抗菌药物使用强度解析最新

1、 抗菌药物使用强度解析 （难点和重点） 2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。 卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDDDefined Daily Doses头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉

2、素庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4gDDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDDlDDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每每天、每100100或或10001000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDDDDD。lDDDDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。l应用应用DDDDDD进行的药物消耗调查只能显示一个

3、粗略的消耗进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。情况。lDDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的药物统计方法合作中心提供的 ATC ATC Index Index http:/http:/www.whocc.no/atc_ddd_indexwww.whocc.no/atc_ddd_index/ /l对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有

4、抗菌药物DDD数的和2. 3. 某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4. DDD值：协定日剂量(defined daily doses, DDD)5. 同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）DDDDDD数的计算数的计算药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDD值值(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径备注备注Cefoperazone, combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*A

5、zithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDDDDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂 卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日

6、剂量（DDDDDD）常见药物的常见药物的DDDDDD值值 http:/ = 该抗菌药物该抗菌药物每日每日DDD数数用药天数用药天数用药人数用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。某个药物的某个药物的DDDDDD数的计算数的计算抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.

7、5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* * 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案不同给药方案DDDDDD数的计算数的计算 抗菌药物使用强度-例题卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度= =抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数抗菌药物消耗量包括两个部分：抗菌药物消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的出院病历：所有抗菌药物的DDDDDD

8、数之和。数之和。运行病历：所有抗菌药物的运行病历：所有抗菌药物的DDDDDD数之和。数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：出院病历：100100位患者的住院日天数之和。位患者的住院日天数之和。运行病历：运行病历：5050位患者的住院天数之和。位患者的住院天数之和。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。抽查的患者中，通常仅有部分患者使用抗菌药物，对分子有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。被抽查的所有患者都要计算患者人天数，对分母都有贡献。DDDDDD概念及其它概念及其它D Defined efined

9、 D Daily aily D Dose :ose :约定每日剂量约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时是指当一种药物用于它的主要适应症时, , 假定的成人每天平假定的成人每天平均维持治疗剂量。均维持治疗剂量。DDD DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDDDDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的时，有不

10、同的DDDDDD。不同的异构体有不同的不同的异构体有不同的DDDDDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDDDDD儿童没有另外设定儿童没有另外设定DDD,DDD,可以独立比较可以独立比较DDDDDD概念及其它概念及其它关于关于DDDDDD1.1.影响抗菌药物使用强度的因素影响抗菌药物使用强度的因素 单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药）带药）2.2.同期收治患者人天数同期收治患

11、者人数同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者同期患者平均住院天数平均住院天数3.3.同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院患者人天数同期住院患者人数同期住院同期住院患者平均住院天数患者平均住院天数4.4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量药物实际消耗量（累计（累计DDDDDD数）数）除以同期收治患者人天除以同期收治患者人天数。数。DDDDDD的影响因素的影响因素关于关于DDDDDDq 单位剂量单位剂量q 联合用药联合用药q 收治患者人天数收治患者人天数q 样本数、同期样本数、同期q 随机（分层分类）随机（分层分类）

12、q 统计有误（门诊消耗量、出院带药）统计有误（门诊消耗量、出院带药）DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度是群体样本的统计研究使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量疗质量DDDDDD概念的理解概念的理解关于关于DDDDDD使用强度越低越好吗？使用强度越低越好吗？ 抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。 从医院全局角度，如何控制DDD数？1. 减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2. 减少不必要的联合

13、用药3. 合理的抗感染疗程（减少天数）4. 避免二重感染 值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低如何合理降低DDDDDD外科外科I I类切口的常规预防性用药。类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。出院带药。以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。 治疗组：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h 对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑 1

14、g qd。 治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数： 治疗组：12/14=0.857 对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。 治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。 对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。 两组治疗方案疗

15、效相当。计算每日的累计DDD数。 治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算， DDD数=2.5/4=0.625。 对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-376 如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDDDDD数。数。 在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不在需要联合用

16、药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDDDDD数的数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDRMDR的不动杆菌感染需要考的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/ /舒巴坦（舒巴坦（3 3克克q6h-q6h-q8hq8h）+ +米诺环素或多西环素米诺环素或多西环素, ,日药物日药物DDDDDD可以达到可以达到2.52.5到到3 3。 如果如果MDRMDR铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐

17、药，仅阿米铜绿假单胞菌对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者联合用药；如果首先考虑减少用药；如果首先考虑减少DDDDDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的能控制感染，必需联合具有抗假单胞菌活性的- -内酰胺类药物。内酰胺类药物。针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从

18、而减少DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。 以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。50%50% HAP HAP病原菌分离率病原菌分离率常用抗菌药物对常用抗菌药物对HAPHAP常见常见G-G-病原菌耐药率（病原菌耐药率（%）鲍曼鲍曼不动杆不动杆菌菌铜绿铜绿假单胞假单胞菌菌头孢哌酮钠舒巴头孢哌酮钠舒巴坦坦17.629.3哌拉西林钠他唑哌拉西林钠他唑巴坦巴坦80.322.0亚胺培南西司他亚胺培南西司他丁丁78.970.7美

19、罗培南美罗培南76.848.8头孢他定头孢他定71.840.2环丙沙星环丙沙星85.224.4米诺环素米诺环素19.7-阿米卡星阿米卡星76.111.0多粘菌素多粘菌素0.70.0侵袭性念珠侵袭性念珠菌病菌病治疗治疗首选首选备选备选备注备注念珠菌血症念珠菌血症非粒缺患非粒缺患 者者( (成人成人) )氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，继而，继而400mg/400mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或棘白菌素；或棘白菌素两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日；或两性霉素日；或两性

20、霉素B 0.5-B 0.5-1mg/kg/1mg/kg/日；或伏立康唑日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治疗，治疗2 2次后换为次后换为200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid首次阴性血培养和临床症状及体征缓首次阴性血培养和临床症状及体征缓解后继续治疗解后继续治疗1414天天 粒缺患者粒缺患者棘白菌素或两性霉素棘白菌素或两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日日氟康唑首日负荷剂量氟康唑首日负荷剂量800mg/800mg/日日(12mg/kg)(12mg/kg)，继而，继而400mg/4

21、00mg/日日(6mg/kg)(6mg/kg)；或伏立康唑；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治疗，治疗2 2次后换为次后换为200mg(3mg/kg) bid200mg(3mg/kg) bid氟康唑适用于未使用过三唑类药物的氟康唑适用于未使用过三唑类药物的非重症患者非重症患者疑似念珠菌病疑似念珠菌病( (经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗) )非粒缺患者非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血症同非粒缺患者的念珠菌血症两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日；或两性霉素日；或两性霉素B 0.5-B 0.5-1mg/kg/1mg/kg/日日棘白菌素适应于中重度至重度和棘白菌素适应于中重度至重度和/ /或或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和确定，但若培养和/ /或血清学检测显或血清学检测显示阴性时则停药示阴性时则停药粒缺患者粒缺患者两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体3-5mg/kg/3-5mg/kg/日日；卡泊芬净首日；卡泊芬净首日70mg70mg，随后换为，随后换为50mg/50mg/日；或伏立康唑日；或伏立康唑400mg(6mg/kg) bid400mg(6mg/kg) bid，治疗