心脏猝死前致命性心律失常的防治进展

1、 心脏猝死前致命性心律失常的防治进展 前郭县医院 孙战胜 目录 1心脏的循环和解剖2室性心律失常的基础3致命性心律失常与心源性死亡的关系4致命性心律失常的防治进展与治疗5交感神经风暴发生的机制和药物治疗6总结一、心律失常的定义 在正常情况下，心跳的节律应该是规律和整齐的，成人心跳为每分钟60100次。当心跳失去原有的节律性，变得过慢、过快或者快慢不一、强弱不均时，医学上称为心律失常。心律失常可以发生于任何年龄，但由于老年人心脏和机体其他器官出现的生理和病理的变化，心律失常的发生率随增龄而增高。 心律失常包括起源于： 窦房结的过速,过缓,停搏和窦房传导阻滞。 房性期前收缩，过速，扑动，颤动 ，房

2、内阻滞、心房静止。 室性期前收缩 ，过速， 扑动 ，颤动， 室内阻滞， 心室停搏。 房室交界区性早博， 过速， 阻滞。二、室性心律失常基础 室性心律失常极其常见，包括室性早搏、加速性室性自主心律、室速和室颤。一半将持续性室速（VT）和室颤（VF），以及某些情况下可能直接触发VT和VF的严重室性早搏统称为致命性室性心律失常。另有一种极特殊的情况，即房颤经预激旁道前传。严重的，甚至致命性的室性心律失常对医生的诊断及治疗水平提出更高的要求。 临床上，遇见宽大而畸形的QRS波性心动过速时，一定要沉着冷静，首先要区分心律失常是室性的还是室上性的，然后从临床角度判断其对患者的影响、确定潜在的诱因、衡量治疗

3、措施的利弊。（一）Lown室性早搏分级方法的局限性室性早搏的Lowns的分级法（来源于对AMI患者的心电监测） 0级：无室性早搏；一级：偶有单发室性早搏（1次/分或<30次/小时）；二级：频发室性早搏（>1次/分或>30次/小时）；三级：多源性室性早搏；四级：A、2个连发室性早搏；B、3个或以上连发室性早搏；五级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。 Lown在70年代初期根据当时CCU中的AMI早期中的室早的不同情况与预后的可能关系提出，并经过后来修改的分类方式。2级为频发室性早搏，35级为复杂室性早搏。其中2级中幅度过大，即每小时30个

4、以上的室早均为2级不妥。现多主张每分钟6个室早者列为频发室早（2B）。也有人认为RonT的室早不一定都有意义。 Lown分级最大的局限性或不足在于它只列举了室性早搏的频发复杂程度，而忽略了病人的心脏和全身的整体临床情况，如病人有无器质性心脏病？病因如何？心功能如何？有无洋地黄中毒，电解质紊乱，心肌缺血，活动风湿等可以纠正的诱因或病因？是否有抗心律失常药物的致心律失常的可能性？把AMI病人群中观察道的资料，推广到其它类型的心脏病，甚至无心脏病的室性早搏病人显然是不适当的。（二）室性心律失常的分类方法1、Biggers分类 恶性室性心律失常（致命性）：复发持续性VT，造成明显的血流动力学紊乱，伴猝

5、死，晕厥和CHF的恶化，或稳定性心绞痛发作。-Holter和电生理检查。 潜在致命性心律失常：非持续性但频繁发作的VT（发作持续短于15秒钟自行终止），或PVB多达3000/24小时，不致引起血流动力学紊乱，但常发生猝死。-Holter和运动试验。 良性室性心律失常：室早常为单形性，Holter24小时无复杂PVB，PVB<100次/24小时或5次/小时，常缺乏器质性心脏病依据，发生心源性猝死的危险性很低。另一种分类： 偶发、频发、“复杂”的室早，无症状的非持续性室性心动过速：随年龄增长而增多，随心脏病严重程度加重而增多，没有独立的预后意义，但可能是心脏病的早期表现。 持续性有症状室速：

6、通常为严重心脏病的标记，而并非早先存在的“复杂性”室性心律失常的后果。 室颤：通常与先前存在的室性心律失常无关的电意外事件，但可由一次持续性室速恶化而来。 （三）室性心动过速的产生机制 折返：心肌梗塞愈合期的单形性VT，是由于疤痕边缘附近产生了折返。扩张性心肌病患者易产生单形性VT，通常呈LBBB形，有较大的折返环，其折返波经右束支下行，穿过室间隔，再经左束支上行通过His束，并继续折返。维拉帕米敏感性室速，起源于左后分支，一般无心脏结构异常，亦为折返机制。 延迟后除极（late after-depolarizations）导致触发性自律性增加：洋地黄中毒引起的VT。 早期后除极（early

7、after-depolarizations）引起触发性自律性增加：如尖端扭转性室速，为多形性，可由许多因素引起。 触发激动（Triggered actiity）：儿茶酚胺依赖性VT，可见于心脏结构正常者，典型者起源于右心室流出道，可能为cAMP介导的触发激动。静息时发生的单形性室速，通常起源于左或右心室的流出道，可能也是这种机制。 （四）室性心律失常的原因1、单形性室速 疤痕介导的折返（心肌梗塞后）；右室发育不良 ；束支性折返 ；特发性 ；右室流出道 ； 维拉帕米敏感性 2、多形性室速 缺血性 先天性长QT综合征（有或无先天性耳聋） LQT1：电压依赖性钾通道基因变异（KVLQT1），第11对

8、染色体。 LQT2：快激活钾通道基因变异（HERG），第7对染色体。 LQT3：心脏钠通道基因变异（SCN5A），第3对染色体。 LQT4：第4对染色体变异。 获得性长QT综合征 （四）室性心律失常的原因药物性 1A类和3类抗心律失常药物：quinidine, procainamide, isopyramide, sotalol 精神病药物：某些三环类抗抑郁药、酚噻嗪类衍生物、halopexidol、risperidone、pimozide 抗组织胺药物：terfenidine、astemizole、pimozide 抗生素：红霉素，甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明、pentamidine 抗真菌药物

9、：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑 降血脂药物：丙丁酚 钙通道阻滞剂：苄普地尔(bepridil) 胃肠道药物：cisapride 利尿剂：所有可引起低血钾或低血镁者。 严重心动过缓 AV阻滞 显著窦缓 代谢性异常：低血钾、低血镁低血钙、低蛋白饮食或饥饿 神经系统疾病 珠网膜下腔出血、 中风、 脑炎 砷中毒（arsenic poisoning） 心肌梗塞或缺血 其它 肥厚性心肌病 机械诱发（导管、起搏导线） 电损伤 低氧血症 严重低温 洋地黄 儿茶酚胺过度状态 冠状动脉再灌注 先天性心脏病 二尖瓣脱垂 特发性 三、致命性室性心律失常与心源性死亡的关系（一）与猝死的关系1、猝死的定义： 指非预料中的突然

10、死亡（非外因所致）。 关于时间的分歧：24H内原因太多6H内（WHO） 1H内（心脏病学家）大多数为心源性2、猝死的流行病学： 发达国家心源性猝死是2064岁组的首要死因。美国成年男子死亡原因中1/3属猝死。 美国每年有70万人死于冠心病，约65为猝死。 美国每年心源性猝死达40万人，每天约1200人，其中有一半为65岁以下，大约80%是冠心病，25%先前不知道有心脏病。 3、猝死与致命性室性心律失常有关 有CCU以来，发现心源性猝死与心律失常（复杂室早，Lown分级3级以上的室早）尤其是致命性心律失常有关。 Holter监测提示：心源性猝死前约80患者有室性快速心律失常（VT /or VF）

11、，随即转为VF。 心脏猝死后存活者：如不积极进行治疗，第一年死亡率达3040，都死于再发性VF。这类病人冠脉造影往往显示三支病变。 四、致命性心律失常防治进展致命性心律失常的防治也是心脏性猝死的防治，是全球范围内一个严重的尚在研究和探讨中的 临床医学课题。 总的来说，心脏性猝死的预防和治疗是一个尚未解决的问题。 目前防治进展主要有： （一）、心脏性猝死的病因和发病机制的研究，近几年来突出进展是长QT综合症的研究进展。 （二）、细胞电生理学和分子遗传学的研究进展，为阐明其发病机制和探讨其防治途径将有重要的指导价值。 （三）、临床治疗以植入性心脏起搏复律除颤器（ICD）最为重要，药物防治以胺碘酮的

12、研究进展最为突出。致命性心律失常的常见病因 ：1、室速、室颤的常见原因：室速、室颤占心脏性猝死原因的90%左右，室速、室颤的发生机制仍然不完全清楚，目前认为最主要的机制是心室心肌的自律性升高或者折返运动，其中早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD），是最主要的细胞电生理机制。引起室速、室颤最常见的疾病有： （1）冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脉综合症，心肌梗塞后的各种室性心律失常等； （2）心力衰竭所致的猝死； （3）心肌疾病包括心室肥厚、扩张性心肌病所致的室性心律失常； （4）长QT综合症等，先天遗传性疾病所致的心脏猝死。 最常见的危险因素有：缺血或冠心病；心肌疾病；慢性心衰

13、；EF<40%；心脏过大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遗传性疾病。2、缓慢性心律失常的常见原因：缓慢性心律失常主要指：病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（>35秒）、窦房阻滞；房室传导阻滞，完全性度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分；严重的室内传导阻滞 ，如三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS>140ms）；和由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤。缓慢性心律失常的病因和发病机制目前研究的比较清楚，最常见的病因是老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，青年人心肌炎或心肌病。一）医院外心脏停搏：病因以冠心病最多，其次是心肌病和瓣膜性心脏病。 琰茞

14、20;AMICA内血栓形成严重冠脉硬化，OMI,左心功能下降复苏后存活者16575医院外心脏停搏的二个最常见的起因是：缺血性VT，和继发于血流动力学紊乱所致的低血压VT，可自发演变为VF。 · Ruskin报告31例无AMI的心脏停搏存活者，在复苏时所有病人均有VT或VF。 · Miner分析13例心跳骤停患者24小时Holter，发现其中12例（92）VT为先导，其中10例（83）变为VF。 · 一组综合报告21例心室停搏患者，81为VF，3例VF前为VT，7例VF前为多形性VPB。 致命性室性心律失常的诊断二）反复持续性室速（sustained VT）： 指每

15、次发作持续超过秒以上，或需要治疗才能终止。 1、病因：心肌慢性缺血75，心肌病15，心肌疤痕，电解质紊乱，药物中毒，QT延长综合症，二尖瓣脱垂，正常人偶见。 2、临床意义：未经治疗的反复发作持续性室速的年死亡率达40。心电不稳定性很易恶化成VF。心率快，舒张期充盈缩短，AV分离，心房推助作用丧失，心室除极异常使有效收缩减少，功能性二尖瓣返流。最终导致心电不稳定和血流动力学恶化。进一步加重心肌缺血。 （三）尖端扭转性室速（Torsade de pointes） 可根据临床表现的不同、触发因素和对治疗的反应分为间歇依赖型（Pause-dependent）和肾上腺素能依赖型（Adrenergic-d

16、ependent）。肾上腺素能依赖型扭转性室速用-肾上腺素能阻断剂治疗效果最好，如大多数先天性心脏病、由神经异常（珠网膜下腔出血、中风、脑炎）。而间歇依赖型（包括大多数获得性）的治疗主要是去除有害药物（指1a和3类抗心律失常药）和纠正电解质紊乱。持续性的扭转性室速可用电转复。对反复发作的Torsade，可以用90110次/分的起搏或异丙肾上腺素来缩短QT间期。硫酸镁也常有较高的成功率。利多卡因一半无效，而1a类抗心律失常药物应避免使用。致命性室性心律失常的处理（一）原则： 先去除病因再终止发作。治疗紧迫性取决于VT引起的血流动力学障碍或心电不稳定性的程度。 1、需立即处理者：伴有器质性心脏病，

17、出现脑血流灌注受损，或伴有低血压及/或冠脉缺血加重者。 2、容许全面考虑后恰当处理者：年轻无心脏病病史且可耐受VT反复发作而无症状者。（二）终止急性发作：1、电击复律：为终止致命性VT的最快方法，成功率90以上，危急情况下首选。电转复律对大多数病例：尖端扭转性室速、单形性室速及室颤有效。少数病例如：洋地黄中毒引起的室速、持续性室速（如Ic类药物所致的心律失常）可能无效。 方法： VT者先静脉注射安定麻醉同步电转复。 VF者常不需麻醉非同步电转复。 常用电量：200400WS。 大多数的折返性VT能被低能量的电击终止发作，故可用拳击胸骨中部（50WS）。 如电转复失败，可给予碳酸氢钠或肾上腺素后

18、再复律，如仍无效，给溴苄胺后再复律。 2、药物治疗：情况不很危急时选用。 1）利多卡因（Lidocaine）：（a类） 首剂12mgkg（一般50100mg）直接静脉推注，速度每分钟2050mg。间隔2040分钟可给第二次。 对严重病例可每间隔5分钟给予1mgkg，直至心律失常消失或出现神经症状。 有效后予维持量每分钟14mg，加入510%葡萄糖液中静脉点滴，每小时总量一般不超过300mg。预防室颤可静点2430小时。 中毒常发生于快速滴注或有严重的心衰和肝病者，使半衰期延长。 2）普鲁卡因酰胺（Procainamide）：（a类） 首剂100200mg，静注，每分钟不超过25mg，尔后每5分

19、钟重复1次。 静脉点滴维持量常以510%葡萄糖液稀释后以每分钟26mg速度静脉点滴，24小时总量12g。 心律失常控制、出现低血压或QRS时间延长达50%时应减量或停药。 3）心律平（Propafenone，Rytmonorm）：（c类） 首剂70mg 或11.5mgkg用5%10%葡萄糖液稀释至20ml缓慢（5分钟）静脉推注，10分钟后可重复，24小时总量<350mg。 心律失常消失后可静脉滴注维持，以5%10%葡萄糖液稀释后以每分钟0.51mg滴注。 当出现低血压及/或QRS波明显增宽（>50）时停药。 4）溴苄胺（Bretylium）：（类），对上述药物无效的VT、VF有效。

20、优点： 无类药物具有的负性肌力作用。 不会发生扭转性VT。 对肾上腺素能的阻滞作用可减轻心脏后负荷。 可提高室颤阈，起“化学除颤”的作用。 对传导和自律性无抑制作用。 首剂静脉给药以510mgkg，稀释于5%葡萄糖液0ml中静脉推注，首剂无效可每分钟重复一次，直至总剂量mg/kg。 静滴维持量为14mg分钟，有效后改为肌肉注射，每次125250mg，每6小时1次，逐渐减为812小时1次。 副作用有体位性低血压，补液或用升压药可以纠正。 5）胺碘酮（Amiodarone）： 负荷量 35mgkg，以5%10%葡萄糖液稀释后510分钟内注入，0.51小时后可重复该剂量。 达疗效后静脉点滴维持量一般

21、每分钟0.52mg，根据疗效调整剂量，可连续用35天。 6）氟卡因（Flecainide） 静注每次12mgkg。 CAST研究显示氟卡胺可加重室性心律失常，使原有心衰加重，有猝死的危险。禁用于心功能不全、心肌梗死后、非致命性室性和室上性心动过速、窦房结功能障碍、房室传导障碍者。 7）硫酸镁：大剂量的硫酸镁（5g，4小时）对尖端扭转性室速或洋地黄中毒有效，无论缺不缺镁。3、慢性反复发作的长期治疗 复苏成功和VT急性发作终止后应立足于防止致命性室性心律失常的复发。首选药物（CAST实验的警示）。选用药物种类可根据：经验、Holter（易被接受）、电生理检查指导下的药物治疗试验。 对药物治疗无效的

22、顽固性致命性室性心律失常可采用下列方法： 临时起搏：反复性持续性室速的发生机制多为折返，可由程序刺激诱发或终止。快速起搏：通过减低心室肌不应期的时相离散度，从而降低折返性心律失常的易感性。短阵起搏：可减低起搏部位和心动过速起源部位或通道之间组织的不应期，从而使VT终止。包括：不同步亚速起搏；单个或多个程控期前刺激（SS1）及短阵快速起搏。 永久性抗心动过速起搏器：可自动触发非同步短阵快速刺激或程控期前刺激。但快速起搏也存在使心律失常恶化的危险。可加速VT或导致VF。Fisher等报告23例503次VT应用快速心室起搏，诱发VT加快的有3，VF发生率为1。而程控期前刺激起搏器导致心律失常恶化的可

23、能性较小。 埋藏式自动除颤器（IACD），近年来已成为治疗VT/VF的重要方法导管电消融术（Catheter Ablation）：Hartzlen首次将导管消融术用于VT起源灶的消除。 静脉电极导管心腔内除颤电击：电极导管长100cm，远端两个电极为阴极置于右室心尖部供感知心室激动作同步电击或起搏。另外两个电极为阳极，与远端相距13cm，恰好处于上腔静脉与右心房交界处。复律时发放电量<2.5WS，除颤时用25WS非同步电击。 手术治疗：适用于药物及/或起搏治疗无效者，且经心内电生理检查能重复诱发折返性持续性VT的病人。据报道，术后一年存活率80，五年存活率60。手术成功的关键是电生理检查

24、以明确心动过速折返通路和起源部位（心内膜标测定位）。手术方法： 间接手术：去除病理生理基础，如缺血，疤痕或梗塞，室壁瘤等以及CABG。 直接手术：包括心内膜切除（理论依据是，最早的折返激动通路点位于心内膜梗塞疤痕边缘）和心内膜环形切开术。 冷冻手术：使局部心肌冷冻至-60以下，以去除室速起源灶。 交感风暴又称儿茶酚胺风暴、室速风暴、ICD风暴，它们是同义语，其发生的根本原因是交感神经的过度兴奋，其发生率国内尚无统计资料，国外只有植入ICD患者的相关资料（总发生率为10%40%，平均每月发生率为1%2%）。2006年ACC/AHAESC “室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”将“室速风暴”定

25、义为24 h内自发2次或2次以上的室速或室颤，并需要紧急治疗的临床症候群，但不同的研究定义不同。交感风暴发生时心脏电活动出现急剧严重的紊乱，表现为快速室速和室颤反复发作，常需反复多次的电复律，反复发作的时间间隔有逐渐缩短的趋势，每次室颤发作前窦性心率有升高的趋势；原来治疗室速有效的药物此时可能无效或疗效不佳，并且常伴有血压急骤升高、呼吸增快等全身症状。患者多存在病因基础和诱因，例如急性冠脉综合征、电解质紊乱、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。 病因基础和诱因 一些发生交感风暴的患者可有促发因素。其中心肌缺血/梗死占4% 14%，电解质/代谢紊乱占4%10%，心力衰竭占9

26、% 19%，但亦有57% 87%的患者不能找到明确的促发因素。交感风暴的心电图特征 1 、室速、室颤发生前常有窦性心率升高；2 、可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、 Niagara样T波，伴发ST段改变；3 、可有联律间期不等、多源、多形性室性早搏；4 、室性心动过速可以是多形性或尖端扭转型室速，也可能 是快速的单形性室速或室颤。交感风暴发生的机制 1、交感过度激活时广泛而有害的离子通道作用 交感过度激活时过量的儿茶酚胺与受体结合，通过酶促反应，使细胞膜离子通道的构型发生改变，导致大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引发各种心律失常，尤其是恶性室性心律失常。2、交感神经的激活呈恶

27、性循环 交感风暴发生时可出现心率增快、血压升高、疼痛等症状；由于室速、室颤反复发作，常需多次体外电复律或ICD治疗，并且快速性室性心律失常和电复律又可导致严重的脑缺血，这进一步导致中枢性交感兴奋。上述情况可使交感风暴加剧形成恶性循环。交感风暴的治疗 1 首先纠正患者潜在的原因或触发因素1.1、补钾和镁：尤其QT间期延长和低血钾时；1.2、加强改善心功能的治疗：避免利尿剂导致的低钾。最大程度地改善心室功能是降低死亡率的有益干预措施，包括使用ACEI和醛固酮受体拮抗剂；1.3、应积极改善心肌缺血：如再血管化。交感神经风暴的药物治疗受体阻滞剂  受体阻滞剂作为一线治疗药物，目前惟一证实可降

28、低心源性猝死的发生。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南”指出, 静注受体阻滞剂是治疗交感风暴的惟一有效方法，应尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，并可与苯二氮类镇静药物合用。【临床资料】男性，60岁。冠心病。【动态心电图特征】宽QRS心动过速的频率为166min，、aVL、V1、V2导联呈R型，、aVF、V6导联呈QS型，心动过速起自于左心室心尖部。【分析与讨论】宽QRS心动过速多为室性心动过速，也可以是室上性心动过速伴束支蝉联现象，束支传导阻滞或逆传型房室折返性心动过速，V6导联呈QS波，支持室性心动过速的诊断。【动态心电图诊断】阵发性左室

29、心尖部心动过速。【临床资料】男性，65岁。冠心病、陈旧性前壁心肌梗死。动态心电图监测有阵发性、多形性室性心动过速。【动态心电图特征】患者心悸时的动态心电图，示窦性心律，心率100/min。标肢导联QRS低电压。V3导联呈rS波，r波递增不良，V4、V5导联呈梗死性QS波，符合陈旧性前壁心肌梗死的动态心电图改变。宽QRS心动过速起源于左心室，R- R间期不规则，心室率200/min。室性QRS波形呈现多形形态，为多形性室性心动过速，持续3.8s自行终止。恢复的第1个窦性心搏，V3导联T波由直立转为正负双向，V4导联波由直立转为倒置。V6导联T波低平。【分析与讨论】陈旧性心肌梗死患者室性心动过速的发生率较高。室性心动过速来源于梗死区，激动在梗死区内沿着星罗棋布的折返环传导，由于折返环路多变，产生了多形性室性心动过速。这种室性心动过速成为难治性室性心律失常，药物治疗效果欠佳，射频消融很难根治室性心动过速。是心肌梗死患者发生猝死的主要原因之一，植入ICD可有效地防治猝死。【动态心电图诊断】窦性心律；低电压；陈旧性前壁心肌梗死； T波改变；多形性室性心动过速。室性心动过速【临