酸碱失衡的处理实用教案

1、判断酸碱失衡(sh hn)常用检测指标指标指标正常值正常值意义意义PHPH 7.35 7.357.457.45：失代偿性酸中毒：失代偿性酸中毒 ：失代偿性碱中毒：失代偿性碱中毒HCO3- HCO3- 232331mmol/L31mmol/L原发性原发性：代酸：代酸原发性原发性：代碱：代碱PaCO2PaCO235-45mmHg35-45mmHg原发性原发性：呼碱：呼碱原发性原发性：呼酸：呼酸TCO2TCO2242429mmol/L29mmol/L既受呼吸因素影响，又受代谢因素影响既受呼吸因素影响，又受代谢因素影响标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐SBSB24 mmol/L24 mmol/L原发性原发性：代

2、酸：代酸原发性原发性：代碱：代碱实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐ABAB24 mmol/L24 mmol/L原发性原发性：代酸：代酸原发性原发性：代碱：代碱缓冲碱缓冲碱BBBB48 mmol/L48 mmol/L原发性原发性：代酸：代酸原发性原发性：代碱：代碱碱剩余碱剩余BEBE0 03 mmol/L3 mmol/L负值增大：代酸负值增大：代酸正值增大：代碱正值增大：代碱阴离子间隙阴离子间隙AGAG121215mmol/L15mmol/L反映血浆固定酸含量，区分代酸的类型和混合型反映血浆固定酸含量，区分代酸的类型和混合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱BBBB：血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量，反映血液碱的

3、总量. .BEBE：标准条件下，将1 1升全血或血浆滴定到 pH 7.4 pH 7.4所需的酸或碱的量AGAG：血Na+Na+浓度减去血ClCl和HCO3HCO3的浓度，等于(dngy)(dngy)血浆中未测定阴离子(UA)(UA)与未测定阳离子(UC)(UC)的差值第1页/共36页第一页，共36页。SB与与AB的关系的关系(gun x) AB受呼吸因素和代谢因素的影响受呼吸因素和代谢因素的影响 正常人正常人ABSB ABSB CO2 滞留滞留 ABSB CO2排出过多排出过多 两者皆低两者皆低 代酸并呼碱代酸并呼碱 两者皆高两者皆高 代碱并呼酸代碱并呼酸第2页/共36页第二页，共36页。代谢

4、性酸中毒代谢性酸中毒呼吸呼吸(hx)(hx)性碱中毒性碱中毒呼吸呼吸(hx)(hx)性酸中毒性酸中毒HCO3-PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 pHpH变化变化(binhu)(binhu)代谢性碱中毒代谢性碱中毒第3页/共36页第三页，共36页。机体(jt)调节酸碱失衡-肺、肾调节第4页/共36页第四页，共36页。机体调节(tioji)酸碱失衡-组织细胞调节(tioji)第5页/共36页第五页，共36页。第6页/共36页第六页，共36页。第7页/共36页第七页，共36页。酸碱失衡酸碱失衡(sh hn)处理的基本原则处理的基本原则 积极治疗原发病；积极治疗原

5、发病； 积极预防医源性酸碱失衡积极预防医源性酸碱失衡(sh hn)：特别是代：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡(sh hn)； 水、电解质和酸碱失衡水、电解质和酸碱失衡(sh hn)同步纠正；同步纠正； 根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。第8页/共36页第八页，共36页。一、代谢(dixi)型酸中毒u 以血浆(xujing) HCO3- 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。第9页/共36页第九页，共36页。u AG正常(zhngchng)型代酸特点特点 血浆血浆(xujing)HCO3(xujing)H

6、CO3减少减少 血血ClCl含量增加含量增加 AG AG正常正常 原因：原因：排酸减少排酸减少(jinsho)(jinsho)：急、慢性肾衰泌：急、慢性肾衰泌H H减少减少(jinsho)(jinsho)HCO3HCO3丢失：严重腹泻、小肠及胆瘘管等丢失：严重腹泻、小肠及胆瘘管等入酸增多：摄入含氯酸性药过多入酸增多：摄入含氯酸性药过多第10页/共36页第十页，共36页。u AG增大(zn d)型代酸特点特点 血浆血浆HCO3HCO3减少减少 AG AG增大增大( (固定固定(gdng)(gdng)酸增加酸增加) ) 血血ClCl含量正常含量正常原因原因(yunyn)(yunyn)：产酸增多：乳

7、酸酸中毒；酮症酸中毒产酸增多：乳酸酸中毒；酮症酸中毒排酸减少：急、慢性肾衰排泄固定酸减少排酸减少：急、慢性肾衰排泄固定酸减少入酸增多：摄入水杨酸类药入酸增多：摄入水杨酸类药( (固定酸固定酸) )过多过多第11页/共36页第十一页，共36页。代谢型酸中毒的病理(bngl)生理改变u血浆的缓冲: H+ HCO3- H2CO3 u呼吸调节：u H+ 肺通气量 CO2排出(pi ch)u肾的代偿：泌Hu 泌氨u 重吸收HCO3-u 尿呈酸性u组织细胞缓冲： H+ K+ 高血钾第12页/共36页第十二页，共36页。 立即反应minutesminutes2-4h2-4h3-5day3-5day第13页/

8、共36页第十三页，共36页。代酸对机体(jt)的作用第14页/共36页第十四页，共36页。第15页/共36页第十五页，共36页。第16页/共36页第十六页，共36页。临床表现u呼吸: 呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40-50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）u循环：酸中毒时H+增高，且常伴血K+增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。K+增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。u神经：H抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状(zhngzhung)，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感

9、丧失、木僵、昏迷u肌肉：酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹u消化：食欲不振，恶心呕吐等第17页/共36页第十七页，共36页。动脉血气分析动脉血气分析pH（ 7.35）HCO3- PaCO2 正常正常(zhngchng)或轻度或轻度心电图：心电图：T波升高波升高(shn o)，QRS波变宽波变宽，PR间距延长间距延长尿尿pH常低于常低于4.5尿酮体阳性尿酮体阳性血清钾血清钾诊断：诊断：病因病因 + + 特征呼吸特征呼吸+ +实验室检查实验室检查第18页/共36页第十八页，共36页。治治 疗疗 病因治疗-首要任务 轻度代酸（血浆HCO3-为16-18mm

10、ol/L），一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。 严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用(zuyng)快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。第19页/共36页第十九页，共36页。治治 疗疗临床上常用5碳酸氢钠。具体计算公式为： 所需HCO3-的量（mmol）=HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.6注意： 5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。

11、一般(ybn)将计算所得的输给量的一半在2-4h内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量。 由于代谢性酸中毒时血Ca2+增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆HCO3-过快超过14-16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。碳酸氢钠副作用：导致水、钠潴留，增加心脏负荷；使PCO2升高，抑制外呼吸；可致低钾血症，引发心律失常；可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；可加重脑组织酸中毒；使用不当，可致代碱，反倒加重病情。因此，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。

12、对急性代酸患者，补碱后HCO3-升至1416 mmol/L即可。第20页/共36页第二十页，共36页。宁酸勿碱原则宁酸勿碱原则(yunz)第21页/共36页第二十一页，共36页。二、代谢(dixi)型碱中毒u 以血浆 HCO3- 原发性增加(zngji)和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。原因原因(yunyn)(yunyn)：第22页/共36页第二十二页，共36页。代谢型碱中毒的病理(bngl)生理改变u体液的缓冲和细胞内外离子交换(l z jio hun): u肺的代偿调节：u 呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）u肾的代偿调节：u 泌H+ 泌NH4+减少，HCO3-重吸收减少u 低钾

13、性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿u OHOH- -H H2 2COCO3 3/H/H2 2POPO4 4- - HCO HCO3 3- -H H K K交换交换(jiohun)(jiohun)低钾血症低钾血症pHpH第23页/共36页第二十三页，共36页。代碱机体(jt)的代偿调节第24页/共36页第二十四页，共36页。代碱对机体(jt)的作用第25页/共36页第二十五页，共36页。临床表现u呼吸: 抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢u循环：伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。u神经：脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。u肌肉：碱

14、中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力(zhngl)增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。第26页/共36页第二十六页，共36页。诊断(zhndun)检查u1.1.血液检查(jinch)(jinch)u 血气分析：血液PHPH值高于7.457.45，血浆HCO3-HCO3-高于正常值，PCO2PCO2高于40mmHg40mmHg。u2.2.尿液检查(jinch)(jinch)u 尿PHPH值高于7.07.0。第27页/共36页第二十七页，共36页。治治 疗疗治疗原发病纠正(jizhng)碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）第2

15、8页/共36页第二十八页，共36页。三、呼吸(hx)型酸中毒u 以血浆 PaCO2原发性增加和pH降低为特征(tzhng)的酸碱平衡紊乱类型。原因：原因：呼吸道梗阻呼吸道梗阻(gngz)(gngz)支气管痉挛支气管痉挛急性肺水肿急性肺水肿呼吸机使用不当呼吸机使用不当慢阻肺慢阻肺诊断：诊断：u 血气分析血气分析u 急性呼吸性酸中毒时，急性呼吸性酸中毒时，PH值低于值低于7.30，PaCO2增高，血浆增高，血浆HCO3-正常。正常。u 慢性呼吸性酸中毒时，慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，值下降，PaCO2增高，血浆增高，血浆HCO3-增加。增加。第29页/共36页第二十九页，共36页。临床表现u呼

16、吸: 慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。u神经：表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷u肌肉(jru)：腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。u皮肤：皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。第30页/共36页第三十页，共36页。治治 疗疗第31页/共36页第三十一页，共36页。四、呼吸(hx)型碱中毒u 以血浆(xujing) PaCO2原发性减少和pH增高为特征的酸碱平衡紊乱类型。原因原因(yunyn)(yunyn)：第32页/共36页第三十二页，共36页。病理生理：病理生理：细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞缓冲（急性呼碱主要代偿） 细胞内外细胞内外H+-K+H+-K+交换交换(jiohun)(jiohun) 红细胞内外红细胞内外HCO3-Cl-HCO3-Cl-交换交换(jiohun)(jiohun) 导致血钾降低，血氯增高导致血钾降低，