肾脏病基础知识实用教案

1、主要(zhyo)内容一、肾脏的功能二、肾病的常见症状(zhngzhung)、体征、检验检查及意 义三、肾脏常见的疾病四、ACEI、ARB的作用第1页/共84页第一页，共84页。一、肾脏(shnzng)的功能 1. 排泄代谢产物 ：尿素、肌酐 2.生成(shn chn)尿液，维持水电解质平衡及酸碱平衡 ：水、Na、K、Cl、Ca、H+ 3.内分泌功能 第2页/共84页第二页，共84页。第3页/共84页第三页，共84页。3.内分泌功能(gngnng) 1）调节血压：肾素血管紧张素醛固酮系统 -排水量和血管收缩 2）促进造血：促红细胞生成素，刺激骨髓造血 3）调节钙磷代谢 4）内分泌激素降解场所 ：

2、当肾功能不全时，这些(zhxi)激素T1/2明显延长，如胰岛素。第4页/共84页第四页，共84页。球旁器：肾素-血管(xugun)紧张素-醛固酮第5页/共84页第五页，共84页。二、肾病(shn bn)的常见症状 1.高血压 临床上将不明原因的高血压称为原发性高血压(又称高血压病(o xu y bn)，其他疾病引起的血压升高称为继发性高血压(约占5)。 继发性高血压的常见病因有肾性高血压、内分泌疾病、血管病变等。第6页/共84页第六页，共84页。第7页/共84页第七页，共84页。常见(chn jin)的检查 1.泌尿系B超：肾结构病变 2.肾动脉彩超：动脉狭窄 3.高血压四项：肾上腺分泌(fn

3、m)激素 4.肾上腺MR：占位病变第8页/共84页第八页，共84页。肾性高血压 肾实质性病变是继发性高血压的最常见病因(GFR)。 (1)急性与慢性(mn xng)肾小球肾炎。 (2)慢性(mn xng)肾盂肾炎。 (3)放射性肾炎。 (4)先天性肾脏病变(多囊肾)。 (5)继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病肾 病、肾淀粉样变性等)。 第9页/共84页第九页，共84页。肾性高血压 肾血管性高血压：单侧或双侧。肾动脉主干或分支狭窄（血流量-GFR）。 (1)病因：在我国以大动脉炎最为常见；肾动脉纤维(xinwi)肌性发育不良约占20。动脉粥样硬化占5。 (2)临床表现：凡进展迅速或突然加重的高血

4、压，呈恶性高血压表现，不易控制的高血压均应该怀疑本病，约4050的患者在上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。第10页/共84页第十页，共84页。内分泌疾病(jbng) 皮质(pzh)： 盐皮质(pzh)激素：醛固酮 糖皮质(pzh)激素：皮质(pzh)醇 性激素：脱氢雄酮和雌二醇 髓质：肾上腺素 和去甲肾上腺素 第11页/共84页第十一页，共84页。内分泌疾病(jbng) 1原发性醛固酮症 是由于(yuy)肾上腺皮质肿瘤或增生使醛固酮分泌增多所致，常有高钠血症、低钾血症、多尿、烦渴、多饮等。 2皮质醇增多症 由肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多，使水、钠潴留所致，有向心性肥胖、满月脸、多毛、

5、皮肤细薄而有紫纹、血糖增高等特征。 3嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质或交感神经节等的嗜铬细胞肿瘤，血压升高多为阵发性，也可为持续性。（儿茶酚胺类激素-收缩血管） 第12页/共84页第十二页，共84页。 4甲状腺功能亢进症 表现为收缩压明显增高、舒张压降低、脉压差增大、甲状腺增大、突眼，伴有心悸、多汗、食欲亢进等。（甲状腺素） 5肾小球旁细胞瘤 是能分泌大量肾素的肾实质肿瘤。表现为严重的高血压伴高血浆(xujing)肾素活性、高醛固酮血症与低钾血症。 6绝经期高血压绝经期卵巢逐渐退化，促性腺激素及促甲状腺激素反而增加，肾上腺髓质也过度活动。血压增高往往于绝经期前后13年出现，波动性大，常伴神经不稳

6、定，易冲动，可出现阵发性潮红与出汗以及心动过速，月经失调，停经后血压大多可恢复正常。 7肢端肥大（生长激素的作用）。第13页/共84页第十三页，共84页。2.水肿(shuzhng)1）水肿按部分为3度： 轻度：踝关节以下；中度：踝关节以上至膝关节以下；重度：膝关节以上。2）水肿按病因分为2种： 以蛋白尿导致低蛋白血症为主的肾病性水肿， 以肾小球滤过率明显下降为主的肾炎(shn yn)性水肿。3）水肿特点：早期可以以眼睑、颜面部水肿为主，以后可发展至全身。也可双下肢先浮肿、继而发为全身。第14页/共84页第十四页，共84页。第15页/共84页第十五页，共84页。 1.血液(xuy)：甲状腺功能、

7、肝功能、肾功能、心功能 2.肢体动静脉彩超 3.尿常规第16页/共84页第十六页，共84页。3.多尿 多尿是指在不用(byng)任何药物的情况下，24小时尿量超过2500ml。 常见检查(jinch)：1.尿常规 2.血液：血糖、离子、抗利尿激素、醛固酮、第17页/共84页第十七页，共84页。内分泌与代谢(dixi)疾病 (1)尿崩症：因下丘脑-神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌减少，引起肾小管重吸收功能下降而引起多尿。 (2)糖尿病：因血糖过高尿中有大量糖排出，可引起溶质性利尿;由于血糖升高机体为了代谢增加饮水量，以便稀释血液也是引起多尿的原因。 (3)钾缺乏：继发于各种原因长期的低血钾，可引

8、起肾小管空泡变性甚至肾小管坏死，称失钾性肾炎(shn yn)，导致肾小管重吸收钾障碍，表现为烦渴多尿。 (4)高钙血症：在甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤时，血钙升高损害肾小管，使其重吸收功能下降表现多尿。第18页/共84页第十八页，共84页。肾脏疾病(jbng)引起的多尿-肾小管功能受损肾小管功能近曲肾小管：主管许多物质的重吸收、排泄(pixi)、尿液酸化远曲肾小管：主管尿液的浓缩和稀释、尿液酸化第19页/共84页第十九页，共84页。第20页/共84页第二十页，共84页。肾小管功能(gngnng)检查 1. 尿浓缩稀释功能项目：昼夜尿比重试验、尿渗透压（尿渗量）、自由水清除率 2. 尿液酸

9、化功能：氯化铵负荷试验、滤过碳酸氢排泄百分率 3. 肾小管重吸收功能检测：血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+浓度和24h 尿电解质排泄量 4. 肾小管排泄试验：酚红排泄试验、尿2-微球蛋白及溶菌酶测定 5. 肾小管标志蛋白测定：尿酶（N-乙酰-D-氨基(nj)葡萄糖苷酶-NAG），尿液低分子蛋白检测（2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白-RBP、1-微球蛋白、尿-海藻糖酶、Cystatin C）第21页/共84页第二十一页，共84页。肾脏(shnzng)疾病引起的多尿 1）急性肾衰竭：多尿期或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿，是肾小管浓缩功能障碍的表现。 2） 肾小管性酸中毒： 型肾小管酸中毒

10、：亦称远端型肾小管酸中毒，是由于(yuy)远端肾小管泌氢泌氨功能障碍，表现顽固的代谢性酸中毒，碱性尿，尿钾、钠、钙排出增多引起多尿。 型肾小管酸中毒：是由于(yuy)近端肾小管目吸收碳酸氢钛障碍而表现代谢性酸中毒。由于(yuy)近端肾小管不能完全回吸收糖，因而尿糖排泄增加呈肾性糖尿是其特点。 第22页/共84页第二十二页，共84页。 III型肾小管性酸中毒：是近端远端肾小管同时受损，其临床特点具备型 型两者特点。 型肾小管性酸中毒：是由于缺乏醛固酮或远端肾小管对醛固酮不敏感(mngn)、反应低下引起多尿，代谢性酸中毒，高血钾是其特点。精神、神经性因素等 如生理性多尿、精神性多尿、梗阻解除后 利

11、尿等。 第23页/共84页第二十三页，共84页。4.少尿或无尿 尿量24小时(xiosh)少于400ml，或每小时(xiosh)少于17ml时，称为少尿(oliguria)； 24小时(xiosh)尿量少于100ml，则称为无尿(anuria)。第24页/共84页第二十四页，共84页。4.少尿或无尿 1）肾前性：来源不足，如脱水、失血(shxu)、心衰 2）肾实质性：难以通过，如肾炎，尿毒症 3）肾后性：堵塞出口，如结石，肿瘤压迫、前列腺增生第25页/共84页第二十五页，共84页。常见(chn jin)检查 1.泌尿系B超、泌尿系/下腹CT、泌尿系造影(zoyng)、泌尿系镜检 2.心脏彩超

12、3.血液：肾功能、心功能 4.尿常规第26页/共84页第二十六页，共84页。5.腰痛 腰痛：在肾包膜、肾盂或输尿管有来自胸10至腰1段的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受到牵拉时，可发生肾区疼痛。 1）肾绞痛：主要由输尿管内结石、血块、坏死组织等移行所致。疼痛常常突然发作，可向下腹、外阴及大腿(dtu)内侧部位放射，为阵发性剧烈疼痛，一旦梗阻解除，疼痛即可缓解。发作时常伴有恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓，有肉眼血尿或镜下血尿。第27页/共84页第二十七页，共84页。 2）肾区钝痛及胀痛 肾脏疾病所致的疼痛：(1)急性肾炎(j xn shn yn)。(2)急性肾盂肾炎(3)肾静脉血栓

13、形成。(4)肾盂积水。(5)多囊肾。 3）肾周疾病所致的疼痛：常伴有患侧腰肌紧张。(1)肾周脓肿。(2)肾周血肿。(3)肾囊肿破裂等。第28页/共84页第二十八页，共84页。6.尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 若排尿次数增多，伴有每次尿量的增多或减少(jinsho)均称为尿频； 若有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急； 若排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感则称为尿痛。第29页/共84页第二十九页，共84页。尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 为膀胱刺激(cj)征 如果感染是从尿路来的，那么膀胱炎、输尿管炎、肾盂肾炎都可以有这个症状。 常见检查： 1.尿常规、中段尿培养 2.血液：血常规第30

14、页/共84页第三十页，共84页。7.蛋白尿 正常人尿中每日排出的蛋白很少，如尿中蛋白150mg24h，则被视为蛋白尿(proteinuria)。 常见检查(jinch)： 1.尿液：尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白肌酐比、尿液肾功8项、尿蛋白电泳 2.血液：肝功能、肾功能、 3.肾穿刺活检第31页/共84页第三十一页，共84页。第32页/共84页第三十二页，共84页。蛋白尿 1.感染性与非感染性感染性：通常是蛋白+白细胞+红细胞同时(tngsh)出现 非感染性：蛋白单独出现或蛋白+红细胞第33页/共84页第三十三页，共84页。蛋白尿 2.按总量分类： 尿蛋白4.0g/L：+ 大量(dling

15、)蛋白尿:尿蛋白含量3.5g/24h第34页/共84页第三十四页，共84页。蛋白尿 3.按分子大小(dxio)分类： 肾小球性蛋白尿 ：肾小球损伤 肾小管性：肾小管损伤 混合性：肾小球+肾小管损伤第35页/共84页第三十五页，共84页。蛋白尿 尿液肾功8项： 大分子(fnz)：尿免疫球蛋白G、尿2-巨球蛋白 中分子(fnz)：尿白蛋白、转铁蛋白 小分子(fnz)：尿1微球蛋白、尿2微球蛋白、尿轻链、尿轻链尿 本周氏蛋白，小分子(fnz)蛋白，骨髓瘤时出现第36页/共84页第三十六页，共84页。8.血尿(xu nio) 不同原因所致(su zh)的红细胞(RBC)进入尿中，如尿沉渣每高倍视野(H

16、P)3个RBC，Addis计数RBC50万12小时，或10万小时则为血尿。 常见检查： 1.尿液：尿常规、尿红细胞位相、尿3杯试验 2.泌尿系B超、左肾静脉彩超 3.肾穿刺活检第37页/共84页第三十七页，共84页。第38页/共84页第三十八页，共84页。血尿(xu nio) 1.感染性血尿(xu nio)和非感染性血尿(xu nio) 感染性：蛋白+白细胞+红细胞 非感染性：红细胞单独或红细胞+蛋白第39页/共84页第三十九页，共84页。血尿(xu nio) 2.肉眼(ruyn)和镜下血尿 肉眼(ruyn)血尿：如果在1000毫升尿有1毫升血，肉眼(ruyn)看起来小便呈血样或洗肉水样，这就

17、称为肉眼(ruyn)血尿。 镜下血尿：显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过50万，而肉眼(ruyn)不能觉察者称为显微镜下血尿。 第40页/共84页第四十页，共84页。血尿(xu nio) 3.真假血尿 真性血尿：血尿是由红细胞漏出或红细胞破裂引起； 假性血尿： 食物：如红辣椒、甜菜、蕃泻叶等-植物色素 药物：如利福平、维生素B12、苯妥英钠等 染料：如酚红 疾病：横纹肌溶解（肌红蛋白尿）、血管内溶血(rn xu)（血红蛋白尿）、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血卟啉病及铅中毒 生理：月经期、插尿管、剧烈运动后第41页/共84页第四十一页，共84页。血尿(xu nio)

18、 4.不同来源血尿： 肾小球源性血尿：血液来自(li z)肾小球内的毛细血管破裂，多见于各种肾小球疾病。尿红细胞位相：正形红细胞50%。 非肾小球源性血尿：血液来自(li z)肾小球以外的泌尿系统各部分。多见于泌尿外科疾病。尿红细胞位相：正形红细胞大于50%。第42页/共84页第四十二页，共84页。9.肾功能 狭义肾功能：肾小球滤过功能 关于正常人的GFR值，不同的算法(sun f)有不同的结果。 7版内科学：GFR：10010ml/min。 中国肾脏病学：Ccr：80-120ml/min第43页/共84页第四十三页，共84页。常见(chn jin)检查项目1.血清肌酐、尿素氮：病情监测2.内

19、生肌酐清除率：检测血清肌酐和24h尿里的肌酐总量，根据公式计算Ccr3.公式法：1）Cockcroft-Gault公式：年龄、性别、血清肌酐、体重（研究来源于正常人）2）MDRD公式：年龄、性病、血清肌酐（研究来源于肾脏病人）4.放射性核素检测：双肾ECT，可以(ky)了解清楚单个肾的情况。第44页/共84页第四十四页，共84页。慢性(mn xng)肾脏病/肾衰竭分期K/DOQ I指南中指南中CKD的分期的分期分期描述GFR (mL /min)1肾损伤, GFR正常或升高902肾损伤, GFR轻度下降60893GFR中度下降3059 4GFR严重下降15295肾衰竭130mlGFR130ml/

20、min /min 无明显表现无明显表现2 2正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期 2 25 5年年 尿白蛋白排泄正尿白蛋白排泄正常常GFR20GFR204040 无明显表现无明显表现3 3微量白蛋白尿微量白蛋白尿期（早期期（早期DNDN） 5 51010年年 尿蛋白尿蛋白0.15-0.15-0.5g/24h0.5g/24h；微；微量白蛋白量白蛋白3030300mg/24h)300mg/24h)GFRGFR正常值正常值 1/51/5患高血压，患高血压，视网膜病变视网膜病变 4 4临床期临床期DNDN10101515年年 尿白蛋白尿白蛋白300mg/24h300mg/24h，尿蛋白尿蛋白0.5g/24h

21、0.5g/24h GFR(GFR(下降下降1ml/min/1ml/min/月月) ) 60607070人有高人有高血压，水肿血压，水肿 ，视网膜病变视网膜病变 5 5终末期终末期DN DN 15153030年年 尿蛋白程度不一，尿蛋白程度不一，可为肾综性大可为肾综性大量蛋白尿量蛋白尿GFRGFR0.5g为特征(tzhng)，肾功能正常。 期肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征(tzhng)。分非透析期和透析期(尿毒症期)。 非透析期：Ccr在10ml/min，Scr707mol/L。 透析期(尿毒症期)： Ccr707mol/L。第55页/共84页第五十五页，共84页。治疗(zhlio

22、) 1.方法(fngf)：降血压、降尿蛋白 2.目标： 当蛋白尿1g/d的血压目标值应130/80mmHg； 而当蛋白尿1g/d者,则要求目标血压24h)的肾功能突然下降(xijing)； 定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（3.5g/d。 低白蛋白血症：血浆白蛋白降至30g/L。 高脂血症：高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（）浓度增加。第60页/共84页第六十页，共84页。 2.常见并发症： 感染 高凝状态和静脉血栓(xushun)形成

23、动脉粥样硬化 急性肾衰 第61页/共84页第六十一页，共84页。6.慢性肾炎 慢性肾小球肾炎简称为慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本( jbn)临床表现； 起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可以不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。第62页/共84页第六十二页，共84页。7.尿路感染 尿路感染（urinary tract infection,UTI），简称尿感，是指病原体侵犯(qnfn)尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。 根据感染部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者常见为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。第63页/共84页第六十三页，共84页。治疗(z

24、hlio) 非妊娠妇女(fn)急性单纯性膀胱炎 短程：单剂量、3日 呋喃妥因、喹诺酮类、二、三代头孢类 4-7日复查 对症：饮水、解痉、热敷等 非妊娠妇女(fn)慢性膀胱炎 根据药敏选抗生素 足量、足程（2周以上）、联合（2-3种） 久治不愈需全面检查第64页/共84页第六十四页，共84页。治疗(zhlio) 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎 控制、预防脓毒血症：3代喹诺酮类、头孢类、半合成(hchng)、氨基糖甙类 消灭致病菌：足量、足程（3天、2周）、药敏 预防再发 ：复查、6周第65页/共84页第六十五页，共84页。治疗(zhlio) 妊娠期尿路感染 主要是选用对婴儿安全的抗生素； 疗程与非

25、妊娠期妇女一致； 无症状菌尿（ASB）：一般(ybn)不推荐治疗。第66页/共84页第六十六页，共84页。治疗(zhlio) 男性尿路感染：一般很少发生 喹诺酮类等； 疗程：10-14d 前列腺炎：合并前列腺增大，4-6周抗感染 复发性男性尿路感染：长程抑菌：复发时重复(chngf)4-12周治疗；纠正解剖异常。 第67页/共84页第六十七页，共84页。治疗(zhlio) 儿童尿路感染： 静脉、口服； 肾盂肾炎：总疗程1-3月 急性单纯性下尿路感染：7-14d 不用(byng)喹诺酮类 排除解剖异常第68页/共84页第六十八页，共84页。复杂性尿路感染 抗生素：经验、药敏，口服或静脉，不推荐预

26、防性使用，一般10-14天，根据病情延长疗程； 解除尿路梗阻 ：碎石、排石； 导管相关 脊髓损伤患者的复杂性尿路感染 间歇性导尿 无症状不治疗(zhlio) 有症状治疗(zhlio)，7-10天第69页/共84页第六十九页，共84页。导管(dogun)相关的尿路感染 无症状，一般不推荐(tujin)抗生素治疗，有例外，预防菌血症发生 有症状、需治疗 导管处理，更换或拔除 抗生素，培养，轻5-7天，重10-14天第70页/共84页第七十页，共84页。8.肾结石： 1.内科(nik)治疗 2.外科治疗： 1）体外冲击碎石（ESWL）：直径 20mm。 2）经皮肾镜娶石（PNL）：直径大于20mm，

27、鹿角形结石，有症状的肾盏或憩室结石。 3）输尿管镜取石：配合钬激光，2cm的肾结石和肾盏憩室结石 4）开放性取石术第71页/共84页第七十一页，共84页。第72页/共84页第七十二页，共84页。肾积水 肾盂积水(j shu)是由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩。 尿路阻塞可发生于泌尿道的任何部位，可为单侧或双侧。 阻塞的程度可为完全性或不完全性，持续一定时间后都可引起肾盂积水(j shu)。 梗阻以上部位因尿液排出不畅而压力逐渐增高，管腔扩大，最终导致肾脏积水(j shu)，扩张，肾实质变薄、肾功能减退，若双侧梗阻，则出现尿毒症后果严重。第73页/共84页第七十三页，共84页。第7

28、4页/共84页第七十四页，共84页。9.痛风性关节炎 痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍、血尿酸增高(znggo)所致反复发作的关节炎症。 原发性痛风多发生于岁以上男性，女性少见。部分病人有家族史。第75页/共84页第七十五页，共84页。第76页/共84页第七十六页，共84页。临床表现 分期： 1.无症状期：仅有高血尿酸。血尿酸增高至关节症状发作时间可达数年。 2.急性发作期： 常于夜间突然发作，首先发生于第一(dy)跖趾关节，剧痛，于数小时内达到顶点，明显肿胀发红，压痛明显，功能障碍。 可伴有发热，高达38-39；乏力、厌食、头痛等症状。 经1-2周后症状缓解，间歇数月至数年后复发。 其他关节趾、拇

29、指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。 饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。第77页/共84页第七十七页，共84页。 3.慢性关节炎期： 关节炎频繁发作，间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。 于耳廓或关节部位出现痛风石。位于皮下，呈淡黄色之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物(zhun w)，窦道难以愈合，可继发化脓性感染。 约10-20%病人发生尿酸盐结石，并可引起血尿、肾绞痛症状。可发生高血压、冠心病等并发症。第78页/共84页第七十八页，共84页。治疗(zhlio) 1.急性发作期： 应卧床休息，局部冷敷。 多饮水，服用碱性药物使尿液碱化，以利尿酸排出。 应用秋水仙碱控制急性发作期症状，也可应用激素(j s)、保泰松、消炎痛等解热镇痛药控制症状。 忌酒，特别是啤酒。不食嘌呤类含量高之食物，如肝、肾、脑等，禁用维生素B12和磺胺类药物。 2.静止期： 应用尿酸生长