血液透析充分性素材演示教学

1、血液透析充分性指南血液透析充分性指南(zhnn)(zhnn)解读解读赵久阳赵久阳大连医科大学附属大连医科大学附属(fsh)(fsh)二院二院 肾内科肾内科第一页，共82页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容透析充分性的定义透析充分性的定义(dngy)及标及标准准影响透析充分的因素及处理影响透析充分的因素及处理(chl)方法方法透析充分的评估方法及指标透析充分的评估方法及指标水分的充分清除水分的充分清除第二页，共82页。1990-2010全球全球(qunqi)维持性透析患者人维持性透析患者人数数199020002010 (预计预计(yj)426,0001,490,0002,500,000L

2、ysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40第三页，共82页。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性定义透析充分性定义v广义广义v 患者通过透析治疗患者通过透析治疗(zhlio)(zhlio)达到并维持较好的临床状态，包括达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。碱平衡、生活质量等。v狭义狭义v 透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/VKt/V，包括单室

3、，包括单室Kt/VKt/V（ spKt/V spKt/V ） ，平衡，平衡Kt/V Kt/V （ eKt/V eKt/V ）和每周）和每周标准标准Kt/V Kt/V （ std-Kt/V std-Kt/V ）和尿素下降率（）和尿素下降率（URRURR）。）。NKF-K/DOQI血液(xuy)透析充分性临床实践指南第四页，共82页。 从最初的维持从最初的维持(wich)(wich)生命生命 最佳透析方案最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。析量，称为最理想透析或透析充分性。 保持病人较高的生

4、活质量保持病人较高的生活质量血液血液(xuy)(xuy)透析充分性定义透析充分性定义NKF-K/DOQI血液(xuy)透析充分性临床实践指南第五页，共82页。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性定义透析充分性定义充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力； 透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；最佳(zu ji)透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；透析方案应个体化，并规律监测和评估。 国内目前尚无国内目前尚无 统一的定义，多倾向统一的定义，多倾向(qngxing)于参考以下几于参考以下几方面：方面：第六页，共82

5、页。血透充分性测定血透充分性测定(cdng)(cdng)的重要性的重要性 我国尚未广泛开展血透充分性测定我国尚未广泛开展血透充分性测定 血透充分性测定是规范化透析治疗血透充分性测定是规范化透析治疗(zhlio)(zhlio)的的重要组成部分重要组成部分( NKF-K/DOQI )( NKF-K/DOQI ) 透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关第七页，共82页。透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量生活质量社会回归社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率溶质溶质(rngzh)(rngzh)清清除充分除充分酸中毒纠正酸中毒纠正(jizhng)(jizhng)达到达到(d d

6、o)(d do)干体重、血压干体重、血压控制控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢Santoro, Kidney Int, 2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病周围神经病变少或无变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标第八页，共82页。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性的标准透析充分性的标准 1 1 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重) 血压得到良好控制(kngzh)(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM 1.4处方7

7、0%, 实际652001(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM1.4处方70%, 实际652006(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM1.4处方70%, 实际65第三十页，共82页。欧洲(u zhu)血液透析指南推荐的Kt/V值v对于每周三次血液对于每周三次血液(xuy)(xuy)透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：量应为：v 尿素尿素eKt/V1.40eKt/V1.40（spKt/VspKt/V1.41.4）v不推荐应用每周两次的透析治疗方案不推荐应用每周两次的透析治疗方案第三十一页，共82页。加拿大肾脏协会(xihu)指南Kt/V目

8、标值 Kt/V 1.3 Kt/V 1.3作为作为(zuwi)(zuwi)最低目标最低目标每周透析每周透析3 3次，每次，每6-86-8周监测周监测1 1次上述指标。次上述指标。 第三十二页，共82页。最低要求最低要求(yoqi)(yoqi)URRURR达到达到6565，spKt/VspKt/V达到达到1.21.2目标值目标值URR 70%URR 70%，spKt/V 1.4spKt/V 1.4国内推荐(tujin)的Kt/V及URR值第三十三页，共82页。不同残肾功能和透析频率(pnl)的Kt/V最低要求Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 第三十四页，共82页

9、。不同(b tn)残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数(csh)（次/周） Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般(ybn)不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 第三十五页，共82页。死亡率与透析剂量死亡率与透析剂量(jling)(jling)（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）第三十六页，共82页。 Kt/V Kt/V与死亡与死亡(swng)(swng)相对危险相对危险性性 RRKt/V1.20P=0.110.8

10、7P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996第三十七页，共82页。URR与死亡与死亡(swng)的相对的相对危险性危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mmm2； 当低水负荷时， IVCD 8 mmm2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:6

11、4-74第六十八页，共82页。Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后透析前后(qinhu)IVCD(qinhu)IVCD的变化：的变化：1.12+/-0.38 1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2 0.75+/-0.26 cm/m2第六十九页，共82页。持续血容量持续血容量(rngling)(rngling)监测监测 超声稀释法监测中心血容量在透析过程中的变化，是利用血液的光学特性(txng)来监测血容量的无创性方法。通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变

12、化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59第七十页，共82页。超声稀释超声稀释(xsh)(xsh)法透析中监测法透析中监测第七十一页，共82页。同位素测定法同位素测定法 应用示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在(xinzi)常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。 Kidney international,1996,49:25 第七十二页，共82页。血浆血浆(xujing)(xujing)标志物测定法标志物测定

13、法 近年来对反映细胞外液容量变化的生化标志物的关注越来越多。大量文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)和其第二信使cGMP 可鉴别血浆容量的增加。ANP能感受到心房(xnfng)内压的升高，当容量超负荷时ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超负荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119第七十三页，共82页。BCM: 生物生物(shngw)阻抗光谱阻抗光谱vBCM BCM 仪器基于生物阻抗仪器基于生物阻抗(zkng)(zkng)光谱光谱(BIS)(BIS)v在在5050个不同的频率测量个不同的频率测量- - 多频多频 (MF) (MF)v在在 5 kHz 5 kHz 和和

14、 1 000kHz 1 000kHz 之间之间( (低到高频低到高频) )v确定全身水含量和细胞外液的电阻。确定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电使用交流电电压电压测量测量零频零频(细胞作为绝缘体细胞作为绝缘体)细胞细胞中频中频(50 kHz)(细胞作为细胞作为部分绝缘部分绝缘体体)高频高频(细胞作为一般细胞作为一般导体导体)ECWECWECW细胞细胞细胞细胞第七十四页，共82页。透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响(yngxing)(yngxing)水潴留(zhli)超滤过大、过快超滤过大、过快血容量血容量(rngling)(rngling)下降下降贫血贫血心

15、脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分第七十五页，共82页。预防预防(yfng)(yfng)透析相关低血透析相关低血压压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度(fd)增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液第七十六页，共82页。钠曲线及钠曲线钠曲线及钠曲线- -指数指数(zhsh)(zhsh)衰减超滤曲衰减超滤曲线线 减少透析相关性低血压透析初期使用(shyng)高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用(shyng)低钠浓度，避免钠潴留

16、钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降第七十七页，共82页。水负荷过多水负荷过多(u du)(u du)的处理的处理 限制(xinzh)水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析第七十八页，共82页。小小 结结透析充分性的内涵在不断扩展透析充分性的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关透析充分性与生存质量和生存率明显相关(xinggun)水的充分清除受到更多关注水的充分清除受到更多关注大、中分子毒素清除受到重视大、中分子毒素清除受到重视 Kt/V和和URR是评估溶质清除的主要指标是评估溶质清除的主要指标最低透析剂量：最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议提高透析剂量是否显著改善