血栓与止血检验

1、血栓与止血检验血栓与止血检验 出血出血（bleeding）：血管损伤后，血液自血管内溢出或）：血管损伤后，血液自血管内溢出或流出。流出。 止血止血（hemostasis）：自发的阻止出血和维持体内血液）：自发的阻止出血和维持体内血液流动的过程。流动的过程。 凝血凝血（blood coagulation）：一系列凝血因子相继酶解）：一系列凝血因子相继酶解激活，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块的过程。激活，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块的过程。 纤溶纤溶（fibrinolytic system）：纤溶酶原经特异性激活）：纤溶酶原经特异性激活物转化为纤溶酶，并降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。物转化

2、为纤溶酶，并降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程。止血 抗凝血凝血 纤溶 l止血过程的影响因素：止血过程的影响因素： 血管壁的结构和功能血管壁的结构和功能 血小板的数量和质量血小板的数量和质量 血凝系统血凝系统l血管壁的结构血管壁的结构 内膜层内膜层：与血液接触，含内皮细胞和基底膜；：与血液接触，含内皮细胞和基底膜； 中膜层中膜层：保持血管形状、弹性和收缩作用，包括平滑：保持血管形状、弹性和收缩作用，包括平滑 肌、弹力纤维和胶原；肌、弹力纤维和胶原； 外膜层外膜层：分隔血管壁和机体其他组织，由结缔组织组成：分隔血管壁和机体其他组织，由结缔组织组成 所有血管都有内膜层和外膜层，毛细血管中中膜所有血管都

3、有内膜层和外膜层，毛细血管中中膜层缺如。层缺如。 血管是密闭完整的管道系统：血管是密闭完整的管道系统：l 保证血液不外渗保证血液不外渗l 具有良好的管壁具有良好的管壁顺应性顺应性和和光滑平整光滑平整的内侧面的内侧面l 具有释放活性物质的功能：如具有释放活性物质的功能：如PGI2、NO、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 等。等。 保证血液的流动性保证血液的流动性正常血液的流动性正常血液的流动性血管壁受损血管壁受损交感神经交感神经轴突反射轴突反射体液因素体液因素胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放血管收缩血管收缩血流减慢血流减慢初期止血初期止血血小板粘附血小板粘附聚集释放聚

4、集释放内源性内源性凝血途径凝血途径外源性外源性凝血途径凝血途径血小板血栓血小板血栓凝血酶凝血酶纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积二期止血二期止血l血小板：血小板： 静息状态下，呈静息状态下，呈双凸碟状双凸碟状，90%90%以上静寂，以上静寂，血管损伤使血小板活化，发生形态改变，释放血管损伤使血小板活化，发生形态改变，释放大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于止、凝血过程。止、凝血过程。静止血小板静止血小板(resting platelets)在在ADP作用下作用下血小板变形血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板l释放释放5-HT，TXA2，使血管收缩；，使血

5、管收缩；l正常情况下，维持血管内皮完整性；正常情况下，维持血管内皮完整性；l参与凝血活酶形成；参与凝血活酶形成；l吸附凝血因子；吸附凝血因子；l粘附、聚集，形成白色血栓；粘附、聚集，形成白色血栓；l释放血块收缩蛋白，使血块收缩；释放血块收缩蛋白，使血块收缩；l抗纤维蛋白溶酶、灭活纤溶酶；抗纤维蛋白溶酶、灭活纤溶酶；lPF4中和肝素。中和肝素。l血管壁损伤时，除血管收缩和血小板形成血管壁损伤时，除血管收缩和血小板形成白色血栓白色血栓达到达到初期止血初期止血外，还需血液凝固彻底止血；外，还需血液凝固彻底止血；l在外源性和内源性凝血途径启动后，纤维蛋白凝块形成，在外源性和内源性凝血途径启动后，纤维蛋

6、白凝块形成，将血细胞网罗其中形成将血细胞网罗其中形成红色血栓红色血栓二期止血二期止血；l正常的止血包括：正常的止血包括：血管收缩血管收缩；血小板粘附聚集血小板粘附聚集；血液凝血液凝固固。血液凝固血液凝固纤维蛋白丝纤维蛋白丝（电镜扫描）（电镜扫描）（箭头所指是血细胞）（箭头所指是血细胞）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）扫描电镜下血液凝块构造扫描电镜下血液凝块构造l凝血因子凝血因子（coagulation factor） 又称又称凝血蛋白凝血蛋白。 除组织因子外，均存在于血浆中；除组织因子外，均存在于血浆中； 共编号共编号13个，

7、实存个，实存12个；个； 尚未编号而参与凝血的蛋白有：尚未编号而参与凝血的蛋白有：激肽释放酶原激肽释放酶原（PK）和）和高分子量激肽原高分子量激肽原（HMWK）。）。l维生素维生素K依赖性依赖性：合成依赖：合成依赖VitK，有，有、l接触凝血因子接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途径，：通过接触反应启动内源性凝血途径，包括包括、PK、HMWK l对凝血酶敏感的因子对凝血酶敏感的因子：、 l其他因子其他因子：（TF）、）、（Ca2+） 凝血因子的组成及分类凝血因子的组成及分类l 传统瀑布学说传统瀑布学说l 修饰后瀑布学说修饰后瀑布学说凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成

8、纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a(+Ca2+) a固相激活固相激活酶相激酶相激活活、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统l参与凝血的因子来自血液中的凝血蛋白和参与凝血的因子来自血液中的凝血蛋白和Ca2+l是对外源性凝血途径的放大、补充是对外源性凝血途径的放大、补充 l参与凝血的因子不完全来源于正常血液（参与凝血的因子不完全来源于正常血液（组织组织因子因子）l从从FX被激活到被激活到纤维蛋白纤维蛋白形成的过程。形成的过程。l凝血活酶凝血活酶形成（形成（Xa-PF3- Ca2+-V复合物）复合物）l凝血酶凝血酶

9、形成（形成（FII FIIa）l纤维蛋白形成纤维蛋白形成l细胞抗凝：细胞抗凝：单核单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用巨噬细胞系统吞噬及清除作用肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作用物质（肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作用物质（AT- ）内皮细胞合成释放内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PAl体液抗凝：体液抗凝：抗凝血酶抗凝血酶及肝素及肝素蛋白系统：蛋白系统：PC、PS、TM、APC、EPCRTFPI：抑制：抑制TF-a复合物复合物l纤溶系统：纤溶系统：纤溶酶原经特异性激活物转变为纤溶酶，纤溶酶原经特异性激活物转变为纤溶酶，降解纤维蛋白和其他蛋白质。降解纤维蛋白和其他蛋白质。纤溶酶原纤溶酶原（P

10、LG）和）和纤溶酶纤溶酶（PL）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（PA）：）：t-PA、u-PA纤溶抑制物：纤溶抑制物：纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物（PAI）、）、纤溶酶抑制纤溶酶抑制物物（PLI）l纤溶酶原的激活途径：纤溶酶原的激活途径： 内激活途径：内激活途径： FXIIa激活激活u-PA继发性纤溶继发性纤溶 外激活途径：外激活途径：t-PA释放激活释放激活原发性纤溶原发性纤溶 外源激活途径：外源激活途径：溶栓治疗溶栓治疗l纤维蛋白降解产物：纤维蛋白降解产物：纤维蛋白原纤维蛋白原和和纤维蛋白纤维蛋白的降解的降解产物统称为产物统称为纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（FDPs）凝血凝血抗凝

11、血抗凝血内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）外源性凝血系统外源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）完整的血管内皮完整的血管内皮 血流速度相对较快血流速度相对较快单核吞噬系统作用单核吞噬系统作用生理性抗凝物质生理性抗凝物质纤溶系统纤溶系统 又称又称毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验（CRT）、）、束臂试验束臂试验l 原理原理：毛细血管的完整性有赖于其结构，功能和血：毛细血管的完整性有赖于其结构，功能和血小板的质和量的正常。在上臂给静脉及毛细血管施加小板的质和量的正常。在上臂给静脉及毛细血管施加压力，增加血管负荷，观察前臂规定范围内新发生的压力，增加血管负荷，观察前臂规

12、定范围内新发生的出血点数量。出血点数量。l少数正常人（女性）可呈阳性，临床价值不大。是一少数正常人（女性）可呈阳性，临床价值不大。是一项相当粗糙的试验，成年男性的阳性反应价值比女性项相当粗糙的试验，成年男性的阳性反应价值比女性及小孩大。及小孩大。l主要应用于新生儿主要应用于新生儿，因为检查新生儿毛细血管及血小，因为检查新生儿毛细血管及血小板的功能无法使用与成人一样的方法。板的功能无法使用与成人一样的方法。 l原理原理：在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，：在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液流出到自然停止所需的时间。从血液流出到自然停止所需的时间。 l测定受血小板的数量和质量、毛细血

13、管结构和功能测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，其次以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，其次受血液凝固因子和皮肤弹性的影响。受血液凝固因子和皮肤弹性的影响。l血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子抗原测定l血管性血友病因子活性测定血管性血友病因子活性测定l血浆血浆6-酮酮-前列腺素前列腺素F1a测定测定l血浆凝血酶调节蛋白抗原测定血浆凝血酶调节蛋白抗原测定l血小板计数血小板计数l血块收缩试验血块收缩试验l血小板自身抗体的测定血小板自身抗体的测定l血小板粘附试验血小板粘附试验l血小板聚集试验血小板聚集试验l血小板血小板P-选择素测定选择素测定

14、l血小板促凝活性测定血小板促凝活性测定l血浆血栓烷血浆血栓烷B2测定测定l原理：原理：血液凝固后，血小板释放出血栓收缩蛋白，血液凝固后，血小板释放出血栓收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。在一定条件下，按使纤维蛋白网退缩，挤出血清。在一定条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率。规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率。l与血小板的数量和功能、纤维蛋白原含量、红细胞与血小板的数量和功能、纤维蛋白原含量、红细胞比积有关。比积有关。l凝固时间测定凝固时间测定(CT)：离体静脉血发生凝固所需要的时：离体静脉血发生凝固所需要的时间，反映间，反映内源凝血途径功能内源凝血途径功能。l活化部

15、分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定（APTT）：检查）：检查内源凝内源凝血途径功能血途径功能，反映了因子，反映了因子VIII、IX、XI和和V、X、II、I的水平。的水平。 l凝血酶原时间测定凝血酶原时间测定(PT)：反映：反映外源凝血途径功能外源凝血途径功能，其，其长短反映了因子长短反映了因子V、VII、X、II、I的水平。的水平。l纤维蛋白原含量测定纤维蛋白原含量测定(Fg) ：减低见于：减低见于DIC、原发性、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化、低纤维蛋白原血症。纤溶、重症肝炎、肝硬化、低纤维蛋白原血症。l血浆因子血浆因子VIII、IX、XI和和XII促凝活性测定促凝活性测定l血浆因子

16、血浆因子II、V、VII、X促凝活性测定促凝活性测定l血浆因子血浆因子XIII定性试验定性试验l血浆凝血酶原片段血浆凝血酶原片段1+2测定测定l可溶性纤维蛋白单体复合物测定可溶性纤维蛋白单体复合物测定l血浆纤维蛋白肽血浆纤维蛋白肽A测定测定l血浆凝血酶时间测定血浆凝血酶时间测定（TT）：延长见于低纤维蛋白）：延长见于低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、纤溶亢进、血浆中原血症、异常纤维蛋白原血症、纤溶亢进、血浆中抗凝物质。抗凝物质。l血浆抗凝血酶活性测定血浆抗凝血酶活性测定l 蛋白蛋白C活性测定活性测定l血浆游离蛋白血浆游离蛋白S测定测定l血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定抗凝血酶复合物

17、测定l狼疮抗凝物质测定狼疮抗凝物质测定l抗心磷脂抗体测定抗心磷脂抗体测定l血浆纤维蛋白（原）降解产物检测血浆纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）：增高）：增高见于原发、继发纤溶亢进见于原发、继发纤溶亢进 或溶栓治疗或溶栓治疗l血浆血浆D-二聚体二聚体（DD）：）：鉴别鉴别DIC与原发性纤溶的重与原发性纤溶的重要指标要指标l优球蛋白溶解时间测定优球蛋白溶解时间测定l血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定l血浆纤溶酶原活性测定血浆纤溶酶原活性测定l血浆纤溶酶原激活抑制物血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性测定活性测定l血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）试验

18、）l血浆纤溶酶血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定抗纤溶酶复合物测定检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用l毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验（capillary fragility test，CFT）l出血时间出血时间（bleeding time，BT）l血小板计数血小板计数（blood platelet count，BPC）l血块收缩时间血块收缩时间（clot retraction time，CRT）一期止血缺陷的筛选试验一期止血缺陷的筛选试验（检测（检测血管壁血管壁和和 血小板血小板功能）功能）l 皮肤、粘膜出血皮肤、粘膜出血l 伤口渗血难止，持续时间一般不长伤口渗血难止，持续时间一般不长l 对压迫止血有效，止血后不易复发对压迫止血有效，止血后不易复发l 有遗传性，也有获得性有遗传性，也有获得性 原因原因 BT PLT 血管异常血管异常 正常正常 正常正常 血小板减少血小板减少 延长延长 减少减少 血小板增多血小板增多 延长延长 增多增多血小板功能缺陷血小板功能缺陷 延