充血性心衰利尿剂应用

1、充血性心衰利尿剂应用尹超利尿剂作利尿剂作用部用部意图意图 1.1.碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺p主要存在于肾皮质、红细胞 、中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细胞p利尿作用弱、易产生耐受性p长期应用“代酸”,”,可治疗“代碱” 2.2.噻嗪类利尿剂v影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能v利尿强度中等、持久v超过通常剂量范围，并不增加利尿效果严重肾严重肾功能功能不全时禁用不全时禁用2肌酐肌酐 Scr180umol/Scr180umol/L L或肾小球滤过率或肾小球滤过率Ccr(GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min时利尿效差时利尿效差1肾功能不全肾功能不全 对尿酸排泄具有双向性A.尿

2、酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄进尿酸排泄 3.3.襻利尿剂p降低肾浓缩、稀释功能p利尿作用强大、迅速、短暂p适于中、重度心衰，可扩张静脉减轻心脏前负荷。可减少慢性充血性心衰病人肺淤血和降低左室充盈压，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E释放p剂量与效应呈线性关系，

3、利尿效果随剂量加大而增强 肾功能不全首选首选在肾病综合征在肾病综合征(NS)或肾功能衰竭时应适当加大或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数剂量或增加给药次数p襻利尿剂作用在慢性心衰患者中减弱p必须提高襻利尿剂的剂量布美他尼p具有高效、速效、短效和低毒具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为呋塞米的特点，利尿作用为呋塞米20204040倍倍p肾功能衰竭肾功能衰竭时，本品的利尿作时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米用的减弱程度远低于呋塞米 托拉塞米p高效，利尿效果是呋塞米的2 24 4倍p半衰期长p极少出现“利尿抵抗”现象p具有抗醛固酮(ALD)作用， 减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是

4、呋塞米的1/31/3，对MgMg2+2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响 p主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭 患者无蓄积4.4.保钾利尿剂保钾利尿剂肾小球滤过率肾小球滤过率50ml/min50ml/min，长期应用ACEIACEI者不单应用保钾利尿剂螺内酯低效利尿，起效慢、作用久p利尿作用依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿p与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K K+ +排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用 心衰利尿剂应用要点以维持干体重为目的以维持干体重为目的以每日体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量以每日

5、体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量从小剂量开始，渐增量至体重减轻从小剂量开始，渐增量至体重减轻0.5-1.0Kg/d，病，病情控制后即以最小剂量长期维持情控制后即以最小剂量长期维持心衰患者利尿剂的选择患者利尿剂的选择慎重利尿的心衰 1.1.舒张功能障碍的心衰 有些舒张功能障碍的心衰患者对于前负荷减轻敏感，可导致低血压或肾前性氮质血症2.2.肺心病心衰 原则：缓慢、小剂量、联合、交替 治疗：抗感染、解痉平喘、氧疗 仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，症状改善即应停药。3.3.大量心包积液 静脉压升高利于代偿性提高左室排血量, ,过度利尿降低静脉压, ,不利于左室排血4.

6、4.单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿, ,反而输液提高静脉压以助于提高左室排血量5.5.前向性心衰 以心排血量减低为主的急性左心衰, ,如轻度主动脉瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄 6.6.肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿可有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差 7.7.急性心肌梗塞泵衰竭 BPBP正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗1.根据病情选用 轻中度心衰高 血压患者急性肺水肿急性重度心衰 肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂 利尿剂的正确应用 2.2.严密监测、随时调整严密监测、随时调整利尿剂有效的指标 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉

7、怒张减轻，奔马律消失利尿过度的表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低3.3.间断用药，提高疗效，减轻副作用4.4.配合其他治疗限盐、休息, ,可增加肾血流心衰患者同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白长期利尿继肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋者加ACEI/ARBACEI/ARB心衰患者利尿剂抵抗的发生机制1. 利尿剂的药效学和药代动力学发生改变p 襻利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何使小管液中利尿剂浓度降低的因素都会影响其利尿作用：p （1 ）胃肠道淤血：p 严重心衰者肠道淤血和水肿影响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减

8、少，且达峰时间也相应延长，使利尿作用减弱。p （2 ）肾功能不全：p 肾小管分泌利尿剂能力减低p 内源性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运体p 对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需更高的起始剂量p （3 ）肾血流减少：p 心衰时，体循环血容量不足，激活交感神经系统和肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS ），使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌。2. 钠盐摄入未严格控制p 重吸收的Na+ 增多，利尿剂作用减低。3. 远端肾小管上皮细胞增生p 研究发现持续泵入呋塞米导致大鼠远曲小管和集合管上皮细胞及其线粒体体积增大，远端小管主细胞增生，转运Na+ 能力增强。p 襻利尿剂使用

9、时间较长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重吸收Na+ 能力增强。4. 神经体液因素的影响p 心衰时交感神经系统活性增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收；p RAAS 激活所致醛固酮水平升高直接促进钠水潴留5. 低钠血症p 心衰患者因利尿剂使用过度使钠排泄过多或RASS 激活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球滤过的Na+ 减少，髓襻的Na+ 浓度减低，从而使利尿作用减弱。心衰患者发生利尿剂抵抗后的心衰患者发生利尿剂抵抗后的处理对策处理对策p1. 1. 严格限钠 为减少利尿后钠潴留，应严格限钠，轻度水肿患者限制在2 2 3 g/d 3 g/d ，中重度水肿2g/d 2g/d 。p 2

10、. 2. 中到重度肾功能不全、严重肠道淤血者 用静脉注射或持续静脉输注，如用呋塞米40 mg 40 mg 静脉滴注，继以持续静脉滴注10-40 mg/h 10-40 mg/h 通过连续向肾单位输注襻利尿剂，避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹。3. 不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用p 目前指南推荐当发生利尿剂抵抗时，可增加剂量、增加次数或2 2 种以上的利尿剂联合应用。 襻利尿剂联合噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、美托拉宗等；当体内醛固酮水平明显增高时，呋塞米可与醛固酮受体拮抗剂联用。 该联合治疗仅适用于在静脉使用足量襻利尿剂无明显疗效的患者。足量的静脉用襻利尿剂指静脉注射或持续静脉滴人总量为160-320 160-320 mg/d mg/d 。 虽然上述治疗方法对利尿剂抵抗有一定疗效，但是有临床研究发现大剂量使用利尿剂、联合应用利尿剂及血液超滤等治疗方法能导致电解质紊乱、低血压、低血容量、肾功能损害（短期内肌酐增高）、运动耐力下降，少见皮疹，听力下降等不良作用，且对心衰患者的预后没有确定的影响4. 联用增加肾血流量的药物p 对动脉血流量减少的患者，可短期应用小剂量多巴胺（3 g3 g/ /kgmin kgmin ），小剂量多巴胺主要扩张肾动脉，增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。5. 血液滤