同仁张文华临床常见感染性结角膜疾病的诊断与治疗ppt课件

1、 临床常见感染性结角膜疾病的临床常见感染性结角膜疾病的 诊断与治疗诊断与治疗北京市眼科研讨所北京市眼科研讨所 张文华张文华课件整理：课件整理：hufuhua .ruixue.hufuhua .ruixue.结膜疾病 临床特点临床特点 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 急性期：急性滤泡性结膜炎，双眼发病急性期：急性滤泡性结膜炎，双眼发病 上下睑结膜充血、浸润、滤泡增生、粘脓性分上下睑结膜充血、浸润、滤泡增生、粘脓性分泌物泌物 结膜组织浸润加重，组织肥厚构造不清，上睑结膜组织浸润加重，组织肥厚构造不清，上睑乳头增生，上下穹隆和泪阜部可见大量滤泡乳头增生，上下穹隆和泪阜部可见大量滤泡 重者病情迁延数月不

2、愈，见浆细胞瘤，角膜血重者病情迁延数月不愈，见浆细胞瘤，角膜血管翳，一过性角膜上皮糜烂点或散在上皮下淡管翳，一过性角膜上皮糜烂点或散在上皮下淡灰色片状浸润，耳前腺肿大灰色片状浸润，耳前腺肿大 实验室检查有助诊断实验室检查有助诊断沙眼急性期结膜疾病结膜疾病流行性结角膜炎流行性结角膜炎腺病毒引致急性滤泡结膜炎腺病毒引致急性滤泡结膜炎特点：双眼先后发病，病情轻重各异，绪膜下出特点：双眼先后发病，病情轻重各异，绪膜下出血血 或有伪膜，水样或血性，粘性分泌物，或有伪膜，水样或血性，粘性分泌物，耳前腺肿人，耳前腺肿人，1010天后角膜出现上皮局灶性病天后角膜出现上皮局灶性病变，变，l014l014天后表现

3、为天后表现为 上皮下斑片状浸润，上皮下斑片状浸润，数目不等，视力遭到不同程度数目不等，视力遭到不同程度 影响；此时影响；此时结膜炎症逐渐减轻，角膜病变可继续数月甚至结膜炎症逐渐减轻，角膜病变可继续数月甚至数年，个别患者恢复期结膜见簿纱样瘢痕构成，数年，个别患者恢复期结膜见簿纱样瘢痕构成，可出现干眼病症可出现干眼病症结膜病变 春季卡他性结角膜炎鉴别诊断春季卡他性结角膜炎鉴别诊断 变态反响性疾病，非感染性变态反响性疾病，非感染性 特点：病变仅限于上睑结膜，不涉及下特点：病变仅限于上睑结膜，不涉及下睑，从病症、病变部位和特点不难与沙睑，从病症、病变部位和特点不难与沙眼相鉴别，如发生并发症，角膜中央偏

4、眼相鉴别，如发生并发症，角膜中央偏上方出现盾状溃疡，普通溃疡面干净，上方出现盾状溃疡，普通溃疡面干净，界限清，炎症不重，角膜知觉正常，与界限清，炎症不重，角膜知觉正常，与病毒性角膜炎表现也绝然不同病毒性角膜炎表现也绝然不同春季卡他性结角膜炎春卡春卡春卡结膜疾病结膜疾病 治疗治疗 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 部分用药部分用药 0.1%0.1%利福平眼药水利福平眼药水 1%1%四环素眼膏，四环素眼膏，BidBid* *5 5天天/ /月月* *6 6个月个月WHOWHO 0.3%0.3%氧氟沙星眼药水氧氟沙星眼药水 全身用药全身用药 阿奇霉素快速，阿奇霉素快速，1g1g单一剂量，或单一剂量，或1

5、g/1g/周周* *3 3周周儿童，儿童，20mg/kg20mg/kg 成人，强力霉素或米诺四环素，成人，强力霉素或米诺四环素，100mg100mg，BidBid* *3 3周周 孕妇，红霉素孕妇，红霉素500mg500mg，tidtid，2-42-4周；周； 8 8岁以下儿童，红霉素岁以下儿童，红霉素40mg/kg/40mg/kg/天，分四次天，分四次口服口服* *1414天天流行性结角膜炎流行性结角膜炎本病为自限性疾病，而且目前尚无特效抗病毒药本病为自限性疾病，而且目前尚无特效抗病毒药物治疗物治疗无环鸟苷无效无环鸟苷无效冷敷可减轻病症冷敷可减轻病症点用抗菌药预防细菌感染点用抗菌药预防细菌感

6、染早期可点用干扰素，皮质激素可减轻角膜炎症，早期可点用干扰素，皮质激素可减轻角膜炎症，但须慎用以免复发但须慎用以免复发恢复其可点用双氯酚酸钠眼水和人工泪液等角膜恢复其可点用双氯酚酸钠眼水和人工泪液等角膜维护剂和营养剂维护剂和营养剂细菌性角膜炎 治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反响治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反响 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 起始阶段或病原未确定：应选用对革兰氏阳性起始阶段或病原未确定：应选用对革兰氏阳性和隐性菌均有效的光谱药物和隐性菌均有效的光谱药物 轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对氧

7、氟沙星、环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对该类药不敏感该类药不敏感 重者：二种抗菌药物结合用药重者：二种抗菌药物结合用药 氨基甙类药物，氨基甙类药物，庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌素等，用于耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等敏感菌感染等敏感菌感染细菌性角膜炎 头孢菌素类结合用药头孢菌素类结合用药 第一代头孢菌素：革兰氏阳性菌第一代头孢菌素：革兰氏阳性菌主要治疗耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎主要治疗耐药金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌球菌头孢氨苄先锋头孢氨苄先锋、头孢拉定先锋、头孢拉定先锋、头孢唑、

8、头孢唑啉先锋啉先锋 第三代头孢菌素：广谱抗菌第三代头孢菌素：广谱抗菌主要对肠杆菌科、流感杆菌和淋球菌等有强大抗菌活主要对肠杆菌科、流感杆菌和淋球菌等有强大抗菌活性性头孢哌酮先锋必、头孢拉定、头孢噻甲羧肟复头孢哌酮先锋必、头孢拉定、头孢噻甲羧肟复达欣等对绿脓杆菌、厌氧菌有高度抗菌活性达欣等对绿脓杆菌、厌氧菌有高度抗菌活性 病情好转：继续原方案用药病情好转：继续原方案用药不好转甚至加重：改动方案或根据药敏用药不好转甚至加重：改动方案或根据药敏用药细菌性角膜炎用药前细菌性角膜炎用药前细菌性角膜炎用药前细菌性角膜炎 用药途径用药途径 部分点眼：可直接到达冶疗有效浓度部分点眼：可直接到达冶疗有效浓度 重

9、者：在重者：在24h24h内频繁点眼，内频繁点眼，1 1次次/h/h，24h24h后白后白天天1 1次次/h/h，晚上眼膏。逐渐以后减药，晚上眼膏。逐渐以后减药 革兰氏阴性菌所致感染延伸甩药时间革兰氏阴性菌所致感染延伸甩药时间开场时开场时1 1次次/min/min* *5h5h，6-8h6-8h改为改为1 1次次/h/h 结膜下注射：少数严重感染者可选用结膜下注射：少数严重感染者可选用 全身用药：口服或静脉点滴全身用药：口服或静脉点滴重度感染，有巩膜或眼内感染危险时用重度感染，有巩膜或眼内感染危险时用细菌性角膜炎 激素运用激素运用 抗菌药物治疗抗菌药物治疗24 - 48h24 - 48h， 感

10、染得到控制感染得到控制 目的：减少部分炎症，减少组织损伤目的：减少部分炎症，减少组织损伤 其他治疗其他治疗 散瞳：阿托品散瞳：阿托品 治疗其他外眼疾病：倒睫、泪囊炎、兔眼、睑治疗其他外眼疾病：倒睫、泪囊炎、兔眼、睑缘炎等缘炎等 恢复期：角膜上皮营养维护剂，如表皮生长因恢复期：角膜上皮营养维护剂，如表皮生长因子、人工泪液，以及非甾体类消炎药子、人工泪液，以及非甾体类消炎药细菌性角膜炎用药后细菌性角膜炎用药后真菌性角膜炎 病原菌未确定或疑似真菌感染 病灶取材，刮片检菌及细菌、真菌培育，药敏实验，必要时反复取材或活检 无条件做实验室诊断时：病灶搔刮清创、碘酊烧灼，同时给予抗菌药物点眼，及非甾体类消炎

11、药，并散曈 忌用激素 共焦显微镜检查助诊断真菌性角膜炎 确诊为真菌感染确诊为真菌感染 抗真菌药物：多烯类、咪唑类、丙烯胺类，商抗真菌药物：多烯类、咪唑类、丙烯胺类，商品化的抗真菌滴眼液品化的抗真菌滴眼液 0.5%0.5%氟康唑滴眼液，静达、普芬氟康唑滴眼液，静达、普芬 5%5%纳他霉素混悬液，纳他真纳他霉素混悬液，纳他真 全身用药全身用药 氟康唑：口服氟康唑：口服200-400mg/d200-400mg/d，静滴，静滴100-100-200mg/d200mg/d 伊曲康唑：口服伊曲康唑：口服200-400mg/d200-400mg/d 自行配置抗真菌滴眼液自行配置抗真菌滴眼液 二性霉素二性霉素

12、B B0.10.3%0.10.3%，需闭光，冷藏，需闭光，冷藏，新颖配制新颖配制 特比奈芬特比奈芬0.10.25%0.10.25%真菌性角膜炎 药物选择药物选择 丝状真菌：纳他霉素、特比奈芬、氟康丝状真菌：纳他霉素、特比奈芬、氟康唑、伊曲康唑、二性霉素唑、伊曲康唑、二性霉素B B 酵母菌念球菌：二性霉素酵母菌念球菌：二性霉素B B、纳他、纳他霉素、氟康唑、伊曲康睦、霉素、氟康唑、伊曲康睦、5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 点药次数：频繁点药点药次数：频繁点药1 1次次0.51h0.51h，炎症控制后再减量炎症控制后再减量 其他治疗：同细菌性角膜炎其他治疗：同细菌性角膜炎真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡真菌

13、性角膜溃疡真菌性角膜溃疡单疱病毒性角膜炎 临床诊治中的问题临床诊治中的问题 误诊误诊 滥用药，或用药剂量不当，疗程过短滥用药，或用药剂量不当，疗程过短 滥用激素，剂量过大或忽然停药或减滥用激素，剂量过大或忽然停药或减药过快引致复发药过快引致复发单疱病毒性角膜炎，树枝状单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎 治疗用药治疗用药 无环鸟苷无环鸟苷ACVACV：对：对HSV-HSV-、，HZVHZV均均有效有效 0.1%0.1%滴眼液，滴眼液，3%3%眼膏眼膏 ACVACV复方滴眼液，含有微量地塞米松，如复方滴眼液，含有微量地塞米松，如ACFACF、ACF-TACF-T 口服：口服：200-400mg200

14、-400mg，Tid 10-30Tid 10-30天；天；200mg200mg，BidBid，3-63-6个月个月 环胞苷：环胞苷：0.05%0.05%滴眼液滴眼液 阿糖胞苷：阿糖胞苷：0.2%0.2%，仅为结膜下注射运用，仅为结膜下注射运用 氟苷氟苷F3TF3T：1%1%滴眼液，国内无货滴眼液，国内无货 三氮唑核苷病毒唑三氮唑核苷病毒唑单疱病毒性角膜炎 干扰素滴宁滴眼液干扰素滴宁滴眼液 更昔洛韦：更昔洛韦：0.1%0.1%滴眼液，滴眼液，1%1%眼膏，未商品眼膏，未商品化化 免疫抑制剂、非甾体类消炎药、人工泪液、角免疫抑制剂、非甾体类消炎药、人工泪液、角膜营养液等膜营养液等 激素：角膜基质炎

15、性浸润、坏死时可部分点眼，激素：角膜基质炎性浸润、坏死时可部分点眼，需亲密察看病情变化，病情好转后逐渐减药，需亲密察看病情变化，病情好转后逐渐减药，继续继续3-63-6个月甚至更长时间，防止全身用药个月甚至更长时间，防止全身用药棘阿米巴角膜炎 问题；漏诊、误诊，延误治疗，缺乏有效药物，问题；漏诊、误诊，延误治疗，缺乏有效药物，手术时机掌握手术时机掌握 治疗方案治疗方案 早期诊断，治疗胜利关键早期诊断，治疗胜利关键 药物治疗；药物治疗； 阳离子防腐剂：阳离子防腐剂：0.02%0.02%洗必泰，洗必泰，0.02%0.02%聚六聚六甲撑双胍甲撑双胍PHMBPHMB 芳香族双脒：芳香族双脒：0.1%0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒，羟乙磺酸丙氧苯脒，0.15%0.15%羟乙磺酸双溴丙脒羟乙磺酸双溴丙脒 氨基甙类抗生素：巴龙霉素、新霉素，