(1)糖尿病基础知识

1、糖尿病基础知识糖尿病的发展趋势世界卫生组织1998年统计患病人数达1.35亿，每年以0.1%的速度增长，预计2030年将上升到3.7亿。我国糖尿病发病率为3.2%比20年前上升5倍。国外专家预言，十年后我国患病率可高达8%左右。糖尿病已成为心、脑、血管疾病和癌症之后第三位严重威胁人民健康的致死亡疾病！糖尿病的定义糖尿病是一组胰岛素分泌相对和绝对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低、引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群。血糖升高、尿糖出现，长期得不到良好的控制还能造成脑，心脏，神经，眼和肾脏等重要器官的并发症甚至导致残疾或死亡。遗传和多种环境因素共同参与了发病过程。新糖尿病分型标准（1）

2、糖尿病分型标准（1997年ADA标准）1型糖尿病（胰岛素C破坏导致胰岛素绝对缺乏） 免疫介导型 特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主、伴有胰岛素相对缺乏、或胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗）妊娠糖尿病：妊娠期间发生或发现糖尿病，分娩后重新分型。新糖尿病分型标准（2）其他特殊类型糖尿病l 胰岛细胞功能基因异常： 染色体20 MODY1基因 染色体12 MODY3基因 染色体7 MODY2基因 线粒体DNA基因突变l 胰岛素作用基因异常：A型胰岛素抵抗胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤、胰腺切除术、血色病、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等。内分泌腺：肢端肥大、甲亢、生长抑素瘤、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤。药物及化学

3、诱导：烟酸、噻嗪类利尿剂等。感染：先天性风疹、病毒感染等。免疫介导的罕见病类伴糖尿病的其他遗传综合症：共济失调、强直性肌营养不良等。特征 1型 2型发病年龄 大多发病于儿童 大多40岁高峰年龄 1014岁 6070岁患病率 人群的0.1-1.0% 人群1-10%临床发病 急性、症状出现快 渐进性、症状出现慢酮症倾向 发病数周内发生 发病月-年内发生遗传性 有 有体重 体重迅速减低 50-80%肥胖双胞胎中偕 同发生率 25-50% 90-100%视网膜病变、神经病变、冠状动脉 是 是和周围血管病1型和2型对比糖尿病的临床症状除三多一少典型症状（吃得多、喝得多、尿得多、体重减少） 下述症状也提示

4、可能患有糖尿病：* 疲乏无力。* 久治不愈的感染。* 易患疖痈，且不治愈。* 中年以后初发结核，发展迅速且治疗效果不佳。* 皮肤瘙痒以四肢常见的皮肤感觉异常。* 出汗异常、如半身出汗、吃饭时大汗淋漓等。* 视力下降或有雾状感等。* 性功能障碍。糖尿病的实验室检查检查项目： 1.血糖测定 2.尿糖测定 3.尿酮体测定 4 .胰岛素测定 5 .糖化血红蛋白测定 6 .糖化血清蛋白 7.尿微量蛋白测定、 8 .血脂测定 9.OGTT试验 10 .GAD抗体 11. 胰岛C抗体和胰岛素自身抗体等 12.C肽糖尿病的治疗原则 糖尿病的教育 糖尿病的饮食疗法 糖尿病的运动疗法 糖尿病的血糖检测 糖尿病的药

5、物治疗提高糖尿病患者及家属的认知度。糖尿病是常见、终身、全身疾病、是可以控制的。教育可以稳定患者情绪，改善、控制病情,减少和防止低血糖及其危害。预防并发症的发生和发展。相信科学、破除、迷信、保持乐观心态。糖尿病教育饮食治疗的意义均衡饮食是糖尿病治疗基石。均衡饮食还应保证为身体提供足够营养， 达到营养平衡状态，满足个体饮食习惯和能量需要。维持正常体重，使肥胖者减轻体重，以增加对胰岛素的敏感性，使消瘦者体重增加，增强对疾病的抵抗力。目的是控制血糖、血脂、预防或延缓并发症的发生与发展。饮食治疗原则1. 控制全天食物提供的总热量，维持标准体重。 2. 平衡膳食，选择多样化，营养丰富的食品。3. 限制脂

6、肪摄入量，适当选择优质蛋白质。4. 合理限制主食类食物，减少或禁忌单糖及双糖食物。5. 适量食用高纤维食物。如蔬菜、粗粮。6. 坚持少吃定时、定量、定餐。主食分为36餐食用。7. 减少食盐摄入，每日56g盐，烹调以清淡为主。8. 多饮水限制饮酒。如何计算每日总热量 应先计算标准体重：如： 男 性身高170 cm、 体 重70kg（ 下 面 任 何 计 算标准体重以 此 为 例标准体重= 身 高（公分“105” 为 常 数标准体重170cm10565kg，此人为70kg是否为正常体重？ 体 重处于标准10%以内为正常；超过标准体重20%以上为肥胖；低于标准体重10%以下为体重过轻；低于20%以上

7、为消瘦。此人70kg65kg=5kg，体重处于标准的。 计算体重指数判断体形体重指数体重（公斤）身高（米）2 该男性体重指数（BMI）体重70公斤身高1.7米224正常男性体质指数在21一25,正常女性为20一24,男女分别超过27、26为肥胖。如身高170公分、体重70公斤、体重指数BMI、24 为 正常体重。每日总热量如何计算 每公斤体重所需热量标准体重每日所需总热量成年人每公斤体重所需热量（表1） 所需热量（千卡/公斤体重）体形 重体力劳动 中体力劳动 轻体力劳动 休息 消瘦 4050 40 35 2025 正常 40 35 30 1520肥胖 35 30 2520 15170“105”

8、65公斤301950千卡分析每天三大营养物质供热量 身高170公分体重70公斤 的 男 性 碳水化合物占全日总热量的50-60%1950千卡50%975千卡180千卡5.4两（180千卡=1两粮）蛋白质占全日总热量的15-20%1950千卡20%390千卡90千卡=4.3份90千卡（=1个蛋、=1两肉、=1代奶）脂肪30%植物油25克225千卡食品交换单位下面介绍什么是食品交换的单位。将常用食品按营养学特点分为六类。即粮食、蔬菜、水果、肉食、豆、奶制品、脂肪。在同一类不同食品之间，同一个交换单位中蛋白质、脂肪、碳水化合物，含量是相同的，可以相互交换。这样患者就餐时只要计算总热量及每餐所需主食、

9、蔬菜、油、蛋各需几个交换单位即可。 半两 面粉 大米 燕麦片 绿豆 半两米粉 小米 莜麦片 红豆 4两 马铃薯 2两北豆腐 芋头、百合 3两南豆腐 茨茹 1两豆腐 90千卡 160g牛奶、 3两山药、荸荠、凉薯、藕 一个鸡鸭蛋六个鹌蛋 8两白萝卜、青椒茭白、冬笋1 两 猪、牛、羊、鸭、 鹅肉 2两兔、蟹 肉 4两胡萝卜 水浸鱿鱼 1.5两海、河鱼、虾、 半斤洋葱、蒜苗、扁豆、豇豆 10克油 1斤 （植物油） 大白菜、圆白菜、菠菜、油菜、 韭菜、茴香、芹菜、胚蓝、莴笋、 4两水果:苹果、桃、 油菜苔、西葫芦、西红柿、冬瓜、 梨、橘子、橙子、 苦瓜、黄瓜、丝瓜、茄子、芥蓝菜、 柚子、猕猴桃、李子、

10、 瓢儿菜、雍菜、龙须菜、绿豆芽、 1斤西瓜 鲜蘑. 水浸海带90千千卡卡注意水果、蔬菜中含糖量高的食物要少食或禁食: 胡萝卜、洋葱和蒜苗含糖量近10%，过多吃不利，香蕉、荔枝、柿子、红枣、红果 含糖量高,而柿饼、干枣、桂圆等干果含葡萄糖量高,均不宜多吃。糖尿病患者在血糖控制理想范围可以吃西瓜。西瓜中含果糖而不是葡萄糖，在血液中代谢过程早期不需要胰岛素，少量吃不会明显影响血糖升高。计算碳水化合物食物消化和吸收的速度不同，对血糖的影响也不同正常人进餐后胰岛素的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-21-2小时血糖升高，下次餐前或睡前血糖恢复正常。减少高血糖指数的

11、食物对血糖的影响选择低的血糖指数的食物高血糖指数的食物与脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收用餐前大剂量后延长进餐时间特殊问题1. 早餐后血糖增高2. 零食时的餐前量给予零食的组成以脂肪、蛋白质为主其中的碳水化合物没有想象的那么多一般只需要2.5-3.5u的额外的餐前量3. 饮酒纯酒精不引起血糖的升高，饮酒不需要额外给予餐前量饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响，因此不要空腹饮酒。饮酒时要小心计算餐前量糖尿病运动治疗 1临床意义：1、减轻体重,增强体质,和心肺功能。2、增强胰岛素的敏感性，降低血糖。3、可改善脂代谢，降低血压。4、改善机体各系统的生理功能：减轻A

12、硬化等危险因素的影响，控制慢性并发症。5、适当运动使患者心情舒畅，增强战胜疾病的信心。糖尿病运动治疗 2餐后一小时开始运动，避免低血糖，饮足够量水分，随身携带糖果。运动前查体：包括心、肝、肾功能和N系统，血压、眼低、心电图。以判断运动方式。运动强度：心率次/每分=170-年龄达到微微出汗。运动频率：每周至少3-4次，每次30-40分钟糖尿病运动治疗 3不宜参加运动者： 空腹血糖大于16.8mmol/L心肾功能衰竭、视网膜病变、眼底出血未控制好高血压严重的足部坏疽及体位性低血压。持之以恒、循序渐进、慢跑、快走、游泳、体操、爬山、跳舞。糖尿病运动治疗 4用胰岛素泵患者运动时注意事项：运动在45分钟

13、以上或低血糖出现时要多测血糖。运动中血糖要保持在4-8.4mmol/L，运动后血糖不低于4mmol/L。注意运动后迟发低血糖，调整胰岛素输入量，适当补充碳水化合物。运动时胰岛素剂量调整 情况 对策在早餐或餐前4-6小时运动 降低50%基础率（30-60分钟前开始调整胰岛素)如果暂时离泵， 时间不要超过2小时停泵时间超过2-4小时， 需要额外皮下注餐后1-3小时内运动 降低餐前量短时间的剧烈活动 不必调整胰岛素用量冬季运动的注意事项保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：除活动本身外，维持体温消耗更多的热卡适当减少基础率及餐前量糖尿病治疗（血糖检测）胰岛素泵治疗患者必须定期检测血糖

14、以便调整剂量。装泵初期或血糖异常情况，多点检测血糖，如3餐前后，睡前，凌晨3点左右（8次/日）。血糖稳定后一周测3-4次。糖尿病的药物治疗（1）磺脲类 药物作用：刺激胰岛素分泌改善胰岛素受体或受体缺陷药物名称：优降糖、糖适平、达美康、美吡达适应症：2型糖尿病（体形肥胖者除外）不良反应：引起低血糖、体重增加、药物原发继发失效现象、高胰岛素血症。副作用：头痛头晕肠胃不适。注意事项：餐前半小时服、不可耽误进食，防止低血糖，肾功能不好者用糖适平。糖尿病的药物治疗（2）双胍类药物作用：增加外围组织对葡萄糖作用和胰岛素敏感性抑制人体对葡萄糖的吸收药物名称： 迪化糖锭、美迪康、盐酸二钾双胍、格华止、降糖灵适

15、应症：2型糖尿病、1型糖尿病者应用胰岛素治疗时。不良反应：因此类药促进无氧发酵，产生乳酸， 应用时防止乳酸中毒副作用：恶心、呕吐腹泻、食欲不振。糖尿病的药物治疗（3）-糖苷酶抑制剂 药物作用：延缓碳水化合物的消化，减慢葡萄糖吸收，降餐后血糖好，降空腹血糖差药物名称：拜糖苹、倍欣不良反应：延缓碳水化合物的消化，减慢葡萄糖吸收，降餐后血糖好，降空腹血糖差副作用：与磺脲类药物或胰岛素联合使用易引起低血糖。胃涨、腹涨腹泻、排气增多。注意事项：禁用于18岁以下患者、妊娠、哺乳妇女肾功能紊乱者 糖尿病的药物治疗（4、5）4、胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮增加组织对葡萄糖吸收，增加糖原、脂肪合成

16、、减少分解副作用：体重增加、 引起低血糖、肝功异常5、餐时调节剂：诺和龙副作用：引起低血糖、肝功异常、视力障碍。糖尿病的药物治疗（胰岛素1）胰岛素种类：【按作用时间分类】 超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、混合胰岛素。【按来源分类】 1 动物胰岛素：猪、牛胰岛素。 2 半合成人胰岛素从猪胰腺提取而来。 3 基因重组利用基因重组技术人工合成。糖尿病的药物治疗（胰岛素2）短效胰岛素生物活性： 可作皮下、肌肉或静脉注射、起效快，持续时间短、皮下注射半小时起效，作用高峰2-4小时，持续时间5-8小时。短效胰岛素调节血糖时提前2-3小时超短效胰岛素：皮下注射15分钟起效，40分钟作用高峰

17、，持续时间3-4。超短效胰岛素调节血糖时提前0. 5-1小时或在同时间段短效、超短效胰岛素生物活性超短效胰岛素超短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素糖尿病的药物治疗（胰岛素3）中效胰岛素：为锌结晶胰岛素与硫酸鱼精蛋白中性无菌混悬液，只能皮下注射，吸收缓慢，1小时作用，高峰时间6-12小时，持续时间18-24小时。中效胰岛素疗效与夜间胰岛素需求并不相符，晚餐前注射的胰岛素在第二天早上几乎无效。中效胰岛素生物活性中效胰岛素中效胰岛素生理性基础率生理性基础率胰岛素的不良反应低血糖反应局部与全身过敏反应脂肪萎缩与肥厚胰岛素抗体形成与胰岛素抵抗糖尿病急性并发症（一）糖尿病急性酮症酸中毒（DKA）（二）糖尿病高

18、渗性昏迷（三）低血糖使用胰岛素泵的患者尤其存在发生酮症酸中毒的危险，胰岛素泵不断地向体内输注少量、短效或超短效胰岛素，若中断胰岛素输注，胰岛素缺乏会比使用长效胰岛素发生的更快。（一）糖尿病急性酮症酸中毒（DKA）酮症酸中毒的原因？l 没有经常有规律的测血糖l 高血糖未纠正酮症酸中毒产生的原因：胰岛素缺乏，体内脂肪分解增加（由此增加的代谢产物经尿和呼吸排出体外）酮症酸中毒：如果脂肪酵解继续发生，可导致血液过度酸化体内电解质紊乱。如何确定酮症酸中毒？呼吸有酮臭味、呼吸深、大、恶心、呕吐、胃痛、无力检测血糖测尿酮体避免酮症酸中毒发生的措施：使用血糖仪每天至少测量4次血糖（每天主餐前和睡前）。准备好注

19、射器、笔型注射器、短效/超短效胰岛素，随时取用。认识酮症酸中毒的表现：恶心、呕吐、胃痛、腹泻。发生这些征兆时：经常测试血糖和尿酮体。酮症酸中毒时应采取的措施（1）取下输注系统用注射器/笔注射超短效胰岛素恶心、呕吐：肌肉注射胰岛素10U，与医生联系不适乏力皮下注射超短效胰岛素4-10U，是全天胰岛素总需求量的20%大量饮水注射超短效胰岛素1小时后，测血糖尿糖酮症酸中毒时应采取的措施（2）2小时后血糖不低于11.1mmol/L酮体（+/+），重复2-5步若血糖明显下降，口服20-30单糖不须预先注射追加量恢复后检查胰岛素泵，更换一个储药器和输注系统继续治疗酮症酸中毒的预防：预防措施教育：泵的维护和

20、检查规律的血糖监测，注意发现意外的高血糖。发现高血糖后积极采取措施。不迷信偏方而终止胰岛素治疗坚持规律的饮食、运动和药物治疗生病、应急等情况时需及时与医生联系并调整治疗。坚持必要的血糖和尿酮体监测，血糖持续高于13mmol/L，应监测尿酮体。正确的防止各种诱因的出现，酮症酸中毒是可以预防的。难以解释的高血糖的可能原因泵输出部位和阻塞或泄露？储液器中的胰岛素剩余量不足？胰岛素制剂：过期？超出温度范围？皮肤穿刺点：皮下出血？硬结？泵的设置不当？泵的报警系统障碍？（二）糖尿病高渗性昏迷常发生在老年2型糖尿病患者，起病急高渗、高糖、非酮症综合症（简称高渗性昏迷）以高血糖及高血钠、高血浆渗透压、和渗透性

21、利尿为特征。多见于老年性患者，50-70岁男、女发病率相同、约2/3病前无糖尿病史或仅有轻度症状。一旦发病死亡率高。血糖低于2.8mmol/L临床表现：饥饿感、寒战、突然出汗、易激动、焦虑、面色苍白、心慌。严重低血糖大脑缺乏葡萄糖表现：头疼、乏力、视物模糊、意识不清等。（三）低血糖低血糖发生的原因:体力活动增加，饮酒应激状态胰岛素输注后，碳水化合物摄入不足。输注胰岛素与进餐间隔延长。胰岛素需求量减少时，未调整基础率。使用胰岛素泵出现错误。输注导管滞留皮下时更换储药器。严重低血糖:中断胰岛素输注注射葡萄糖侧卧位，保持呼吸道顺畅，不能给患者食物即刻与医院联系分析原因短期的血糖升高对慢性并发症无影响

22、，易纠正严重的低血糖可导致意识不清治疗方法:血糖3mmol/L（口服20克碳水化合物）或血糖在3-4mmol/L之间时口服10克单糖和10克多糖口服10克（碳水化合物）5-10分钟后测血糖血糖仍低于正常，重服2-4步测血糖血糖正常范围内，休息30分钟。低血糖及其预防:控制接近正常的血糖会增加低血糖的危险性，可以采取以下预防措施：1型糖尿病对Ins敏感，夜间Ins需要量小，降低夜间基础率既往有严重低血糖发作者，提高血糖控制目标糖尿病慢性并发症糖尿病对N系统的损害:胃轻瘫尿储留体位性低血糖心脏植物N改变阳痿皮肤感觉异常（一）糖尿病眼病糖尿病眼部并发症：白内障、青光眼、虹膜睫状体炎、视N病变、眼球运

23、动N麻痹，其中以糖尿病视网膜病变最常见，危害最大造成失明是非糖尿病的20倍。糖尿病视网膜病变期 眼低微血管瘤。期 在微血管瘤基础上出现硬性渗出。期 出现软性渗出物。期 新生血管及玻璃体出血。期 新生血管和纤维增生。期 血痂收缩造成视网膜脱离.（二）糖尿病肾病期代偿性肾脏功能亢进，肾脏体积增加；期组织学上的改变，仅少数人血压偏高；期尿蛋白出现，血压开始增高，此为早期肾病恢复的最后机会；再发展糖尿病肾病进入晚期终末肾病，肾功能不全，肌酐，尿素氮逐渐出现高血压，低蛋白水肿肾功能尿毒症。（三）糖尿病足部病变血管病变造成供血不足,N感觉缺失,足部感染,临床表现:下肢痛、皮肤溃疡、间歇跛行，足部坏疽，坏死，创口久治不愈，截肢 。 （四）大血管病变冠状A硬化 心绞痛 心肌梗塞脑血管病变 脑中风和脑卒中周围大血管A粥样硬化 管腔变细，血流受阻，下肢坏疽。（五）高血糖血糖正常范围：4.4-7.8mmol/L高血糖的临床表现:11.1mmol/L 口渴 排尿量增加19.4mmol/ L 乏力 疲劳 食欲下降 腹泻27.7mmolL 肌肉和腹部痉挛、恶心、 呕吐 、视觉和知觉紊乱 、冷漠高血糖的原因(1)