止血药的合理应用

1、常用止血药的合理应用 止血机制n止血药主要作用于凝血过程。这个过程是复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。止血机制n主要的凝血因子有：n（1）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的F、F和维生素K依赖性的F（凝血酶原）、F、F、F；n（2）促凝辅因子：包括F，F，TF（组织因子）以及作为F载体的vWF；n（3）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、F）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号右下角加个a表示其“活化型

2、”。止血机制n凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原从N段脱下四段小肽，即两个A肽和两个B肽，形成可溶性纤维蛋白单体。凝血酶也能激活F，Fa使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝块。n1)促进凝血系统功能的止血药。n2)凝血因子制剂。n3)抑制纤维蛋白溶解系统的止血药(也称抗纤溶剂)。n4)作用于血管的止血药。n5)局部止血药。止血药按其作用机制分为止血药按其作用机制分为促进凝血系统功能的止血药促进凝血系统功能的止血药n能促进肝脏合成凝血酶原和其它凝血因子, 或提高它们的活性, 或能促进凝血因子从贮存部位释放, 进而加速血液凝固, 主要用于手术前、后

3、的预防出血和止血。蛇毒蛇毒“类凝血酶（血凝酶）类凝血酶（血凝酶）”n蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶” (Thrombin like enzyme, TLE)，也称蛇毒血凝酶 目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。商品名来 源活 性 组 份分子量氨 基 酸 序列苏灵

4、国产尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链29K全 序 列 测定立芷雪巴西矛头蝮蛇1.巴曲酶，单一肽链42KN末端已知2.FXA，激活F，可序贯激活F巴曲亭巴西矛头蝮蛇同上42KN末端已知速乐涓国产蝰蛇1.巴曲酶，单一肽链 不详不 详2.FA，激活F，可序贯激活F邦亭国产白眉蝮蛇1.类凝血酶35KN末端已知2.类凝血激酶目前市售蛇毒目前市售蛇毒“类凝血酶类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果产品组份及氨基酸测序结果蛇毒蛇毒“类血凝酶类血凝酶” 其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集, 释放一系列凝血因子, 包括血小板因子3, 能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体, 进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白

5、, 促进出血部位的血栓形成和止血; 其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3 引起, 凝血激酶被激活后, 可加速凝血酶的生成, 而促进凝血过程。本品可用于治疗和防治多种原因的出血。 注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集, 并不使血液处于高凝状态, 因此对择期手术患者的血小板功能和凝血功能无明显影响。 血凝酶用于产后出血有良好的止血效果, 能有效减少产后出血, 未见明显不良反应。杨志勇, 喻秋平, 鲁兵. 血凝酶应用于胸科手术止血效果的临床观察 J . 江西医药, 2009, 44( 6) : 560-561. 邓大梅. 注射用血凝酶用于产后出血60 例止血疗效观察 J .中国医院用药评价与

6、分析, 2009, 9( 7) : 549-550.维生素维生素K ( vitamin K )n是参与肝脏内合成凝血酶原及凝血因子的重要物质,主要用于治疗因患有梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻或长期应用广谱抗生素致使肠道菌群失调、或口服抗凝药引起凝血因子活性显著降低、或新生儿肠道无菌等导致的维生素K缺乏而引发的出血倾向。维生素K包括V itK1、VitK2、VitK3和VitK4, 其中VitK1 可肌肉或静脉注射; VitK2 可口服或肌注; VitK3 和VitK4 只能口服。n注意：VitK1 迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等, 甚至可致血压剧降而死亡。新生儿应用VitK1 后可能出现高胆

7、红素血症、黄疸和溶血性贫血。对红细胞中缺乏葡萄糖- 6- 磷酸脱氢酶的特异质患者, VitK2、VitK3 和VitK4 可诱发溶血性贫血。酚磺乙胺（止血敏、止血定）酚磺乙胺（止血敏、止血定）n是一种止血迅速且作用持久的促进血液凝固药物, 可通过促使血小板数目增加、增强血小板的功能而有效地缩短凝血时间, 同时还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性, 主要用于预防手术前、后出血, 以及治疗各种血管因素导致的出血症状, 如血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、脑出血及其它因血管脆弱而引发的出血。但要注意的是, 有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂, 也不要与氨基己酸

8、混合注射。二乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）二乙酰氨乙酸乙二胺（新凝灵）n能抑制纤溶酶原激活物, 使纤溶酶原不能激活为纤溶酶, 从而抑制纤维蛋白的溶解, 也能促进血小板释放活性物质, 增强血小板的聚集性和黏附性, 缩短凝血时间, 还能增强毛细血管抵抗力, 降低毛细血管的通透性, 从而产生止血作用。二乙酰氨乙酸乙二胺可用于预防和治疗各种原因出血, 对手术渗血、外科出血、呼吸道出血、五官出血、妇科出血、痔疮出血、泌尿道出血、癌出血、消化道出血和颅脑出血等均有较好疗效。但如肝功能严重损害或血小板数量极低, 则止血效果较差。醋酸去氨加压素（弥凝）醋酸去氨加压素（弥凝）n按0. 3 Lg /kg方案静脉或皮下

9、注射, 可使血浆内凝血因子的活性增加2 4倍, 也可增加血中血管性血友病抗原因子( vWF: Ag), 同时释出组织型纤溶酶原激活因子( t- PA), 主要用于轻、中度甲型血友病、血管性血友病( B型除外)及其它出血性疾病。由于醋酸去氨加压素有抗利尿作用(也用于治疗中枢性尿崩症), 因此可能发生体液潴留和低钠血症, 治疗时应限制饮水, 以免产生脑水肿。凝血因子制剂凝血因子制剂n这些制剂含有各种凝血因子, 常作为替代和补充疗法,防治因凝血因子不足所致的出血。人凝血因子人凝血因子n自健康人新鲜血浆分离、提纯后经冻干制成, 主要成分为凝血因子, 另含有少量的纤维蛋白原和血管性血友病因子( vWF)

10、。人凝血因子主要用于预防和控制因凝血因子缺乏或因患获得性因子抑制物增多症而导致的出血, 所需剂量按下列公式计算: 所需因子单位( IU) = 0. 5体重( kg) 所需增加的因子 (正常的% )。人凝血因子对其它凝血因子缺乏疾病, 如乙型血友病和血管性血友病无效。凝血酶原复合物凝血酶原复合物n含凝血因子、 、和 , 主要用于血浆凝血酶原时间延长的手术、急、慢性肝病及维生素K 缺乏者。除肝病出血患者外, 应在用药前确诊患者是缺乏凝血因子、 、 或者方可对症施药。对甲型和丙型血友病(分别缺乏因子和因子)无效。凝血酶凝血酶n从牛血或猪血浆中提取凝血酶原, 然后经激活、精制得到的凝血酶无菌冻干品,

11、能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,外用于创口局部, 也可口服或局部灌注用于消化道止血。止血作用快, 局部止血时, 1 2 m in即可使出血停止。凝血酶主要用于结扎止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血, 包括脏器表面的渗血、上消化道出血、各种手术中的小血管出血。必须注意严禁注射, 否则会导致血栓形成甚至因此危及生命。蛇毒蛇毒“类凝血酶类凝血酶”与凝血酶的比与凝血酶的比较较蛇毒蛇毒“类凝类凝血血酶酶”凝血酶凝血酶凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体和其多聚体同时活化凝血因子，纤维蛋白多聚体在凝血因子a作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白

12、原的第二步水解血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解不活化凝血因子，不会造成正常血管内凝血（DIC）可以全身应用和局部可以全身应用和局部应用应用*注：DIC =栓塞+出血 凝血酶凝血酶只能局部应用只能局部应用，一旦入血将发生严重一旦入血将发生严重的凝血，导致的凝血，导致DICDIC* *人纤维蛋白原人纤维蛋白原n又称纤维蛋白原或因子, 可增加纤维蛋白原浓度, 在凝血酶作用下转变为不溶性纤维蛋白而止血, 主要用于先天性纤维蛋白原缺乏症、先天性纤维蛋白原异常或功能不全、继发性纤维蛋白原缺乏以及大型手术、外伤或内脏出血、产后出血引起的纤维蛋白原缺乏

13、和DIC继发性纤溶引起的出血。须注意的是, 静脉或动脉血栓、血栓性静脉炎或无尿症者应慎用或禁用。此外, 输注速度快或剂量大可发生血管内凝血。重组因子重组因子激活物激活物n能直接作用于出血处, 与局部组织因子(TF )结合形成rFa- TF 复合物, 进一步激活凝血共同通路上的因子和内源通路上的因子, 增加局部凝血酶的产生, 同时还能通过不同机制增加血小板功能。重组因子激活物主要用于止血困难、因子缺乏和手术出血过多患者。很少发生高凝和血栓事件, 但价格昂贵。抑制纤维蛋白溶解系统的止血药抑制纤维蛋白溶解系统的止血药n该类药物主要通过抑制纤溶酶原各种激活因子, 使纤溶酶原不能转变为纤溶酶, 或者直接

14、抑制纤维蛋白溶解, 达到止血作用。临床上主要将该类药物用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手术引起的出血或术后渗血、原发性纤溶症出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。T im Coat s, Beverley H unt , Ian Rob ert s, e t al . 关于抗纤维蛋白溶解药治疗创伤性出血大样本随机对照试验的必要性 J .中国循证医学杂志, 2005, 5( 3) : 251-252.n渗血不一定都是由于纤溶引起, 如果没有明确纤溶亢进的诊断指标, 就没有必要用药物抑制纤溶。D 一二聚体升高、优球蛋白凝块溶解时间缩短, 或者在血栓弹力图上有F 缩短( 3 0 0

15、 m in ) , 在So n o e lo t 分析仪上, 则有毛迅速回到基线, 甚至低于基线至零。这些均为使用抗纤溶药的指征。刘宿，刘怀琼。围术期止血药物的误用 中华麻醉学杂志（J）2003，2 3（2）：85-86氨甲苯酸（止血芳酸，氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）n具有抗纤维蛋白溶解作用。口服易吸收, 静脉注射毒性低, 不易形成血栓, 主要用于纤溶过程亢进所致的出血。对一般慢性渗血效果较显著, 但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。必须注意, 氨甲苯酸对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。此外, 用量过大也可促进血栓形成。氨甲环酸（止血环酸，凝血酸）氨甲环酸（止血环酸，凝血酸）n

16、能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位中的赖氨酸强烈吸附, 阻止纤维蛋白溶解酶的形成, 阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合, 从而强烈抑制纤维蛋白的分解, 达到止血作用。氨甲环酸还可抑制引起血管渗透性增强、变态反应即炎症病变的激肽及其它活性肽的产生。氨甲环酸主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血。由于药物能透过胎盘及血脑屏障, 并在关节液、滑膜及前列腺、肾组织中浓度较高, 故适用于中枢神经系统出血。注意, 由于有血栓形成趋向, 禁用于尿道手术; 肾功能不全者慎用。氨甲环酸对癌症出血以及大量创伤出血无止血作用。抑肽酶（抑胰肽酶）抑肽酶（抑胰肽酶）n是一种广谱蛋白酶抑制剂, 通过抑制

17、纤溶酶活性、活化的凝血因子、 和活性以及抑制纤溶酶原和凝血酶原的激活, 达到止血目的, 是心脏搭桥手术常用的止血药。由于最新的研究显示, 抑肽酶可诱发肾衰竭、心肌梗死、心力衰竭和脑卒中, 美国食品和药品管理局已建议减少使用。氨基己酸（氨基己酸（6- 氨基己酸）氨基己酸）n在一般剂量时, 通过与纤溶酶原与纤维蛋白的竞争结合, 降低纤溶酶原的活化而达到抑制纤维蛋白溶解的目的, 高浓度时还有直接抑制纤溶酶的作用, 适用于各种疾病引起的原发性或继发性纤溶所致的出血, 以及溶栓剂过量引起的出血。由于在人体内排泄较快,且止血效果弱、持续时间短, 毒性反应又较多, 故现临床上已较少使用。作用于血管的止血药作

18、用于血管的止血药n这类药直接作用于血管平滑肌, 增强小动脉、小静脉和毛细血管收缩力, 降低毛细血管通透性, 从而产生止血效果, 主要用于毛细血管出血。卡巴克络（安特诺新，安络血）卡巴克络（安特诺新，安络血）n可降低毛细血管的通透性并缩短凝血时间, 主要用于治疗小血管破裂出血、咯血、鼻出血和视网膜出血等。另外, 对痔疮引起的出血、产后出血和女性经血量过多等也有很好的止血作用。垂体后叶素（垂体素、必妥生或催生针）垂体后叶素（垂体素、必妥生或催生针）n是一种缩血管作用较强的止血药, 可直接作用于血管平滑肌, 收缩毛细血管、小动脉、小静脉, 减少内脏血流量, 促进血管破损处的血凝过程并形成凝块, 从而

19、起到止血作用。垂体后叶素在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症, 还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血。由于具有较强的缩血管作用, 慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。n肺咯血时，支气管扩张并发生炎症，致使肺上皮细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞破坏，且肥大细胞含有大量肝素，被破坏后肝素释放入血，加重了出血。鱼精蛋白为肝素拮抗剂，可使肝素迅速失活及降低血压，使组织中凝血、止血过程加速。与垂体后叶素合用治疗大咯血，优势互补，效果明显。孙立红，孙红娟。垂体后叶素合并鱼精蛋白治疗大咯血疗效观察（J）实用医学杂志，2005，21（1）：84局

20、部止血药局部止血药n如氧化纤维素、吸收性明胶海绵和醛基纤维素，壳聚糖，海藻酸等, 仅用于外伤或手术后渗血的局部止血。云南白药云南白药n主要成分为三七，具有止血愈创、活血化瘀、消炎散肿、化腐生肌的功效。此药可直接作用于血中纤维蛋白原，使其转化为不溶性纤维蛋白，加速血液凝固；口服后通过粘附胃及十二指肠黏膜，对浅表黏膜形成保护膜，加速黏膜修复，促进浅表溃疡面的愈合。临床可与凝血酶粉、质子泵抑制剂合用治疗上消化道出血。陈存国，金小红。奥美拉唑、凝血酶、云南白药联合治疗老年人上消化道出血（J） 现代中西医结合杂志，2005，14（6）：763-764.1 1是否有血小板数量的显著降低？是否有血小板数量的

21、显著降低？这也是围手术这也是围手术期出血的重要原因。大量输血浆、输液可造成稀期出血的重要原因。大量输血浆、输液可造成稀释性血小板减少，长期使用某些对血小板数量和释性血小板减少，长期使用某些对血小板数量和功能有抑制的药物也可造成。血小板数量过低时，功能有抑制的药物也可造成。血小板数量过低时，创面渗血是不可避免的。由于凝血因子激活需要创面渗血是不可避免的。由于凝血因子激活需要活化血小板提供的磷脂表面，在这种情况下，使活化血小板提供的磷脂表面，在这种情况下，使用作用于凝血因子的药物如用作用于凝血因子的药物如VitKVitK无效，此时可使无效，此时可使用蛇毒血凝酶同时输入浓缩的血小板。用蛇毒血凝酶同时输入浓缩的血小板。使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况 使用药物干预机体出血状态，应注意以下几种情况 2 2大量输入大量输入44的库存血后，的库存血后，导致机体低温，若导致机体低温，若不采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周不采取预防措施，可