第七章医疗保险基金管理

1、第七章 社会医疗保险的基金管理主要内容 概述 征缴管理 支出管理 财务管理 监督管理一、概述（一）医保基金管理的意义 保证医保制度的正常运行 基金征缴的规章制度、费用偿付的业务规程、供需方监管与风险监控、对医保机构监督机制均属于基金管理范畴 保证医保制度的可持续性发展 供、需、保三方利益协调-制度可持续性 减轻政府负担 促进社会经济发展（二）（社会）医疗保险基金的管理原则 集中管理 政事分开 专款专用 收支平衡 效率原则（三）医保基金管理的主要内容 基金的征缴和稽核 医疗费用的支付 财务管理 风险管理 监督管理二、征缴管理（一）基本要求 按时足额征缴 服务方便快捷 划拨准确及时 协调医疗支付（

2、二）征缴程序参保管理 参保登记 经办机构受理 参保信息登记缴费管理 核定缴费基数 明确交费时限 征缴医疗保险费 确定医疗保险待遇（三）征缴稽核管理稽核的意义 确保保费的足额征缴、切实维护广大参保人员的合法权益。征缴稽核的内容 参保稽核：不参保、选择性参保、投机性参保 缴费稽核：工资收入的真实性、退休人员资格和退休金的准确性、是否按时足额缴费、欠费与补缴情况 其他稽核内容：是否如实告知医保政策、是否有冒名顶替、是否有截流医疗保险费情况等-续 稽核程序： 送达通知 实施稽核工作 稽核审理 稽核整改 稽核方法 日常稽核、重点稽核、举报稽核、 实地稽核、书面稽核稽核流程图.jpg三、支出管理（一）基本

3、要求严格医保基金管理支付范围 两定点、急诊、异地就医 三目录 直接医疗费用严格医疗费用的支付水平 执行医保支付政策 计算机管理 定点机构的监督 不能超过直接医药费用-续 制定方便快捷的支付流程 参保人员医疗费用结算尽可能前移 支付凭证和手续尽量简化 涉及多险种保险的尽可能的一单结算 明确医疗费用的申报时限、保险周期-续 充分反映权利与义务对等 有利于医疗保险基金的风险控制经办机构经办机构受理受理按医疗保险按医疗保险政策、定点服政策、定点服务协议审核务协议审核身份识别身份识别单据审核单据审核汇总核对汇总核对费用抽检费用抽检财务部门财务部门审查、作帐审查、作帐分类整理退单分类整理退单、支付明细表支

4、付明细表扣款说明扣款说明打印拨付单、打印拨付单、明细表明细表（二）医疗费用支付流程 人工结算 医疗保险卡结算 住院费用记帐结算 网上实时结算常见的医疗费用支付流程（三）医疗费用支付的审核 审核的依据： 有关法规、条例和管理办法：三个目录、两个定点、一个结算办法、支付政策、缴费与个人情况、定点服务协议 规章制度和管理要求：卫生、物价、药监-续 审核内容： 支付责任审核 基本情况审核 医疗费用合理性审核 费用清单和原始医疗记录审核四、财务管理（一）财务管理的主要内容 运行情况监控 财务账户管理 编制收支预算和决断 征缴和支出的监督和审核 医保基金的财务分析（二）财务账户管理 基金收入户 社会保险基

5、金收入 社会医疗保险基金收入 税务机关征收的不用 基金支出户 财政专户 统一国有商业银行只能开设一个账户（三）医保基金预算 一个财务年度终了前，需： 编制本年度预算执行情况与决算结果 编制下年度预算草案 医保基金预算编制过程 全面分析本年度预算执行情况 合理确定下年度基金收支规模 细分各项预算支出 合理确定下年度基金结余基金预算编制须注意的问题 平衡预算 充分考虑影响收支的各种因素 要得到其他业务部门的认可 有利于基金风险控制和管理 尽量与医疗费用结付方式相结合（四）医保基金决算 编制医疗保险基金财务报告，包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书，内容包括： 医保基金的收入情况 医保

6、基金的支出情况 医保基金结余的情况 医疗保险按基金预算执行情况 基金管理的主要工作 附财务部门规定格式的报表（五）医保基金的投资管理 为促进医保基金保值增值，医保经办机构和受委托机构用医保基金购买金融资产或实际资产 基本原则 安全性原则 盈利性原则 流动性原则 分散投资原则 合法性原则医保基金的投资方式 储蓄存款 债券 委托银行贷款五、监督管理（一）概念与目的 依照有关法律法规，对社会医疗保险基金的预决算、基金收支、基金的运营管理的合法性、真实性、有效性进行监督检查，以保证基金安全有效使用。 目的包括： 保证医保制度正常运行 切实维护各方利益 预防各种风险 为医保基金管理体提供依据（二）医保基金监督的原则 法制原则 安全原则 公正原则 独立原则 谨慎原则 科学原则（三）医保基金监督的主要内容 政策执行情况监督 基金征缴情况监督 基金收支情况监督 基金结余情况监督 预决算情况监督（四）医保基金监督的组织体系 内部基金监督 建立健全经办机构业务流程 明确内部管理制度 明确内部稽核管理的机构和人员 内部财务、业务、审计相互独