酶抑制剂复合制剂的临床应用--从共识到实践

1、-内酰胺酶抑制剂复合制剂的临床应用-从共识到实践浙江衢化医院 柳月珍革兰阴性菌分离率70%CHINET 2007-2012革兰阴性菌的构成CHINET 2007-20122012CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌1415327.19 拉乌尔菌属1210.43 克雷伯菌属962118.49 其他嗜血杆菌1020.23 不动杆菌属873916.79 多源菌属970.20 铜绿假单胞菌727013.97 志贺菌属810.19 肠杆菌属30315.82 产碱杆菌500.16 嗜麦芽窄食单胞菌21564.14 丛毛单胞菌400.10 变形杆菌属15653.01 普罗威登

2、菌属370.08 沙雷菌属9971.92 罗尔斯顿菌属260.07 流感嗜血杆菌9601.84 奈瑟菌属210.05 沙门菌属6391.23 黄杆菌属160.04 伯克霍尔德菌属6081.17 博特菌属150.03 柠檬酸杆菌属5961.15 气单胞菌属110.03 其他假单胞菌4640.89 金杆菌属50.02 摩根菌属2980.57 其他1000.01 莫拉菌属2240.4合计52043100.086.4 革兰阴性菌的主要治疗对象 Therapy Principles： Adequate and AppropriateRello J. Eur Respir Rev. 2007;16:33-

3、39.Increased SurvivalOptimal TherapyPathogen Coverage(appropriate)Timely Initiation(early)Correct Route(adequate)Correct Dose(adequate)Changes to Empiric Treatment(de-escalation) Antibiotic treatment in the ICUA balancing act 中国产超广谱内酰胺酶肠杆菌科感染应对策略专家共识（2014年） 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年） 中国嗜麦芽窄食单胞菌诊治和防控专

4、家共识（2013年） 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年） 三种复合制剂体外抗菌活性头孢哌酮/舒巴坦对常见革兰阴性杆菌MIC90低于其它酶抑制剂复合制剂王辉,陈民钧.1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁.中华医学杂志.2003;83(5):385-390.王辉,陈民钧.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究.中华医学杂志.2003;83(5):375-381. 大肠埃希菌(n=360)肺炎克雷伯菌(n=256)费劳地枸橼酸杆菌(n=36)铜绿假单胞菌不动杆菌属MIC90(mg/L)04080120160300500700头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴

5、坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸以上数据来自2001年中国重症监护病房（ICU）革兰阴性菌耐药性（中国医院内病原菌耐药监测项目）。采用Etest法。酶抑制剂复合制剂的治疗地位肠杆菌科细菌 轻中度感染：可选择头孢哌酮轻中度感染：可选择头孢哌酮/ /舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ /他他唑巴坦唑巴坦 需加大剂量使用需加大剂量使用：头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦3g3g，q8h-q6hq8h-q6h 其他其他-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用 铜绿假单胞菌的治疗 非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没

6、有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗，抗PA-内酰胺类，如酶抑制剂复合制剂，头孢菌素类，碳青霉烯类。 氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用 非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 2014中华结核和呼吸杂志嗜麦芽窄食单胞菌治疗 常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸 重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮 不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治专家共识 2013中华医学

7、杂志XDRAB感染：常采用联合治疗方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012 中华医学杂志粒缺伴发热经验性治疗的调整p 经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌 初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素 初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦中国中性粒细胞缺

8、乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志卒中相关性肺炎的抗菌治疗p革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志神经外科医院感染经验性治疗 HAP 术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（2013

9、） 中华内科杂志2013年06月 初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素：感染因素：u 肺炎链球菌 u 流感嗜血杆菌 u 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 u 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾/ /氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗存在存在MDRMDR感染因素：感染因素：u 上述病原菌 u 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌u

10、 不动杆菌不动杆菌u 产产ESBL+肠杆菌科肠杆菌科u MRSAMRSA 晚发晚发VAPVAP可选药物可选药物头孢哌酮头孢哌酮/ /头孢他啶头孢他啶/ /头头孢吡肟孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦/哌拉哌拉西林西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南G-耐药菌：耐药菌：+ +喹诺酮喹诺酮/ /氨氨基糖苷基糖苷G+耐药菌：耐药菌： +万古霉素万古霉素/利利奈唑胺奈唑胺VAPVAP耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物 多重耐药铜多重耐药铜绿假绿假 单单胞菌胞菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶

11、烯类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素多粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替加替加环素环素2多粘菌素多粘菌素 产产ESBL肺炎克雷菌肺炎克雷菌 产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦Case1患者，吴某某，男性，77岁，退休公务员因“右侧肢体活动障碍一月，加重半月”于7月26号入院于

12、神经外科既往有高血压病史20余年，口服“压氏达”诊断：1.左侧巨大脑膜瘤 2.高血压病 3级 极高危组 8月4日在全麻下行“脑膜瘤切除术+脑组织部分切除术+硬脑膜修补术+颅骨修补术”，术前予以“头孢曲松”预防感染，术后转入ICU治疗，8月5日患者神志清楚，脱机拔管，病情稳定转回神经外科。8月12日，出现寒战、高热，体温最高达39.1改头孢曲松2.0 q12h诊疗经过诊疗经过8月6日，拔除头部引流管患者有咳嗽、咳痰，量不多，色黄8月6日11日，体温37.437.88月13日始出现腹泻，初为稀便，绿色水样便，粪便常规正常，给予思密达、米雅等止泻等治疗，患者仍腹泻，每日7-10次/分， 拔除导尿管,

13、尿常规：隐血+，白细胞及脓球（-）诊疗经过头孢哌酮舒巴坦3.0 q12h 诊疗经过8-15 凌晨患者再度出现寒战，咳嗽咳黄色黏痰，于3时转入 查体：患者嗜睡状，面罩吸氧（8L）T：37.6 P:140次/分 R:35次/分 BP 115/56mmhg, SPO2 97%瞳孔等大，光反射灵敏，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，双侧巴氏征阳性 血常规：WBC 16.4 109/L N% 87% PLT 57109/L 血气分析：PCO2 23.4 mmHg pH 7.438 LAC 3.7mmol/L Be -8.7mmol/L处置：拔除深静脉导管、送检血培养、导管尖端培养、痰培养、补液 抗感染：泰

14、能0.5 q6h胸部CT8 8月月1 15 5号号8 8月月1212号号激素激素8-15 8:30 万古霉素0.5 q12h8-17-7：10出现氧饱和度下降，急诊血气示二氧化碳分压 74.5mmHg,氧分压 58.0mmHg,pH值 7.168,BE -2.90mmol/L,立即给予气管插管，机械通气 8.17 患者体温降至正常，但白细胞及CRP未降至正常，血小板继续呈下降趋势 诊疗经过细菌学诊治经过8.20 体温再次上升，38度左右痰培养：铜绿假单胞菌停泰能，予头孢哌酮舒巴坦3.0 q8h纤支镜、胸腔闭式引流痰培养胸部CT8月月20日日体 温机械通气机械通气舒普深舒普深停机械通气停机械通气炎症指标炎症指标转 归8-25 停万古霉