心力衰竭课件

1、是各种心脏心脏或或功能功能性疾病导致心室充性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血、器官、组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血、器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。血液灌注不足为临床表现的一组综合征。主要表现为呼呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有症状的心功能不全，称之为心力衰竭。称之为心力衰竭。心力衰竭的分期与分级心力衰竭的分期与分级l 一.心力衰竭的分期心力衰竭的分期l 1.前心衰阶段：患

2、者存在心衰的高危因素，但目前无心脏结构或功能异常。如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等最终可能累及心脏的疾病及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史.l 2.前临床心衰阶：患者无心衰 的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病。如左室肥厚、无症状性瓣膜型心脏病、既往心肌梗塞史.l 3.临床心衰阶段：患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰 的症状和（或）体征。l 4.难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息仍有症状，常伴有心源性恶病质，须反复长期住院。l 四四.（NYHA）心功能的分级和心衰的分度）心功能的分级和心衰的分度l 心功能分为四级，心衰分为三度：心功能分

3、为四级，心衰分为三度：l I级、级、II级、级、III级、级、 IV级级l I度、度、 II度、度、 III度度20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占冠心病占55.7%;扩张性心肌病占扩张性心肌病占7.5%高血压占高血压占13.9%;其他占其他占14.0%风湿性瓣膜病占风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.

4、23.2年，女性为年，女性为5.45.4年。年。男性结肠癌男性结肠癌女性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年病理生理病理生理l （一）代偿机制（一）代偿机制l 1.Frank-Starling：1）.心腔扩张。心腔扩张。2）.心肌肥厚。心肌肥厚。3）.心率增快。心率增快。l 2.神经体液机制：神经体液机制：1）.交感神经兴奋性增强。交感神经兴奋性增强。2）肾素血管紧张）肾素血管紧张素醛固酮系统激活。素醛固酮系统激活。l 3.心肌肥厚。心肌肥

5、厚。l （二）心室重塑（二）心室重塑l （三）舒张功能不全（三）舒张功能不全l （四）体液因子的改变：（四）体液因子的改变：l 1.精氨酸加压素。精氨酸加压素。2.利钠肽类。利钠肽类。l 3.内皮素。内皮素。4.细胞因子。细胞因子。实验检查实验检查 X X线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral

6、 regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. 实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能实验检查实验检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因- -诱因诱因- -症状症状- -体征体征- -实验检查实验检查二、鉴别诊断二、鉴别诊

7、断急性左心衰竭与支气管哮喘急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿1.1.防止和延缓心力防止和延缓心力衰竭的发生发展。衰竭的发生发展。 2. 2.缓解临床症状，缓解临床症状，提高生活质量。提高生活质量。 3. 3.改善长期预后，改善长期预后，降低病死率与住院降低病死率与住院率。率。l 一一.一般治疗：一般治疗：l 1.生活方式管理生活方式管理l （1）患者教育（）患者教育（2）体重管理。（）体重管理。（3）.饮食管理。饮食管理。l 2.休息与活动。病情不稳定或急性期应限制活动，卧床休息，降低休息与活动。病情不稳定或急性期应限制

8、活动，卧床休息，降低心脏负荷心脏负荷 ，有利于心功能的恢复。长期卧床易发生深部静脉血栓形，有利于心功能的恢复。长期卧床易发生深部静脉血栓形成，同时也可出现消化功能减退、肌肉萎缩、坠积性肺炎、褥疮等成，同时也可出现消化功能减退、肌肉萎缩、坠积性肺炎、褥疮等l 3.病因治疗。（病因治疗。（1）病因治疗（如高血压病、冠心病、糖尿病）。）病因治疗（如高血压病、冠心病、糖尿病）。（2）消除诱因（如呼吸道感染、心律失常）。）消除诱因（如呼吸道感染、心律失常）。l 二二.药物治疗药物治疗 l 1.利尿药物利尿药物；l 1）分类（）分类（1）袢利尿剂（呋塞米、双克）。）袢利尿剂（呋塞米、双克）。 （2）噻嗪类

9、利尿剂。）噻嗪类利尿剂。（3）保钾利尿剂。）保钾利尿剂。l2）.副作用副作用l （1）三高：三高：高尿酸血症；高血糖；高血脂。高尿酸血症；高血糖；高血脂。l （2）三低：三低：低血钾；低血钠；低血氯。低血钾；低血钠；低血氯。l2.肾素血管紧张素转换酶抑制剂肾素血管紧张素转换酶抑制剂l 1）作用）作用：（：（1）扩张血管，减轻心脏前后负荷）扩张血管，减轻心脏前后负荷 。（。（2）抑制醛固酮系统。（）抑制醛固酮系统。（3）抑制）抑制交感神经兴奋性。（交感神经兴奋性。（4）改善心室重塑。）改善心室重塑。l 2）分类：）分类：l （1）ACEI:心衰时首选心衰时首选副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高

10、血钾、干副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿。禁用指征：威胁生命的不良反应（血管性水肿、无尿性咳和血管性水肿。禁用指征：威胁生命的不良反应（血管性水肿、无尿性肾衰竭）；妊娠期妇女；肾衰竭）；妊娠期妇女； ACEI过敏者。过敏者。慎用指征：低血压；双侧肾动脉狭慎用指征：低血压；双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（在于窄、血肌酐明显升高（在于265钠摩尔钠摩尔每升）、高血钾等每升）、高血钾等l （2）血管紧张素受体拮抗剂（）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）沙坦类。）沙坦类。l （3）醛固酮受体拮抗剂。如螺内酯等）醛固酮受体拮抗剂。如螺内酯等l （4）肾素抑制剂：雷米吉仑、阿米吉仑等

11、）肾素抑制剂：雷米吉仑、阿米吉仑等l 3.-受体阻滞剂受体阻滞剂l （1）副作用）副作用；（；（1）支气管痉挛性疾病。（）支气管痉挛性疾病。（2）严重心动过缓。（）严重心动过缓。（3l 度及以上房室传导阻滞。（度及以上房室传导阻滞。（4）严重周围血管病（如雷诺氏病）（）严重周围血管病（如雷诺氏病）（5）l 重度急性心衰（禁用）。重度急性心衰（禁用）。l （2）作用：）作用：可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞功能；减少心肌细胞Ca内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心

12、律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。常；防止、减缓和逆转心肌重塑。l NYHA II-III级应给予级应给予受体阻滞剂受体阻滞剂 4.正性肌力药。正性肌力药。l 1）洋地黄类（西地兰、地高辛等）洋地黄类（西地兰、地高辛等）l （1）适应症：各种非洋地黄中毒引起的充血性心力衰竭。非洋地黄）适应症：各种非洋地黄中毒引起的充血性心力衰竭。非洋地黄过量引起的阵发性室上性心动过速、快速型房颤或房扑。过去有心力衰竭过量引起的阵发性室上性心动过速、快速型房颤或房扑。过去有心力衰竭发作或心脏扩大的心脏病患者，在手术前、妊娠或分娩等增加心脏负荷情况发作或心脏扩大的心脏病患者，在手术前、妊娠或分娩等增加心脏负荷情况

13、下，为预防心衰发生，可考虑应用。下，为预防心衰发生，可考虑应用。l （2）禁忌症：洋地黄过敏、过量、中毒。原发性肥厚型心肌病。）禁忌症：洋地黄过敏、过量、中毒。原发性肥厚型心肌病。预激综合征伴房颤、房扑者。预激综合征伴房颤、房扑者。房室传导阻滞。室性心动过速。房室传导阻滞。室性心动过速。单纯二尖瓣狭窄并房颤。急性心肌梗死最初单纯二尖瓣狭窄并房颤。急性心肌梗死最初24小时内。小时内。 病窦综合征。病窦综合征。l 2）非洋地黄类正性肌力药）非洋地黄类正性肌力药物：物： （1） B-受体兴奋剂：多巴胺（扩张受体兴奋剂：多巴胺（扩张血管）、多巴分丁胺（增强心肌收缩力）血管）、多巴分丁胺（增强心肌收缩力

14、）. （2） 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。氨力农、米力农。l3）洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理l 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等诱因：缺氧、低钾、肾功不全等l 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状l 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理盐及镁盐、心律失常处理 l 5.血管扩张剂：对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者禁用。血管扩张剂：对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者禁用。l 心

15、衰三类联合用药：利尿剂、心衰三类联合用药：利尿剂、ACEI或或AR B 、B-受体阻滞剂受体阻滞剂中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002, 30:7-232002, 30:7-23（八）（八）难难治性心力衰竭治性心力衰竭 经合理的经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法及心脏移植等方法 定义定义 是指急性是指急性心脏病变引起心脏病变引起心排血量显心排血量显著、急骤降低著、急骤降低