人病情变化情况。必要时准确性或病人病情变化情况。必要时, 需要对病情需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五五)记录记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。医疗病志或护理病志的首页上。 五五. 分诊标准规定分诊标准规定 (一一)定义定义 分诊标准规定是医生与护士共同制定、讨分诊标准规定是医生与护士共同制定、讨论通过的有关决定病情严重程度及安置病人到论通过的有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区接受治疗的一系列文字规定。合适治疗区接受治

5、疗的一系列文字规定。(二二)非创伤性胸痛的分诊标准规定非创伤性胸痛的分诊标准规定(三三)划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤 (Laceration) 非创伤性胸痛的分诊标准规定非创伤性胸痛的分诊标准规定评估评估: 1. 胸痛的特点是胸痛的特点是: 剧烈、压榨性胸骨下疼痛剧烈、压榨性胸骨下疼痛 疼痛向下颌、颈部、肩部、或上臂放散疼痛向下颌、颈部、肩部、或上臂放散 剧烈、撕裂样疼痛剧烈、撕裂样疼痛,向背部放散向背部放散 2. 胸痛伴有胸痛伴有: 晕厥或几乎晕厥晕厥或几乎晕厥 呼吸困难呼吸困难(需除外需除外COPD或哮喘所致或哮喘所致) 3. 胸痛病人曾有下列病史胸痛病人曾有下列病史: 心肌梗塞心肌梗塞 血

6、管造影成形术或冠状动脉分流术血管造影成形术或冠状动脉分流术 二十四小时之内曾应用可卡因二十四小时之内曾应用可卡因 糖尿病糖尿病 4. 胸痛伴胸痛伴: 发绀发绀 大汗淋漓大汗淋漓判断判断 ： 不符合上述标准不符合上述标准-非一级心源性胸痛非一级心源性胸痛 符合其中至少一项标准符合其中至少一项标准-一级心源性胸痛一级心源性胸痛 符合其中至少一项标准符合其中至少一项标准,但不作为一级心源性胸痛处理。但不作为一级心源性胸痛处理。其原因是其原因是:： 根据分诊护士判断根据分诊护士判断,属于一级心源性胸痛属于一级心源性胸痛 划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration) 适于划破伤病人适于划破伤病人,

7、 但无明显休克、心动过但无明显休克、心动过速、严重出血。速、严重出血。 主观评估主观评估: 1. 损伤部位损伤部位 2. 损伤日期和时间损伤日期和时间 3. 损伤机制损伤机制 4. 现场处理情况现场处理情况 5. 过敏史过敏史 6. 即往史即往史 划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration) 适于划破伤病人适于划破伤病人, 但无明显休克、心动过速、但无明显休克、心动过速、严重出血。严重出血。 客观信息评估客观信息评估: 1. 一般表现一般表现 2. 生命体征生命体征 3. 伤口部位与深度伤口部位与深度 4. 伤口末端伤口末端/梢神经血管状况梢神经血管状况 5. 出血性质与数量出血性质与数

8、量 6. 伤口污染情况伤口污染情况即刻处理即刻处理: 1. 如果伤口较深并有搏动出血提示伤及动如果伤口较深并有搏动出血提示伤及动脉或如果末梢有神经血管损伤脉或如果末梢有神经血管损伤, 立刻护送至医生处。立刻护送至医生处。 2. 如果静脉出血较多行加压包扎如果静脉出血较多行加压包扎, 在伤口未在伤口未处理之前应每处理之前应每15分钟检查一次出血及病人情况。分钟检查一次出血及病人情况。 3. 如出血不多如出血不多, 污染较重污染较重, 应尽早进行冲洗。应尽早进行冲洗。 病情分类病情分类: 1. 如为动脉出血或出血较多如为动脉出血或出血较多I 类类 2. 其它其它II 类或类或 III 类类划破伤划

9、破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration) 适于划破伤病人适于划破伤病人, 但无明显休克、心动过速、但无明显休克、心动过速、严重出血。严重出血。 六六. 成批伤的院内分诊成批伤的院内分诊(一一)成批伤的定义成批伤的定义 同一致伤因素引起三人以上同一致伤因素引起三人以上同时受伤或中毒即称为成批伤同时受伤或中毒即称为成批伤。 (二二)成批伤的特点成批伤的特点: 1. 突发性强突发性强 2. 损伤人员多损伤人员多 3. 损伤的种类和性质复杂损伤的种类和性质复杂 4. 发生地点环境差。 (五五)成批伤的院内分诊任务成批伤的院内分诊任务 1. 检伤检伤 初步评估初步评估: 气道气道, 呼吸呼吸, 循环循

10、环, 出血出血 进一步评估进一步评估: (1)意识意识; (2)颈椎损伤的可能性颈椎损伤的可能性; (3)开放伤口开放伤口; (4)骨折骨折; (5)烧伤烧伤; (6)其它损伤其它损伤 2. 即刻稳定病情即刻稳定病情, 但不要卷入费时的抢救当中但不要卷入费时的抢救当中 3. 病情紧急程度分级病情紧急程度分级 I 级级危重危重; II 级级 重症重症 III级级非重症非重症 来诊已死亡来诊已死亡 4. 颜色标志颜色标志 I 级级红色红色; II 级级黄色黄色; III 级级绿色绿色; 来诊已死亡来诊已死亡黑色黑色 (五五)成批伤的院内分诊任务成批伤的院内分诊任务5. 分配治疗区分配治疗区 急诊科内区域相对分区急诊科内区域相对分区: I类类, II类类, III类类 院内分流院内分流: 手术室、手术室、ICU、烧伤病房、骨、烧伤病房、骨科病房、太平间等。科病房、太平间等。6. 提供病志提供病志, 无名氏者编号无名氏者编号7. 交流交流