急性重症胆管炎

1、1胆道疾病胆道疾病2一一.胆囊炎胆囊炎v分类分类 1.急性胆囊炎急性胆囊炎2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎v病因病因v胆囊管梗阻胆囊管梗阻v胆囊结石胆囊结石（最多见）（最多见）v细菌感染细菌感染v化学刺激：胰液反流化学刺激：胰液反流3 急性结石性胆囊炎v急性单纯性胆囊炎 v急性化脓性胆囊炎 v坏疽性胆囊炎 v胆囊穿孔4v临床特点1.急性胆囊炎急性胆囊炎胆绞痛胆绞痛：进食油腻食物，半夜发作，伴恶心呕：进食油腻食物，半夜发作，伴恶心呕吐、发热等。吐、发热等。Murphy(墨菲墨菲)征阳性。征阳性。局限性或弥漫性腹膜炎局限性或弥漫性腹膜炎并发症并发症：腹膜炎，中毒性休克，肝脓肿，胆管：腹膜炎，中毒性休克，肝

2、脓肿，胆管炎，胰腺炎。炎，胰腺炎。52.慢性胆囊炎慢性胆囊炎多有胆绞痛、胆囊结石病史。多有胆绞痛、胆囊结石病史。脂肪消化不良，剑突下闷胀。脂肪消化不良，剑突下闷胀。 B超可协诊超可协诊6v治疗原则治疗原则v1.非手术治疗非手术治疗v（1）禁食）禁食v（2）补液）补液 （3）抗炎）抗炎 （4）利胆）利胆（5）解痉止痛（禁用吗啡）解痉止痛（禁用吗啡）v2.手术手术v胆囊切除术胆囊切除术7二二.胆石症胆石症v病因病因胆汁成分的改变胆汁成分的改变胆汁淤滞（结石最多见）胆汁淤滞（结石最多见）胆道内细菌感染胆道内细菌感染8v分类分类(成分）成分）胆固醇系结石（代谢性结石）胆固醇系结石（代谢性结石）胆色素系

3、结石（感染性结石）胆色素系结石（感染性结石）混合性结石混合性结石9胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状10胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心11混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层

4、状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状12v分类（部位）分类（部位）v胆囊结石胆囊结石v肝外胆管（胆总管）结石肝外胆管（胆总管）结石v肝内胆管结石肝内胆管结石1314v临床特点临床特点1.胆囊结石胆囊结石多见于成年女性。多见于成年女性。呈慢性胆囊炎表现。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。可发生胆绞痛。继发感染表现为急性胆囊炎。继发感染表现为急性胆囊炎。B超可确诊。超可确诊。152.肝外胆管（胆总管）结石肝外胆管（胆总管）结石急性胆管炎急性胆管炎Charcot（夏柯氏）三联征：（夏柯氏）三联征：腹痛腹痛 寒战高热寒战高热 黄疸。黄疸。呈慢性胆囊炎表现。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。可发生胆绞痛。

5、继发感染表现为急性胆囊炎。继发感染表现为急性胆囊炎。B超可确诊。超可确诊。几小时几小时12天天163.肝内胆管结石肝内胆管结石无症状或肝区不适。无症状或肝区不适。胆源性消化不良。胆源性消化不良。若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。 B超、超、CT、PTC、ERPC、胆道镜可确诊。、胆道镜可确诊。17v治疗原则治疗原则(以手术治以手术治疗为主疗为主)1.胆囊结石胆囊结石v胆囊切除术胆囊切除术v腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2.胆总管结石胆总管结石v胆总管切开取石术胆总管切开取石术3.肝内胆管结石肝内胆管结石v高位胆管切开取石术、胆肠高位胆管切开取石术、胆肠内引流

6、术、肝叶切除术、胆内引流术、肝叶切除术、胆道镜取石术道镜取石术18三三.胆道蛔虫病胆道蛔虫病v病因：病因：v肠道蛔虫上行钻入肠道蛔虫上行钻入胆道，多见于儿童胆道，多见于儿童和青少年。和青少年。v蛔虫的习性：蛔虫的习性：v寄生于下段小肠寄生于下段小肠v喜碱厌酸喜碱厌酸v钻孔钻孔19v临床特点临床特点v临床症状与体征不相符，症状重而体征轻临床症状与体征不相符，症状重而体征轻。v1.症状症状v剑突下阵发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛钻顶样剧烈绞痛，v伴恶心呕吐或呕出蛔虫。伴恶心呕吐或呕出蛔虫。v2.体征体征v腹软，剑突下轻度深压痛腹软，剑突下轻度深压痛20v治疗原则治疗原则v以以解痉止痛（禁用吗啡），

7、解痉止痛（禁用吗啡），利胆驱蛔、抗感利胆驱蛔、抗感染、输液等非手术治疗为主。染、输液等非手术治疗为主。v非手术治疗无效或合并感染、结石等时应行非手术治疗无效或合并感染、结石等时应行手术治疗。手术治疗。21四四.急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）v概念：急性重症胆管炎（急性重症胆管炎（ACST）:v由胆管梗阻和急性化脓性感染所致胆管内高压，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血液循环，造成以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。22v病因病因急性胆管完全梗阻急性胆管完全梗阻 胆管结石（最常见）胆管结石（最常见）细菌感染细菌感染23v病理病理v

8、胆管完全梗阻，胆管内化脓性感染胆管完全梗阻，胆管内化脓性感染胆管内高胆管内高压压细菌和毒素经肝静脉进入体循环细菌和毒素经肝静脉进入体循环胆源性胆源性败血症、感染性休克、多器官功能衰竭。败血症、感染性休克、多器官功能衰竭。24v临床特点临床特点1.胆道胆道 结石或手术病史。结石或手术病史。2.雷诺五联征雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。中枢神经系统受抑制。3.高热高热(3940以上以上)，脉搏细弱，脉搏细弱(120次次/分分)，血压下降。血压下降。4.腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。25 AOSC 的症状的症状 腹痛腹

9、痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 休克休克 中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症ReynoldsReynolds五联症五联症26v治疗原则：治疗原则：v紧急手术解除胆道梗阻并减压紧急手术解除胆道梗阻并减压v应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开引流术。引流术。27胆道检查vB超超v胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法v 检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食v 检查时间安排检查时间安排v 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前v 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位28经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的目的 了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或线透视下或B超引导超引导 穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：并发症：出血出血、胆漏胆漏和胆道感染和胆道感染29内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP 机制：纤维十二指肠直视下机制：纤维十二指肠直视下 通过通过 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道