心脏传导系统应用解剖

1、心脏传导系统的临床心脏传导系统的临床应用解剖应用解剖2窦房结窦房结 结间束结间束 心房肌心房肌房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支 左束支左束支 浦肯野纤维浦肯野纤维 心室肌心室肌心脏传导系统的组成心脏传导系统的组成 心脏传导系统心脏传导系统 1、 位置、形态位置、形态上腔静脉与右心耳之间的界沟的最上上腔静脉与右心耳之间的界沟的最上端或其右侧端或其右侧110mm110mm处，心外膜深面处，心外膜深面（1-2mm1-2mm）。呈梭形、半月形或马蹄铁形，长轴平呈梭形、半月形或马蹄铁形，长轴平行于上腔静脉和右心房的交界处行于上腔静脉和右心房的交界处分头、体、尾三部，体积约为分头、体、尾三部，体积约为

2、 长长宽宽厚：厚：155 2 (mm)；沿长轴有窦房结动脉贯穿全长。沿长轴有窦房结动脉贯穿全长。 一、窦房结一、窦房结2.2.光镜结构光镜结构v结内有中央动脉（窦房结支）结内有中央动脉（窦房结支） 通过；通过；v结内含有大量的胶原纤维；结内含有大量的胶原纤维；v窦房结细胞散布于胶原纤维窦房结细胞散布于胶原纤维 中，与普通心肌细胞相比，中，与普通心肌细胞相比， 直径小，着色浅。直径小，着色浅。3.3.动脉供应动脉供应冠状动脉冠状动脉 窦房结支窦房结支 约约60%60%起自右冠状动脉起自右冠状动脉起自右冠状动脉起自右冠状动脉-右冠状动脉起始部右冠状动脉起始部约约40%起自左冠状动脉起自左冠状动脉起

3、自左冠状动脉起自左冠状动脉 - -旋支起始部旋支起始部二、结间束和房间束二、结间束和房间束结结 间间 束束前结间束前结间束中结间束中结间束后结间束后结间束房房 间间 束束上房间束上房间束下房间束下房间束JamesJames旁路纤维、旁路纤维、KentKent束、束、 MahaimMahaim纤维纤维变异的副传导束：变异的副传导束：三、房室结三、房室结1 1、 位置、形态位置、形态房间隔下部右侧面，房间隔下部右侧面，冠冠状窦口、状窦口、TodaroTodaro腱腱与与三尖三尖瓣隔瓣附着处瓣隔瓣附着处围成的围成的KochKoch三角三角处心内膜深面。处心内膜深面。房间隔下部右侧面，房间隔下部右侧面

4、，冠冠状窦口、卵圆窝状窦口、卵圆窝与与三尖三尖瓣隔瓣附着处瓣隔瓣附着处围成的三围成的三角形区域的心内膜内深角形区域的心内膜内深面。面。房室结房室结1. 1. 形态形态 长椭圆形，分为上、下缘，右侧面凸，左侧稍凹。长椭圆形，分为上、下缘，右侧面凸，左侧稍凹。（房室连接区）（房室连接区）结间束进入房室结结间束进入房室结的终末部的终末部（房区）（房区）房室结房室结（结区）（结区）房室束的近侧部房室束的近侧部（束区）（束区）房室结区房室结区体积，体积， 长长宽宽厚：厚：8 84 4 1 (mm) 1 (mm)； 有三条结间束进入有三条结间束进入 2 2 毗毗 邻邻v 穿越部紧邻主动脉瓣环、二尖瓣环；穿

5、越部紧邻主动脉瓣环、二尖瓣环；v 非穿越部行于二尖瓣环、三尖瓣环间；非穿越部行于二尖瓣环、三尖瓣环间；v 房室束分叉部前端，左邻主动脉房室束分叉部前端，左邻主动脉 瓣右、后瓣之间；右侧有三尖瓣瓣右、后瓣之间；右侧有三尖瓣 隔瓣附着缘斜越房室束。隔瓣附着缘斜越房室束。3 3、动脉供应、动脉供应(1) (1) 房室结支房室结支约约93%93%来自右冠状动脉来自右冠状动脉约约7%7%来自左冠状动脉来自左冠状动脉后室间支后室间支(2) (2) 左房后支左房后支(3) (3) 房间隔前支房间隔前支左冠状动脉旋支左冠状动脉旋支右冠状动脉右冠状动脉/ /左冠状动脉旋支左冠状动脉旋支/ /窦房结支窦房结支13

6、13呈圆柱形，细长而分叉呈圆柱形，细长而分叉晚晚2 2、右束支、右束支 四四、房室束及左、房室束及左、右束支右束支1 1、房室束、房室束2 2、左束支、左束支v主主 干干前组前组室间隔左侧面前半部、左心室前侧壁、前乳头肌室间隔左侧面前半部、左心室前侧壁、前乳头肌后组后组室间隔左侧面后半部、左心室后下壁、后乳头肌室间隔左侧面后半部、左心室后下壁、后乳头肌间隔组间隔组室间隔中下部、左心室游离壁室间隔中下部、左心室游离壁长长1.53cm1.53cm，在主动脉瓣右瓣、后瓣间穿过室间隔膜部，沿心内膜，在主动脉瓣右瓣、后瓣间穿过室间隔膜部，沿心内膜 深面下行至室间隔左侧面中上深面下行至室间隔左侧面中上1/

7、31/3交界处分支。交界处分支。v分支、分布分支、分布3 3、右束支、右束支v主主 干干前组分支前组分支室间隔右侧面前下室间隔右侧面前下 部、右心室前壁部、右心室前壁外侧组分支外侧组分支右心室游离壁右心室游离壁后组分支后组分支室间隔后部、右心室间隔后部、右心 室游离后壁、后乳头肌室游离后壁、后乳头肌沿室间隔肌部右侧面弓向前下，在锥状乳头肌后下方进入节制索，沿室间隔肌部右侧面弓向前下，在锥状乳头肌后下方进入节制索，在前乳头肌根部开始分支，主干绕至前外侧再分支。在前乳头肌根部开始分支，主干绕至前外侧再分支。v分支、分布分支、分布1616（五）（五）PurkinjePurkinje纤维网纤维网先心病

8、介入治疗与缓慢型心律失常室间隔缺损介入治疗与心脏传导阻滞房室结区的解剖特点： 房室束发源于Koch 三角顶部的房室结,从主动脉瓣无冠瓣和右冠瓣之间的心室间隔区穿过,沿膜部室间隔后下缘,下行达室间隔膜部下方约几毫米处进入心室肌性间隔的嵴上左心室面,并于此分为左、右束支。 在进行介入治疗时,封堵器夹在VSD 处时,封堵器两侧的盘面、腰部对缺损边缘组织的挤压、摩擦,均会导致边缘组织出现炎性渗出、水肿,很容易导致心脏传导系统能减退,所以在术中、术后可能发生不同程度的律失常以及反复发作的一过性传导阻滞 所选用用封堵器偏大封堵器的机械性压迫致VSD 周边心肌组织细胞水肿并波及到心脏传导系统 房室传导阻滞房

9、室传导阻滞国外应用的封堵器术后发生度传导阻滞的发生率比较高，初步的临床试验的结果是3.83.8的病人需要安装人工心脏起搏器，明显高于外科手术，其安全性受到质疑。国内应用的主要是国产封堵器，其结构和性能上与国外的封堵器不同，每年治疗室间隔缺损5000例以上，传导阻滞的发生率低于1 1，多为一过性房室传导阻滞，需要安置起搏器的极少，束支传导阻滞 室缺封堵术后多出现IRBBB ,多数患者并无特异性临床表现,均可于发生后12 h 内自动转复且反复发生 国外报道VSD 封堵术后新发发现术后CRBBB 伴左前分支阻滞(LAFB) 达9.4% 国内研究报道VSD 封堵术后新发CRBBB发生率术中及术后当日束

10、支阻滞发生率为26.4%-30%，27天内的发生率为13.2%-14%较多为一过性的IRBBB （主要针对小儿的室间隔介入封堵治疗的研究），CLBBB发生率较低。防治措施 选用VSD封堵器应个体 化，切忌过大 对VSD介入术后新发 CLBBB或CRBBB不论有无 临 床症状，均建议用肾 上腺皮质激素进行治疗 术后需观察1周以上，并 应行动态心电监测 房间隔缺损的介入治疗 ASDASD封堵术封堵术患者患者可并发可并发窦性心动过缓，窦性心动过缓，可在放置封堵器后立可在放置封堵器后立即出现，患者有明显的即出现，患者有明显的心悸恶心心悸恶心等不适，其原因多与封堵等不适，其原因多与封堵器过大有关，回收封堵器后多数心率可自行恢复，少数患器过大有关，回收封堵器后多数心率可自行恢复，少数患者需给予阿托品者需