病理生理学课件 DIC

1、 第九章第九章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation 在某些病因作用下机体在某些病因作用下机体凝血系统凝血系统被被广泛激活广泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障凝血功能障碍碍为主要特征的复杂病理过程。为主要特征的复杂病理过程。凝血系统激活凝血系统激活 微血栓形成微血栓形成 高凝高凝 血小板团块血小板团块 凝血因子凝血因子 低凝低凝 血小板过度消耗血小板过度消耗 纤溶亢进纤溶亢进正常的机体凝血与抗凝血正常的机体凝血与抗凝血一、血液凝固一、血液凝固 因子因子XII 组织因子（因子组织因子（因子III） 启动凝血过程启动凝血过程

2、启动凝血过程启动凝血过程 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 接触带负电荷物质接触带负电荷物质 组织损伤组织损伤一、血液凝固一、血液凝固二、抗凝系统二、抗凝系统体内抗凝物质：抗凝血酶体内抗凝物质：抗凝血酶、肝素、蛋白、肝素、蛋白C 纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白三、纤维蛋白溶解三、纤维蛋白溶解纤溶系统包括：纤溶蛋白溶解酶原纤溶酶激活物抑制物血管激活物组织激活物（尿激酶）依赖XII激活激活（a、a、激肽释放酶、激肽释放酶、a ）三、纤维蛋白溶解三、纤维蛋白溶解纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物

3、纤维蛋白原纤维蛋白原激活物第二节第二节 DICDIC的病因和发病机制的病因和发病机制一、一、DICDIC的原因的原因严重感染 最常见恶性肿瘤（白血病）组织损伤产科疾病休克血液系统疾病（溶血）脏器功能障碍（肝、肾、肺）其他意外事故和损伤（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、 电击伤等）二、二、DIC的发病机制的发病机制1.1.致病原因致病原因严重感染和内毒素血症严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原强烈免疫反应生成过量抗原- -抗体复合物抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒，高热等严重酸中毒，高热等（一）（一） 广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤血管内皮血管内皮细

4、胞损伤细胞损伤带负电荷的胶带负电荷的胶原纤维暴露原纤维暴露凝血因子凝血因子激活激活启动内源性凝血系统启动内源性凝血系统释放组织释放组织因子因子启动外源性启动外源性凝血系统凝血系统血小板血小板黏附、聚集、黏附、聚集、释放释放损伤血小板损伤血小板二、二、DIC的发病机制的发病机制（二）组织严重受损（二）组织严重受损（脑、肺、胎盘、前列腺、肝脾、肾、脑、肺、胎盘、前列腺、肝脾、肾、肿瘤等）肿瘤等） 启动外源性凝血系统启动外源性凝血系统 释放大量组织因子（凝血因子释放大量组织因子（凝血因子III） 二、二、DIC的发病机制的发病机制（三）血细胞受损（三）血细胞受损 RBC破坏破坏异型输血、疟疾异型输血

5、、疟疾膜大量磷脂膜大量磷脂释出释出ADP抗原抗原-抗体复合物抗体复合物内毒素、白血病内毒素、白血病等等中性粒、单核细胞中性粒、单核细胞激活激活/破坏破坏凝血因子凝血因子氧自由基氧自由基内毒素、内毒素、Ag-Ab复合物、血管内复合物、血管内皮细胞损伤皮细胞损伤血小板血小板激活激活血小板血小板黏附黏附、聚集聚集、释放释放血小板释放：血小板释放：1.ADP、TXA2、5-HT、儿茶酚胺2. PF（抗纤溶蛋白因子）：PF2纤维蛋白原纤维蛋白PF4：中和肝素PF3：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶2微血栓球蛋白：促凝作用二、二、DIC的发病机制的发病机制（四）其它促凝物质的作用（四）其它促凝物质的作用 带

6、负电颗粒（带负电颗粒（内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等）内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等） 急性胰腺炎急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒蛇毒、蜂毒 三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素（一）单核吞噬细胞系统功能受损（一）单核吞噬细胞系统功能受损： “封闭”状态: 凝血物质血液中过多、严重感染性疾病（二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍（二）肝功能严重障碍释放凝血因子合成抗凝物质清除活化凝血因子酸中毒损伤病因（病毒、药物、Ag-Ab复合物等）激活凝血因子枯否细胞枯否细胞实质细胞实质细胞（三）血液高凝状态（三）血液高凝状态 妊娠、应激、酸中毒妊娠、应激、酸中毒

7、（四）微循环障碍（四）微循环障碍 血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量（五）其它（五）其它 纤溶抑制剂、 受体兴奋剂1、为什么内毒素休克患者易发生DIC？（或严重感染DIC？）原因：内毒素/菌体血管内皮细胞损伤血细胞大量破坏：中性粒损伤组织因子内毒素、菌体异物颗粒表面接触激活内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放诱因：内毒素单核-吞噬系统功能封闭内毒素激活交感儿茶酚胺分泌微循环障碍第三节第三节 DICDIC的发展过程的发展过程( (分期）分期） 及分型及分型一、一、DIC的分期的分期（一）高凝期（一）高凝期 凝血功能被启动凝血功能被启动 纤溶系统活性较弱纤

8、溶系统活性较弱 微循环广泛的微血栓形成微循环广泛的微血栓形成 一、一、DIC的分期的分期（一）高凝期（一）高凝期 如何发现？如何发现？ 原因原因+诱因诱因 抽血时出现血液凝固抽血时出现血液凝固 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板黏附性血小板黏附性一、一、DIC的分期的分期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗凝血因子、血小板大量消耗 出血倾向出血倾向 一、一、DIC的分期的分期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期(持续时间长）持续时间长） 表现：广泛出血表现：广泛出血+微循环障碍微循环障碍 血小板计数：低血小板计数：低 凝血酶原时间：延长凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原

9、含量：血浆纤维蛋白原含量： 出血和凝血时间：延长出血和凝血时间：延长一、一、DIC的分期的分期（三）继发性纤溶亢进期（三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低血液凝固性降低 纤溶活性加强纤溶活性加强 出血十分明显出血十分明显 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶aa、 f激肽释放酶原激肽释放酶原 激肽释放酶激肽释放酶 组织组织 损伤损伤 纤溶纤溶酶原活酶原活化素化素 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP） （X、Y、D、E等碎片）等碎片） 抗凝抗凝 检查指标： 血小板计数：低血小板计数：低 凝血酶原时间：延长凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量：血浆纤维蛋白原含量： 纤溶指

10、标：血浆鱼精蛋白付凝纤溶指标：血浆鱼精蛋白付凝 实验（实验（3P实验）（实验）（+）表现：出血倾向更为严重表现：出血倾向更为严重二、二、DIC的分型的分型（一）急性型（一）急性型（二）亚急性型（二）亚急性型（三）慢性型（三）慢性型第四节第四节 DICDIC时的功能代谢变化及临床表现时的功能代谢变化及临床表现一、一、出血出血- -最突出的临床表现最突出的临床表现 v1 1 发生率发生率85%85% v2 2 特点：特点：突然自发地出现多部位出突然自发地出现多部位出 血，其原因难以用原发病解释血，其原因难以用原发病解释 一般止血药物无效，须用纤溶一般止血药物无效，须用纤溶 抑制剂抑制剂（一）凝血物

11、质大量消耗（一）凝血物质大量消耗（主要原因）（主要原因） 广泛的微血栓形成广泛的微血栓形成各种凝血因子和血小板各种凝血因子和血小板消耗性减少消耗性减少血液凝固性血液凝固性（二）纤溶系统激活与（二）纤溶系统激活与FDP的作用的作用纤溶酶水解纤溶酶水解凝血因子凝血因子溶解微血栓溶解微血栓易出血易出血水解纤维蛋白水解纤维蛋白FDP强大抗凝强大抗凝FDP的抗凝作用的抗凝作用X、Y、D碎片抑制纤维蛋白多聚体形成抑制纤维蛋白多聚体形成Y、E碎片抑制凝血酶抑制凝血酶大部分FDP抑制血小板黏附、聚集、释放抑制血小板黏附、聚集、释放a、b、c碎片激活组胺、激肽激活组胺、激肽血管扩张、通透性血管扩张、通透性（三）

12、微血管壁通透性增加（三）微血管壁通透性增加 原发：原发：DIC原因如：缺氧、酸中毒原因如：缺氧、酸中毒 继发：继发：FDP碎片碎片二、低血压或休克二、低血压或休克（早期临床表现）（早期临床表现）1、发生率：3335%2、特点：多突然发生 常伴有出血倾向 常早期出现脏器功能衰竭 休克顽固，常规治疗效果差 微血栓 形成 阻塞微循环阻塞微循环回心血量回心血量 消耗凝血因消耗凝血因子子出血出血有有效血容量效血容量 心肌损伤心肌损伤心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 组织血供组织血供 休克休克 凝血因子纤溶系统激活 激肽系统激肽系统 （激肽）（激肽） 补体系统补体系统 C3aC3a、C5aC5a外周

13、阻力外周阻力有效循环血量不足有效循环血量不足三、器官功能障碍三、器官功能障碍1 1、栓塞来源：局部形成或来自他处、栓塞来源：局部形成或来自他处 2 2、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严 重或持续过久重或持续过久坏死性病变坏死性病变脏器功能障碍脏器功能障碍（1）浅表部位栓塞）浅表部位栓塞多发性黏膜血栓性坏死多发性黏膜血栓性坏死（2）深部组织器官栓塞）深部组织器官栓塞脏器功能衰竭脏器功能衰竭肾：最易受累肾：最易受累 急性肾衰急性肾衰肺：肺：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭胃肠黏膜：灶性溃疡胃肠黏膜：灶性溃疡脑：精神障碍脑：精神障碍肾上腺皮质出血、坏死：肾上腺皮质出血、坏死：华华-佛综合征佛综合征垂体坏死：垂体坏死：席席-汉氏综合征汉氏综合征四、溶血性贫血四、溶血性贫血特点：特点：RBC机械性损伤机械性损伤微血管病微血管病 性溶血性贫血性溶血性贫血 外周血涂片检查有形态特殊的外周血涂片检查有形态特殊的RBC碎碎 片：如三角形、多角形、盔形等片：如三角形、多角形、盔形等机制：机制： 微血栓沉积微血栓沉积RBC机械性破裂机械性破裂 微血管通透性增大微血管通透性增大RBC扭曲、变形、扭曲、变形、 碎裂碎裂 红细胞脆性增加红细胞脆性增加微血管病微血管病 性溶血性贫血性溶血性贫血治疗