容量治疗与血液保护 - 临床麻醉学精品课程网- 昆明医学院

1、昆明医学院麻醉学专业教案课程名称：临床麻醉学课题：麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护教材： 临床麻醉学章节：第十六章年级：麻醉学专业2003级本科教学课型：理论课 见习课 实验课教学课时（学时）：2上课时间（分钟）：80教学方法：（讲授式 启发式 问题式）课堂教学教具： 教师： 教授， 副教授， 讲师， 助教教学目的：了解麻醉期间病人监测的目的和内容，术前病人体液改变与输液，麻醉手术期间输血的意义，熟悉麻醉手术期间病人体液改变与输液。教学重点及难点：输液量及液体种类的选择方法。择期手术病人麻醉手术中输液的基本原则及体液平衡的评估方法。教学进程及用时：麻醉手术期间病人的容量治疗50分钟与血液保

2、护20分钟，采用实物照片与图示相结合的方法，使学生了解常用监测的局限性和使用注意事项；按麻醉前和麻醉中的顺序；讲解麻醉手术中补液的特点和择期手术的补液原则。课堂交流（5分钟）思考题：1、择期手术患者麻醉中补液的基本原则有哪些？如何计算输液量（大、中、小手术）？ 辅助教材：现代麻醉学Anesthesia  Ronald D.Miller备注掌握专业词汇：Massive blood transfusion; blood conservation; autotransfusion;Component transfusion; fresh frozen plasma麻醉学专业2006年 8月

3、 日第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗麻醉、手术期间的输血输液是术中循环管理的重要内容，是确保手术病人心血管功能稳定的重要治疗手段，直接涉及到病人的生命安危。因此，麻醉医师必须了解体液代谢的基本知识、手术麻醉对体液平衡的影响、输液的种类、输注容量及速度对机体的影响，合理实行输血输液治疗。一、麻醉期间的液体选择1、分类（1）晶体溶液：溶质是小分子离子（盐），包括含葡萄糖或不含葡萄糖两类，晶体液用于扩容快速、安全，但在血管中保存的时间很短。（2）胶体溶液的溶质是大分子物质，如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶类等，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时间长，具有良

4、好的扩容效应。临床上常用的晶体液有5%与10%葡萄糖溶液、生理盐水、5%葡萄糖生理盐水溶液、乳酸林格氏液和高渗盐溶液等。实际应用中应根据临床症状和治疗需要选择相应种类。病人仅丢失水份，则选择低渗晶体溶液，也称维持型溶液。病人同时丢失水份和电解质，或合并电解质缺少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。晶体溶液在血管内半衰期为2030分钟，扩容效果不如胶体溶液。治疗性溶液：碳酸氢钠等。胶体溶液在血管内半衰期为36小时。目前适应于：病人血管容量严重不足（如失血性休克）的补充治疗；麻醉期间的扩容治疗；严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）补充治疗。胶体又分为天然胶体和人工合成胶体两类。白蛋白是最常使用的天

5、然胶体。人工合成胶体主要有糖苷、明胶和羟乙基淀粉。二、围术期体液的改变表 人体每日生理需要量体重液体容量(ml/kg)输入速度(ml/kg/h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20251表 人体的体液成分体液Na+(mEq/L)K+(mEq/L)Cl(mEq/L)HCO3-(mEq/L)汗液305054555汗液唾液240103063030胃液高酸液1030 54080150低酸液70140 5405595525胰液1151805559560110胆汁13016059012030400腹泻粪便201601040301203050表 每日机体消耗的体

6、液正常活动/正常体温状况（ml）正常活动/体温升高（ml）剧烈活动状况（ml）尿量1400120050出汗量10014005000粪便100100100不显性丢失7006001000表 不同手术创伤的额外体液需要量组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术创伤02中手术创伤（胆囊切除术）24大手术创伤（肠道切除术）481、术前体液的改变术前累积丢失量。临床上可以根据禁食的时间来估算液体丢失量。麻醉手术前，部分病人还存在非正常的液体丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。麻醉和手术创伤也会引起组织液体再分布。要正确估计麻醉前病人的液体丢失情况，还要注意不显性失液的影响因素，如过度通气、发热、出汗等。不同

7、体液其成分不同，补液时应注意同时补足容量和成分。2、围术期病人体液的改变主要是麻醉手术期间出血、血管扩张及体液在体内再分布与围术期生理需要量两方面。围术期失血包括：围术期出血，围术期（术后）渗血、渗出液，及可能存在的围术期溶血。麻醉手术期间体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，使体液进入ECF非功能性结构内而不参与体内液体调节，可导致血管有效血容量明显减少。此外，缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加。围术期生理需要量，因手术创面的蒸发液以及麻醉方法不同有所增减。要重视术中的尿量和出汗量，并给予相应的液体补充。3、麻醉手术期间病人体液的改变主要原因是手术出血。监测手术期间出血状况，并准确

8、估计出血量是液体治疗的重要内容。动态监测病人血细胞比容的变化有助于判断术中失血情况。三、围术期液体治疗麻醉手术期间的液体治疗应根据上述液体变化特点，给予相应的液体补充。包括：围术期生理需要量；麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。1、围术期生理需要量根据照麻醉手术期间的液体变化规律进行估计。例70kg病人，每日正常基础生理需要量为：100 ml/kg×10 kg + 50 ml/kg×10 kg + 25 ml/kg×50 kg = 2750ml，每小时补充速度：约为110 ml/h，（4 ml/kg/h×10 kg +2 ml/kg/h×10 k

9、g +1 ml/kg/h×50 kg）。围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时为止。额外液体需要量应视手术创伤大小而定。例：70kg病人，禁食8小时，麻醉手术时间4小时，中等创伤手术，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时禁食+4小时麻醉手术）=1320ml。再加上额外体液需要量（按中等创伤手术计算，见表7）70 kg×4 ml/kg =280 ml 。1320 ml +280 ml =1600ml，因此该病例围术期液体生理需要量为1600ml。2、麻醉手术期间失血和血管扩张补充量手术失血

10、主要包括三方面：红细胞。凝血因子。血容量减少。应对这三个方面同时补充。维持血红蛋白(Hb)78 g/dL（或Hct 2124%）以上。若需要输血，可首先考虑输入浓缩红细胞，当失血量大于20002500ml时应考虑输入全血。凝血因子的补充，临床主要是补充新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板（PLT）和冷沉淀。麻醉手术期间除失血导致血容量减少外，麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物、麻醉方法（连续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。这部分血容量的补充主要依靠胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等。第二节 血液保护一、 血液保护的意义定义：通过各种方法保护和

11、保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源。意义：较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全；解决血源短缺的问题。二、 血液保护的方法（一）减少术中失血的方法1、控制性降压2、动脉阻断法3、止凝血药物应用（1）抑肽酶：保护血小板功能（2）氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶（3）去氨加压素：促因子和von Willebrand因子释放（4）重组活化凝血因子（二）自体输血（autotransfusion）1、术前自体血储备：术前24周分次采血并储备，术中回输以满足手术用血需要2、血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充

12、血容量（1）急性等容血液稀释（2）急性高容量血液稀释3、血液回收（blood savage）第三节 成分输血(conponent transfusion)定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品优点： 制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好 使用安全，不良反应小 减少输血传播疾病 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源种类 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因子 血小板 冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素大量输血（massive blood transfusion，MBT）：定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50全身血容量和需要输血>150 ml/min副作用：众多 凝血因子稀释 、出血倾向 生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱 物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等 输血指南（卫生部，2000） 血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标；一般情况良好，Hb100g/L，不必输血，Hb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；当Hb在70100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况。 温医第二、儿科