消化道穿孔护理查房

1、 上消化道穿孔的护理上消化道穿孔的护理 外一科外一科 上消化道穿孔上消化道穿孔 一 上消化道定义及解剖 二 上消化道穿孔的定义、原因 三 病历分析 四 护理诊断及措施 五 消化道穿孔的鉴别诊断 上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。二指肠的一段消化管称为上消化道。上消化道解剖图上消化道解剖图上消化道穿孔的定义上消化道穿孔的定义 消化道由于不同诱因导致内容物外溢消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为为消化道穿孔。消化道穿孔。 上消化道穿孔图片上消化道穿孔的

2、原因上消化道穿孔的原因 一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原多发生在十二指肠的球部。（主要原因）因） 二二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。粗糙的饮食时。 三三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。 四四 服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素等上消化道穿孔小思考：十二指肠解剖图 十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。十二指肠穿孔图片病史特点病史特点一、现病史：一、现病史： 患者于入院前患

3、者于入院前1天无明显诱因出现右下腹天无明显诱因出现右下腹剧烈疼痛，随后出现全腹部持续性疼痛，伴低剧烈疼痛，随后出现全腹部持续性疼痛，伴低热热37.8度，腹胀，入院当天患者仍感腹痛，性度，腹胀，入院当天患者仍感腹痛，性质同前，程度减轻，门诊拟质同前，程度减轻，门诊拟“上消化道穿孔上消化道穿孔”收入我科，无既往史。查体：全腹腹肌紧，有收入我科，无既往史。查体：全腹腹肌紧，有压痛，肠鸣音减弱。现入院第三天，一级护理，压痛，肠鸣音减弱。现入院第三天，一级护理，禁食，胃肠减压，引出黄绿色液体，抗炎治疗。禁食，胃肠减压，引出黄绿色液体，抗炎治疗。 病例报告： 患者：王朝，男，28岁，诊断：上消化道穿孔，入

4、院时间2012-8-6主要护理诊断主要护理诊断 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。烈刺激有关。 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水有关。失以及禁食水有关。 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。治疗效果和预后有关。 4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 5.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。 （

5、一）缓解疼痛（一）缓解疼痛1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。继续流入腹腔。2.体位：取舒适卧位。体位：取舒适卧位。3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。足的休息和睡眠。 护理措施护理措施（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观

6、察和记录引流物的量、颜色和性质。察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡质和酸碱平衡 1、保持腹腔引流管通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。（三）心理护理（三）心理护理 理解和关心病人，主动与病人

7、交谈，告理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。积极配合治疗和护理。 （四）舒适度的改变 1 予舒适体位及环境。 2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。（五）预防腹腔内残余脓肿（五）预防腹腔内残余脓肿1.按医嘱应用抗生素，控制感染。按医嘱应用抗生素，控制感染。2.保持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更保

8、持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更换。保持引流通畅：确保有效的负压，换。保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。常情况，应及时通知医生。护理评价护理评价1.病人疼痛症状缓解至消失。病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善改善3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.病人舒适度得到改善病人舒适度得到改善5.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理

9、。潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。小讨论： 急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎与消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别 1.1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CTCT检检查多可明确。查多可明确。 2.2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，

10、可触及肿大的胆囊，MurphyMurphy征阳性。征阳性。B B超多可明确超多可明确 3.3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，上腹症状为主，McBurneyMcBurney点压痛，结合点压痛，结合B B超、超、CTCT多多可明确。可明确。健康教育 1、告知病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。2、消化道疾病的预防：少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。规律饮食：研究表明，有规律的进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为宜。细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的