爱爱医资源-头晕的诊断流程建议

1、头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议头晕诊断流程建议专家组头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志2009.5头晕的诊断流程建议建建 议议 内内 容容 一头晕诊断流程的背景与意义一头晕诊断流程的背景与意义二头晕的概念及诊断二头晕的概念及诊断三头晕的主要病因三头晕的主要病因四头晕病因和诊断的演变四头晕病因和诊断的演变五区别前庭周围性和中枢性眩晕五区别前庭周围性和中枢性眩晕六头晕的评估路径及治疗原则六头晕的评估路径及治疗原则 头晕的诊断流程建议头晕诊断流程的背景与意义头晕诊断流程的背景与意义头晕的诊断流程建议背背 景景n欧洲研究报道约欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，的普通人群中有过中重

2、度的头晕，其中其中25%为眩晕为眩晕n人群中眩晕或眩晕的患病率为人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为；年患病率为5.2%，年发病率为，年发病率为1.5%n我国研究报道我国研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%n6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的首位原因，18%18%因头晕而活动减少因头晕而活动减少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general

3、 population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞,卜行宽,等. 江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头晕的诊断流程建议头晕的概念及诊断头晕的概念及诊断头晕的诊断流程建议头晕的概念头晕的概念1.1.眩晕眩晕特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重2.2.失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.3.头重脚轻头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前晕厥

4、前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334头晕的诊断流程建议头晕的诊断头晕的诊断n病史最重要病史最重要q结构性问询结构性问询q适当引导适当引导q区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因的头晕病因q几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询n眩晕病史要点眩晕病史要点q症状特点症状特点q耳科症状耳科症状q神经系统症

5、状神经系统症状n非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点q个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况History is King头晕的诊断流程建议正确引导和问询症状正确引导和问询症状头晕的诊断流程建议诊断：病史要点诊断：病史要点n患者头晕患者头晕/ /眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗? ?n发病形式发病形式n病程病程n伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）麻木、吞咽困难等）n促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素n如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、如果为发作性：

6、事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等严重程度等n个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕的诊断流程建议头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查n检查要点检查要点q注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动q眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpikeq前庭功能前庭功能q神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（CT对对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）后颅窝）和非特异性（

7、腔隙梗死、颈椎骨质增生）Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478头晕的诊断流程建议诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点n全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖

8、于临床主诉或症状绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状n完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断n重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析n应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，和随访，不能随意地予以病因性诊断不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费病负担增加和医疗

9、资源浪费头晕的诊断流程建议头晕的主要病因头晕的主要病因头晕的诊断流程建议了解头晕主要病因的意义了解头晕主要病因的意义n了解头晕常见病因的意义了解头晕常见病因的意义p才能掌握这些疾病的主要临床特征才能掌握这些疾病的主要临床特征p才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路p才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。例如避免的诊断性检查。例如避免VBIVBI和颈性眩晕的滥用，减少和颈性眩晕的滥用，减少BPPVBPPV、前庭神经元炎的漏诊。前庭神经元炎的漏诊。Lawson J, Fitzgeral

10、d J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134头晕的诊断流程建议头晕的主要病因头晕的主要病因n前庭周围性眩晕多见，病因相对集中前庭周围性眩晕多见，病因相对集中p主要是良性阵发性位置性眩晕（主要是良性阵发性位置性眩晕（BPPV)BPPV)、前庭神经、前庭神经元炎元炎(VN)(VN)、梅尼埃病（、梅尼埃病（

11、MDMD）。）。（占周围性眩晕的大部分）占周围性眩晕的大部分）p前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。耳耳蜗症状并非必须伴发，蜗症状并非必须伴发，因此要避免单凭是否有耳因此要避免单凭是否有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成蜗症状来做定位判断，否则容易造成BPPVBPPV、VNVN的的漏诊。漏诊。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ran

12、alli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160头晕的诊断流程建议头晕的主要病因头晕的主要病因n前庭中枢性眩晕少见但病因多样前庭中枢性眩晕少见但病因多样p包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。疾病等。p要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头很少仅以眩晕或头晕为唯一表现晕为唯一表现

13、。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等. 中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et al. Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. South Med J, 2000,93：160头晕的诊断流程建议脑血管性因素脑血管性因素-头晕的少见病因头晕的少见病因Stroke. 2006;37:2484-2487.Stroke

14、 Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department: A Population-Based StudyResultsStroke/TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is

15、 very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.头晕的诊断流程建议头晕的常见病因头晕的常见病因-近年流调数据近年流调数据Brandt T. Headache Currents, Vol. 3, No. 1 (January/February) 2006 pp. 1219头晕的诊断流程建议How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical ReviewBackground虽然头晕是全科和专科中

16、常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状, , 但不同病因所导致头晕的频率但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究却无很好的研究. .Methods在在 MEDLINEMEDLINE检索到检索到1212篇有关连续头晕患者病因分析的文章。篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人研究人群来自全科门诊群来自全科门诊(n=2),(n=2),急诊急诊(n=4)(n=4)和专科门诊和专科门诊(n=6)(n=6)。用。用9 9个标准评估个标准评估研究的质量研究的质量. .ResultsConclusions70%70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，以上头晕患者的病因是周围性或精

17、神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. . South Med J 2000，93(2) 头晕的诊断流程建议病因病因范围（范围（%）平均（平均（%）前庭周围性前庭周围性4444 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性1111 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神1616 精神障碍精神障碍2-262-261616非前庭非精神性非前庭非精

18、神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414South Med J 2000，93(2) 头晕的诊断流程建议头晕头晕/眩晕的主要病因眩晕的主要病因-小结小结n眩晕约占所有头晕的眩晕约占所有头晕的50%50%n眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见眩晕病人中，前庭周围性较中枢性更加常见前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约倍，即约80%80%的眩的眩晕是晕是“耳耳”的问题而不是的问题而不是“脑脑”的问题。的问题。但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对其保持

19、但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，所以需要对其保持警惕。警惕。n前庭周围性眩晕中，前三位的病因是前庭周围性眩晕中，前三位的病因是1.1.BPPVBPPV（约占（约占1/21/2）2.2.前庭神经元炎（约占前庭神经元炎（约占1/41/4）3.3.梅尼埃病梅尼埃病Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Labuguen RH. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Halmagyi GM, Cremer PD. J Neurol Neurosurg Psyc

20、hiatry，2000，68;129134头晕的诊断流程建议头晕病因和诊断的演变头晕病因和诊断的演变头晕的诊断流程建议头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加的诊断增加的诊断n增加的诊断增加的诊断第一位第一位儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见n减少的诊断减少的诊断1.椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断）作为诊断1.颈性眩晕颈性眩晕可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存在争议可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致，但目前存在争议头

21、晕的诊断流程建议对主诉为头晕眩晕的患者常规行对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以排除检查以排除BPPV头晕的诊断流程建议n200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%n7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科对照骨科对照患者中只为患者中只为10%10%n偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕n45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, ,

22、对照人群只为对照人群只为5%5%n头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型头痛远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.头晕头晕/眩晕与偏头痛特异相关眩晕与偏头痛特异相关头晕的诊断流程建议头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变减少的诊断减少的诊断n增加的诊断增加的诊断第一位第一位儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见n减少的诊断减少的诊断无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/ /眩晕为唯一表现。眩晕为唯

23、一表现。推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死/TIA/TIA）作为诊断）作为诊断可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。目前存在争议目前存在争议头晕的诊断流程建议TCDX片片/CT/MRI骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？现有现有VBI诊断思路诊断思路-缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设血流速度快血流速度快=VBI？头晕的诊断流程建议KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现年龄同性

24、别对照的颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规. 颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 头晕的诊断流程建议对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查勒超声检查, ,发现发现: :；n其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原

25、因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；n2828例出现转头时症状（眩晕例出现转头时症状（眩晕9 9例、头晕例、头晕1111例、晕厥样例、晕厥样4 4例、例、视物不清视物不清4 4例）例）,ECVA,ECVA受压表现有受压表现有5 5例例；n在近在近972972例例与与108108例例的后循环的后循环症状者间，症状者间，(4.3% VS.7.4%)(4.3% VS.7.4%)Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neur

26、ology 2003;61;845-847颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因头晕的诊断流程建议n 头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现, 62%在病程中表现)n VBI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕)n 反复发作的长期的眩晕不是VBIn 头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系头晕的诊断流程建议VBIVBI的常见表现是头晕的常见表现是头晕/ /眩晕眩晕头晕头晕/ /眩晕的常见病因不是眩晕的常见病因不是VBIVBI头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系头晕的诊断流程

27、建议头晕的诊断流程建议头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变小结小结n增加的诊断增加的诊断第一位第一位儿童、老人等位症，常见儿童、老人等位症，常见n减少的诊断减少的诊断无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕无法诊断非正常非缺血状态；极少以头晕/ /眩晕为唯一表现。眩晕为唯一表现。推荐使用后循环缺血（梗死推荐使用后循环缺血（梗死/TIA/TIA）作为诊断）作为诊断可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。可由外伤、疼痛、深感觉异常等导致。目前存在争议目前存在争议头晕的诊断流程建议区别前庭周围性和中枢性眩晕区别前庭周围性和中枢性眩晕头晕的诊断流程建议半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视

28、觉视觉动眼神经核、小脑动眼神经核、小脑前庭眼反射前庭眼反射脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定向延髓网状结构延髓网状结构自主神经症状自主神经症状眩晕的症状眩晕的症状头晕的诊断流程建议区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕的特点周围性眩晕的特点pRomberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒p眼震方向不受凝视方向影响眼震方向不受凝视方向影响p眼震可以水平、旋转，但绝无垂直眼震可以水平、旋转，但绝无垂直p眼震发生有潜伏期眼震发生有潜伏期p严重旋转性眼震严重旋转性眼震p头位活动加重症状头

29、位活动加重症状p严重自主神经症状严重自主神经症状p严重者有濒死感严重者有濒死感p病侧冷热反应下降病侧冷热反应下降头晕的诊断流程建议中枢性眩晕的特点中枢性眩晕的特点pRomberg Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒p眼震方向可以变化眼震方向可以变化p垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性p眩晕多没有强烈旋转感眩晕多没有强烈旋转感p自主神经症状少或无自主神经症状少或无p伴随神经体征伴随神经体征（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调）（复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调）区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕头晕的诊断流程建议时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA、癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA、 偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎、迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕眩晕时程眩晕时程头晕的诊断流程建议周围性中枢性是是慢，逐渐慢，逐渐是是无无严重严重不定不定频繁频繁少见少见旋转旋转/ /水平水平垂直垂直可有可有无无发作性发作性持续性持续性无无多有多有Carvalho et al. CTU , 2004区分前庭周围性和中枢性眩晕区分前庭周围性和中枢性眩晕SPINNED头晕的诊断流程建议区