宽QRS波群心动过速学习资料

1、宽QRS波群心动过速宽宽QRSQRS心动过速的定义心动过速的定义定义：定义：QRS宽度宽度120ms，频率，频率100bpm的心动过速的心动过速心动过速束支阻滞形态：心动过速束支阻滞形态：lLBBB形态形态 指指QRS120ms, V1导联导联QRS终末以负终末以负相波为主相波为主lRBBB形态指形态指QRS120ms, V1导联导联QRS终末以负终末以负相波为主相波为主室内差异性传导（差传）室内差异性传导（差传）l是指室上性冲动暂时性的传导异常是指室上性冲动暂时性的传导异常l功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞病史的价值病史的价值具有导向作

2、用，是提供诊断线索具有导向作用，是提供诊断线索最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MI、HF时高度提时高度提示示VTlMI+宽宽QRS心动过速心动过速VT的可能性大的可能性大lMI在先，宽在先，宽QRS心动过速在后心动过速在后100%VT病史愈长（病史愈长（3yrs)-SVT的可能性愈大，的可能性愈大，但价值不大。但价值不大。体检的重点体检的重点寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征l不规则的颈静脉不规则的颈静脉“大炮样大炮样a波波” lS1强弱不等强弱不等l逐次心搏间的逐次心搏间的SBP不等（不等（10mmHg)心电监测下行增加迷走神经张力的动作心电监测下行增加迷走神经张力的动作l心动过速

3、突然终止心动过速突然终止SVT?l降低心室率降低心室率-显露房扑显露房扑/房颤房颤l显现显现VT的室房传导的室房传导宽宽QRSQRS心动过速的鉴别需注意心动过速的鉴别需注意准确选择导联准确选择导联l首先记录首先记录V1导联，如有可能则同时记录导联，如有可能则同时记录I或或V6导联导联注意记录心动过速的起始和终止注意记录心动过速的起始和终止注意心室波注意心室波lQRS波的形态和图形是鉴别差传和波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据的重要依据颈动脉窦按压（颈动脉窦按压（CSM）药物试验药物试验VT发作时记录，显示心房率为发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率，心室率120bpm，VA分离分离

4、ECGECG的一般性分析的一般性分析重点是寻找室房分离重点是寻找室房分离(VT时占时占6075%)l描记描记12导联心电图，特别是长条记录最易显导联心电图，特别是长条记录最易显露露P波导联波导联(V1/下壁导联下壁导联)的心电图的心电图l逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量，数量，P：QRS1lST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离l寻找心室夺获和室性融合波寻找心室夺获和室性融合波l食管导联食管导联心房和心室激动关系心房和心室激动关系ECGECG长条记录有助于发现室房分离长条记录有助于发现室房分离宽宽QRS心动过速出现室房分离一定是心动过速出现室房分离一定是VTVAVA呈

5、呈2 2：1 1传导传导VTVT室速不一定室房分离室速不一定室房分离VAVA分离的间接征象分离的间接征象ST-TST-T不规整不规整食管导联食管导联PEPEPEPEPEPE食管导联显示食管导联显示VT时的室房分离时的室房分离 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波 是诊断是诊断VT的可靠依据，仅见于的可靠依据，仅见于5%的的VT发作时，发作时，一般见于频率较慢（一般见于频率较慢（120ms，l室性融合波：其形态介于室上性和室性之间室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有的第三种形态，其前面可有P波，波，PR间期短，间期短，多在多在0.100.16s，RR间期与附近的间期

6、与附近的RR间期间期大致相同。大致相同。心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波VT（E）融合波（融合波（F）夺获（夺获（C）ECGECG的一般性分析的一般性分析心率：无价值心率：无价值节律：价值不大，特别注意预激伴房颤节律：价值不大，特别注意预激伴房颤QRS时限：时限：0.14s高度提示高度提示VT，但应注，但应注意预激和原有束支阻滞意预激和原有束支阻滞心电轴：左偏同时伴心电轴：左偏同时伴V6导联导联R/S30ms；lV1或或V2导联的导联的RS60ms;lV1或或V2导联的导联的S波降支出现切迹波降支出现切迹.lV6导联有导联有Q波，如波，如QS、Qr、qR；牢记提示牢记提示VT诊断的诊断

7、的V1或或V2的形态的形态l诊断诊断VT的敏感性为的敏感性为87%, 特异性为特异性为100%LBBBLBBB型宽型宽QRSQRS心动过速时提心动过速时提示示VTVT的心电图特征的心电图特征aVFQSLBBBLBBB型型VT VT RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速心动过速V1导联导联QRS主波向上主波向上提示提示VT的心电图特征的心电图特征l（1）QRS波呈单相（波呈单相（R）或双相波（）或双相波（qR、RS或或QR）l（2）左兔耳征（）左兔耳征（RsR）l（3）V6导联导联rS或或QS，R/S1。RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速时提心动过速时提示示VTVT的心电图特征

8、的心电图特征aVFQS左兔耳征左兔耳征V1呈双向波呈双向波尖塔型尖塔型V1（单相（单相R）-V1呈左兔耳征或双向波对于呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高特异性诊断具有极高特异性-单向波单向波V1+特征性特征性V6VT+V6呈呈QS型或型或R/S100ms？有房室分离？有房室分离？V1.2和和V6符合符合VT图形特征？图形特征？VTVTVTVTSVT伴差传伴差传注：符合注：符合VT图形特征指图形特征指V1（V2）和）和V6的的QRS波群具有倾向波群具有倾向VT诊断的表现诊断的表现根据根据BrugadaBrugada流程图作出诊断：流程图作出诊断：根据根据BrugadaBrugada流程图作出

9、诊断：流程图作出诊断：GriffthGriffth方法方法在心动过速时，在心动过速时，QRS波是否符合典型的波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。速伴差传。如不符合则视如不符合则视aVF导联上导联上QRS波形态作波形态作出鉴别：出鉴别：l如呈如呈RBBB型，型，aVF有有Q波或主波向下波或主波向下-VTl如呈如呈LBBB型，型，aVF呈呈QS或或qR型型-VT；而；而RS型支持室上速型支持室上速ECGECG的一般性分析的一般性分析注意记录心动过速的发作和终止注意记录心动过速的发作和终止比较早搏与心动过速比较早搏与心动过速QRS波形态波形态

10、原有束支阻滞时原有束支阻滞时心动过速的发作和终止心动过速的发作和终止心动过速的发作：心动过速的发作：l以异位以异位P波开始，则无论其后的波开始，则无论其后的QRS波形态、时限波形态、时限如何，均可诊断房性或交界区心动过速；如何，均可诊断房性或交界区心动过速；l以宽大畸形的以宽大畸形的QRS波开始，多为波开始，多为VT；心动过速的终止：心动过速的终止：l刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；l在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上速；速；l心动过速发作时的第一个心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室

11、上性冲波与终止后室上性冲动控制的动控制的QRS波相同为室上速。波相同为室上速。宽宽QRSQRS波前的房性激动波前的房性激动P波在心动过速前清晰可见，波在心动过速前清晰可见，畸形畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同波的起始向量与正常下传的心室波相同VTVT的起始和终止的起始和终止早搏与心动过速早搏与心动过速QRSQRS波形态比较波形态比较平时心电图有早搏平时心电图有早搏, 可作为辅助诊断方法。可作为辅助诊断方法。l平时室早较多，室早的形态与心动过速形态平时室早较多，室早的形态与心动过速形态一致一致VTl平时为房早，且下传的平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形，波也宽大畸形，并与心动过速

12、形态一致并与心动过速形态一致SVT伴差传。伴差传。比较比较QRS波群形态以波群形态以12导联心电图为准。导联心电图为准。VTVT与经旁路前传的与经旁路前传的SVTSVT的鉴别的鉴别Antunes提出提出3步除外经旁路前传步除外经旁路前传SVT的流程：的流程：l前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程图排除流程图排除SVT伴伴差传，拟诊差传，拟诊VT者者l1. V4-V6的的QRS主波向下主波向下VT(表明心动过表明心动过速的起源点在心尖部速的起源点在心尖部,而绝大多数旁路的心而绝大多数旁路的心室插入点在心底部室插入点在心底部)l2. V2-V6五个导联中任何一个出现五个导联中任何一个出现

13、QR图形图形VTl3. QRS波群多于波群多于P波波VTVT？SVT合并预合并预激？激？A：VTB：VTC：经旁路前传的：经旁路前传的SVT房颤合并预激综合征房颤合并预激综合征特发性室速特发性室速具有特征性心电图并且能通过具有特征性心电图并且能通过RFCA根根治的室速，约占所以室速的治的室速，约占所以室速的10%QRS波形态有波形态有LBBB样和样和RBBB样样根据室速起源部位和根据室速起源部位和QRS波形态分为右波形态分为右室室IVT和左室和左室IVT。l右室右室 IVT多起源于右室流出道多起源于右室流出道(RVOT)l左室左室IVT多起源于左室间隔面多起源于左室间隔面右室流出道的右室流出道

14、的VTVT（RVOT-VTRVOT-VT）v LBBB形态，电轴正常或形态，电轴正常或右偏，无电轴左偏；右偏，无电轴左偏；v II、III、aVF导联呈导联呈R波振波振幅总和较大（幅总和较大（40mV）；）；v 在在aVL导联均呈导联均呈QS形态形态v 不出现不出现QR形的波，但偶有形的波，但偶有例外；例外；v V1V6R波逐渐增加波逐渐增加左室间隔面的左室间隔面的VTVT（ILVTILVT）QRS形状是形状是RBBB样样的，伴以电轴左偏或的，伴以电轴左偏或极度右偏；极度右偏；aVL导联呈现导联呈现R或或RS形；形；V1V6的的S波逐渐加深波逐渐加深通常位于左室间隔中通常位于左室间隔中后部后部LBBBLBBB形态的形态的IVTIVT与病理性与病理性VTVT的鉴别的鉴别 IVT MI后后VT ARVD病例数病例数ECG表现表现 额面额面QRS电轴电轴 左偏（左偏（-30180） 正常（正常（-30+90） 右偏（右偏（+90-180）aVL的的QRS形态形态下壁导联下壁导联R波高度波高度 40mm 200bpm)M/56yrsDCMLVEF20%宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断方法心动过速鉴别诊断方法粗略浏览粗略