核心幻灯-审时度势：门诊OAD控制不佳患者胰岛素的起始

1、审时度势：门诊OAD控制不佳患者胰岛素的起始主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案中国糖尿病治疗现况仍然堪忧糖尿病的“三率”偏低Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. 成人患者：1亿1390万知晓人数3428.4万接受治疗人数2940.5万控制人数1160万知晓率，治疗率，控制率仅分别为30.1%，25.8%，39.7%近65%的T2DM患者HbA1c未达标*2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查

2、HbA1c达标标准：HbA1c7.0%不达标64.72%1/3未达标糖尿病患者仅以OAD控制血糖国内医院调查显示：35.5%的住院糖尿病患者仅使用OAD治疗第三十届国际药物流行病学与治疗风险管理会议Anti-diabetic medication pattern during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital糖尿病住院患者降糖药物使用情况对华西医院2009-2012年期间出院诊断为糖尿病的患者的电子医疗数据进行统计分析，研究共纳入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院期间至少有一次降糖药物处方

3、记录35.5%48.1%16.4%仅使用OAD仅使用胰岛素OAD+胰岛素胰岛素起始治疗普遍延迟 亚洲地区的2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时，病程普遍达到8年以上Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011,3(3):208-2169.58.210.99.3甘精胰岛素NPH地特胰岛素总体起始胰岛素治疗时糖尿病病程（年）对来自亚洲11个国家和地区、2679例2型糖尿病患者进行调查，分析起始胰岛素治疗时，患者病程及血糖控制情况胰岛素起始之时，血糖控制普遍较差这些T2DM患者在起始胰岛素治疗时，HbA1c均在9.0%以上Tsai ST, et al. J Diabetes. 2011

4、,3(3):208-2169.7%10.1%10.2%9.8%0.0%4.0%8.0%12.0%甘精胰岛素NPH地特胰岛素总体起始胰岛素治疗时HbA1c水平（%）及时起始胰岛素治疗有益处生活方式及口服降糖药联合治疗中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 2013尽早启动胰岛素治疗2 型糖尿病患者胰岛 细胞功能逐渐恶化解除高糖毒性减轻胰岛 细胞负荷改善胰岛素抵抗保护残存细胞功能口服降糖药+胰岛素治疗未达标口服降糖药控制不佳需及时起始胰岛素治疗及时起始胰岛素治疗有助于血糖达标对405例OAD（0-2种）血糖控制

5、不佳的2型糖尿病患者随机分为2组，分别接受甘精-OAD和优化OAD治疗，研究显示： 甘精-OAD组HbA1c降幅更大、HbA1c达标率（7%）更高Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006, 23(7):736-742 43.70%27.10%甘精-OAD组优化OAD组HbA1c达标率（连续2次7%）比较1.55%1.25%甘精-OAD组优化OAD组HbA1c降幅比较P=0.005P=0.0006及时起始胰岛素治疗提高长期生存率英国糖尿病数据模拟分析发现，口服降糖药控制不佳的糖尿病患者，及时起始胰岛素治疗可以明显降低患者的死亡率Goodall G, et al.

6、BMC Endocr Disord 2009, 5;9:19.生存率（%）时间（年）立即起始胰岛素治疗延迟8年起始胰岛素治疗不同起始胰岛素时间生存率曲线 基于目前已发布的英国糖尿病患者数据建立模拟病人，数据分析结果显示：立即开始胰岛素治疗可以明显减少患者的死亡率，在治疗4年以后就可以显现出获益，而且其优势一直维持在整个治疗过程中起始胰岛素治疗存在的诸多障碍 患者接受胰岛素治疗的诸多障碍Lavernia F. Diabetes Technol Ther. 2011,13(Suppl 1):S85-92担心复杂的治疗方案对糖尿病的自然病程缺乏理解不愿意注射治疗患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，

7、丧失信心害怕胰岛素影响日常生活害怕低血糖增加体重不愿意频繁的进行血糖监测基础治疗方案解决起始障碍一天一次平稳无峰的基础胰岛素为核心的基础治疗方案使用胰岛素的担忧尽可能解决起始障碍 1.害怕低血糖2.担心体重增加3.担心复杂的治疗方案4. 患者不愿意注射治疗5. 患者不愿意频繁进行血糖监测7.患者认为开始胰岛素治疗是疾病晚期征兆，丧失信心8.对糖尿病的自然病程缺乏理解6. 患者害怕胰岛素影响日常生活患者教育1.低血糖风险小2.体重增加少3.方案简单4.注射次数少5.血糖监测少主要内容胰岛素起始治疗现状基础胰岛素，安全优效的起始选择门诊患者基础胰岛素起始治疗方案基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方

8、案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+OAD，升级治疗更便捷起始方案以基础胰岛素为核心2012年IDF全球2型糖尿病指南当血糖未达到控制目标，启动胰岛素治疗时，可选用基础胰岛素或者预混胰岛素，但对于大于70岁的老年糖尿病患者，基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012:1-1172015年ADA/EASD2型糖尿病的高血糖治疗：以患者为中心的路

9、径v 除非2型糖尿病患者有明显高血糖和/或症状，通常仅加用基础胰岛素作为胰岛素治疗的首选启动方案基础高血糖是降糖治疗的主要靶向OAD控制不佳的2型糖尿病患者血糖组成以基础高血糖为主，基础高血糖贡献度超过3/4Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-251476%78%79%79%80%24%22%21%21%20%8.08.0-8.58.5-9.09.0-7%）的2型糖尿病患者进行分析，结果显示：基础高血糖对HbA1c具有显著贡献（达76-80%）基础/餐后高血糖对总体血糖贡献度比较基础胰岛素降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降使用基础胰岛

10、素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”Hirsch, Irl B, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-8606:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治疗后进餐进餐进餐201510 5 0 治疗前时间（h）血糖水平（mmol/L）基础高血糖使用基础胰岛素正常基础血糖基础胰岛素治疗降低基础高血糖，从而降低HbA1c口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，应选择以基础胰岛素为核心的治疗方案经典研究中起始基础胰岛素治疗血糖改善情况Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 , 2

11、3(7):736-742 Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006, 49(3):442-451Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005, 28(2):254-925 Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003, 26(11):3080-308610.6139.5116.75.756.46.5LAPTOPLANMETINSIGHTTreat-to-TargetFPG（mmol/L）8.69.58.858.617.057.147.156.69INSIGHTLAPTOPHbA1c（%）LANMET

12、Treat-to-Target治疗前治疗后基础胰岛素联合餐时口服药，进一步降低餐后血糖基础胰岛素联合餐时口服降糖药，有助于进一步降低患者的餐后血糖 对仅使用甘精胰岛素治疗，并经充分的剂量调整后，PPG10mmol/L的58例2型糖尿病患者，追加使用那格列奈或阿卡波糖，并比较2组控制PPG的效果Kim MK, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011,92(3):322-328甘精胰岛素联合餐时口服降糖药（那格列奈或阿卡波糖）可有效降低患者的PPG基础胰岛素，安全优效的起始选择起始方案以基础胰岛素为核心1+OAD，安全有效的起始选择1+OAD，简单方便的降糖方案1+

13、OAD，升级治疗更便捷治疗后FPG达标率1+OAD方案，有效降低FPG 甘精-OADs组FPG下降更显著、FPG达标率更高 LAPTOP研究：364例口服药控制不佳的2型糖尿病患者，随机分组接受甘精胰岛素-OADs或预混胰岛素治疗24周3.1mmol/L2.2mmol/LP0.0001甘精-OADs组预混胰岛素组31.6%15.0%甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0001治疗后FPG下降值Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-2591+OAD方案，促进PPG达标 甘精-OADs组空腹、午餐后、晚餐后及夜间血糖均显著改善468101214

14、空腹早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后睡前夜间基础-OADs（治疗前）预混（治疗前）基础-OADs（治疗后）预混（治疗后）血糖（mmol/L）与治疗前对比， P0.05Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259LAPTOP研究治疗后FPG达标率（未发生夜间低血糖）1+OAD方案，有效改善HbA1c水平 甘精-OADs组HbA1c下降更显著，HbA1c达标（7%）且未发生夜间低血糖（3.3mmol/L）的患者更多1.64%1.31%P=0.0003甘精-OADs组预混胰岛素组45.5%28.6%甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.001

15、3治疗后HbA1c下降值Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259LAPTOP研究LAPTOP研究1+OAD，维持血糖长期稳定 甘精胰岛素能长期、有效地维持血糖的稳定 对OAD控制血糖不佳的2型糖尿病患者，进行甘精胰岛素-OAD的治疗，研究为期32个月Schreiber SA, et al. Diabetes Obes Metab 2007,9(1):3138Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther 2008,10(2):121127时间（月）平均HbA1c（%）8.77.27.07.0甘精胰岛

16、素-OAD方案能有效降低HbA1c水平，并长期维持血糖的稳定初始时 n= 11511，3个月时n= 11296 ，9个月时n=6031，32个月时n=1602 HbA1c降低1.7%（P0.0001）各组低血糖（3.3mmol/L）发生情况（次/人年）1+OAD方案，低血糖发生更少 甘精-OADs组低血糖发生频率显著低于预混胰岛素方案4.07 2.62 0.51 9.87 5.73 1.04 低血糖症状性低血糖夜间低血糖甘精-OADs组预混胰岛素组P=0.0009P0.0001P=0.0449Janka HU. et al. Diabetes Care 2005,28(2):254-259LA

17、PTOP研究1+OAD方案，低血糖发生更少，体重增加更少经1+OAD方案治疗后的低血糖发生率、体重增加量、胰岛素剂量均明显低于预混胰岛素类似物 2091例口服药控制不佳的T2DM 患者，随机分为联合甘精胰岛素或预混胰岛素类似物治疗，比较两种胰岛素治疗方案的安全性Buse JB, et al. Diabetes Care 2009,32(6):1007-101351.8%57.1%甘精-OADs组 预混-OADs组2.53.6甘精-OADs组预混-OADs组0.40.47甘精-OADs组预混-OADs组低血糖发生率（%）体重增加（kg）胰岛素剂量（U/kg）P0.001P0.001P=0.016

18、1+OAD方案，血糖波动更小72小时动态血糖监测结果显示甘精胰岛素-OAD治疗的血糖波动更小 糖尿病病程超过1年的老年2型糖尿病患者分别接受甘精胰岛素-OAD、预混胰岛素-OAD，治疗至少3个月后进行动态血糖监测观察两组患者的血糖波动情况王平,等. 动态监测甘精胰岛素与预混胰岛素治疗期间老年2 型糖尿病患者血糖漂移和低血糖发生率. 中国糖尿病杂志 2010,18(2):127-12810.1812.53甘精-OAD组预混-OAD组5.24.31甘精-OAD组预混-OAD组5.178.22甘精-OAD组预混-OAD组血糖最高值（mmol/L）血糖最低值（mmol/L）血糖漂移最大幅度（mmol/

19、L）P0.01P0.05P7.0%），则进入下一步主要治疗路径二甲双胍+磺酰脲类/DDP-4抑制剂/SGLT2抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1抑制剂/基础胰岛素生活方式干预一种OAD后即可开始使用胰岛素2015AACE糖尿病综合管理路径指出：1-2种口服降糖药物失效后可加用基础胰岛素Garber AJ, et al. Endocrine practice 2015, 21:438-447.贾伟平. 2015AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读. 中国医学论坛报, 2015.5甘精胰岛素起始剂量推荐不同的糖尿病患者甘精胰岛素起始剂量胰岛素强化治疗患者胰岛素总量：一般为0.5 IU/（kgd）

20、1基础胰岛素与餐时胰岛素各占50%1从未使用过胰岛素者0.2-0.3 IU/kg/天2,3从NPH转换过来者NPH 1天1次同原先NPH的剂量（即1:1）NPH 1天2次原先NPH总量的70-80%从预混胰岛素(70/30)转换过来者4HbA1c8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.8 x 0.7HbA1c8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.8从胰岛素泵转化为1次长效胰岛素类似物+3次餐前速效胰岛素方案5（改为多次皮下注射需加1020的剂量）甘精胰岛素注射剂量=泵全天基础输注量三餐前速效胰岛素注射剂量=泵三餐前大剂量1.中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013版2

21、.2013 AACE Comprehensive diabetes management algorithm3.卜石, 郭晓蕙,杨文英等. 中华医学杂志. 2007 ;87(44):3115-8.足量起始：1+OAD方案仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促分泌剂重复以上步骤直至FPG达标（FPG6.1mmol/L）如果3天的FPG均未达标，增加基础胰岛素2 IU每3天调整一次基础胰岛素剂量优化：简单易行的1+OAD剂量调整策略Owens DR. Diabet Med 2013, 30(3):276-288每3天调整基础胰岛素2 IU，直至FPG6.1mmol/L3-2-1方案321甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关PK/PD研究显示：在0-2.0 U/kg剂量范围内，甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关Wang Z, et al. Diabetes Care 2010, 33(7): 1555-1560甘精胰岛素剂量与胰岛素浓度的关系甘精胰岛素剂量与GIR的关系安慰剂对照组（组