不明原因发热病因诊断学习教案

1、会计学1不明不明(b mn)原因发热病因诊断原因发热病因诊断第一页，共39页。一、一、“不明原因发热不明原因发热(f r)”的准确定的准确定义义Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热病程持续发热病程持续3周以上周以上;2.体温体温(twn)多次超过多次超过38.3；3.经经1周详细地检查仍未明确诊断者；周详细地检查仍未明确诊断者；第1页/共38页第二页，共39页。第2页/共38页第三页，共39页。 二、FUO常见病因分析(fnx)第3页/共38页第四页，共39页。第4页/共38页第五页，共39页。第5页/共38页第六页，共39页。第6页/共38页第七页，共39页。第7页

2、/共38页第八页，共39页。第8页/共38页第九页，共39页。第9页/共38页第十页，共39页。第10页/共38页第十一页，共39页。肿瘤(zhngli)热与感染发热鉴别二、肿瘤二、肿瘤(zhngli)与发热与发热:陈年的命题、陈年的命题、临床的难题临床的难题症状肿瘤热感染发热寒战，出汗少见常见心动过速少见常见低血压、神经变化少见偶尔药物敏感对非甾体类抗炎药很敏感对阿斯匹林和扑热息痛敏感第11页/共38页第十二页，共39页。第12页/共38页第十三页，共39页。第13页/共38页第十四页，共39页。第14页/共38页第十五页，共39页。1.1.绝大多数以发热为首发表现；绝大多数以发热为首发表现

3、；2.2.可以不出现自身可以不出现自身(zshn)(zshn)抗体。抗体。3.3.疑难病例疑难病例: :（1 1）粘膜溃疡伴发热）粘膜溃疡伴发热白塞病白塞病（2 2）腹泻伴发热）腹泻伴发热炎症性肠病炎症性肠病（3 3）发热、皮疹、关节痛）发热、皮疹、关节痛成人成人StillStill病病（4 4）发热伴肝损害）发热伴肝损害自身自身(zshn)(zshn)免疫性免疫性肝炎肝炎 关于自身(zshn)免疫疾病第15页/共38页第十六页，共39页。第16页/共38页第十七页，共39页。第17页/共38页第十八页，共39页。第18页/共38页第十九页，共39页。第19页/共38页第二十页，共39页。第2

4、0页/共38页第二十一页，共39页。 引起发热待查引起发热待查(di ch)(di ch)的疾病的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、MDS感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基

5、山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎，假性痛风、风湿热、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、隐匿性血肿、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、高IgD综合症第21页/共38页第二十二页，共39页。（一）全面了解（一）全面

6、了解(lioji)(lioji)病史，尤其是可能为发热病史，尤其是可能为发热原因原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史：1.1.发热发热(f r)(f r)史：热程、热型、热史：热程、热型、热度；度； 2.2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他否总是与其他(qt)(qt)特定症状伴随（如皮疹特定症状伴随（如皮疹、关节、关节 痛），是否有季节性；痛），是否有季节性；3.3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.4.特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；

7、5.5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。三、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法第22页/共38页第二十三页，共39页。 发热发热(f r)(f r)待查的病史线索待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发旋毛虫病、亚急

8、性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑点肿瘤、落基山斑点热热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳

9、干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背

10、痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎第23页/共38页第二十四页，共39页。1.1.需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块(zhn(zhn kui)kui)， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；等等；2.2.容易被忽视的体征：甲床、各淋巴结区、外容易被忽视的体征

11、：甲床、各淋巴结区、外阴阴(wi yn)(wi yn)、肛门等、肛门等 三、FUO病因诊断(zhndun)的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（二）认真、过细、彻底的体格检查：第24页/共38页第二十五页，共39页。颞动脉颞动脉(dngmi)肿大肿大颞动脉颞动脉(dngmi)炎炎结膜结膜(jim)(jim)瘀点瘀点SBESBE口腔溃疡/面部(min b)皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动

12、脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病第25页/共38页第二十六页，共39页。SBE的结膜(jim)瘀点第26页/共38页第二十七页，共39页。Jane-way 损害(snhi)第27页/共38页第二十八页，共39页。Oslers 结节(ji ji)第28页/共38页第二十九页，共39页。Still 病皮疹(pzhn)第29页/共38页第三十页，共39页。SLE 手

13、部皮疹(pzhn)可见指端出血性皮疹(pzhn)和脱皮第30页/共38页第三十一页，共39页。1.“1.“通检通检”常规常规(chnggu)(chnggu)项目：血、尿、粪项目：血、尿、粪，生化；，生化；PPDPPD试试 验、血沉、验、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学检查；胸片，多部位影像学检查； 2.2.血培养反复多次；血培养反复多次； 3.3.各种自身免疫指标；各种自身免疫指标；4.4.各种肿瘤标志物；各种肿瘤标志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 四、FUO病因(bngyn)诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑

14、似(y (y s)s)疾疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目方法：方法：第31页/共38页第三十二页，共39页。1.1.肿大的淋巴结活检；肿大的淋巴结活检；2.2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.3.液性包块的穿刺；液性包块的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔心包、胸腔、腹腔(fqing)(fqing)、关节腔积液、脑、关节腔积液、脑脊液穿脊液穿 刺；刺；5.5.进一步的影象学检查。进一步的影象学检查。举例举例(j l)： 四、FUO病因(bngyn)诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的（四）掌握一定线索后进行一些针对性

15、较强的 检查检查第32页/共38页第三十三页，共39页。 对高度疑似诊断特别对高度疑似诊断特别(tbi)(tbi)要强调某一要强调某一检查项检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。 四、FUO病因(bngyn)诊断的一般方法第33页/共38页第三十四页，共39页。2.2.停药观察：时间停药观察：时间(shjin)(shjin)、指征、指征、病人情况；病人情况；1.1.试用抗菌药物：药物选择、治疗试用抗菌药物：药物选择、治疗(zhlio)(zhlio)时间、观时间、观 察方法；察方法；3.3.诊断性治疗：适用范围：结核、风

16、湿病，诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数恶性淋巴瘤（少数(shosh)(shosh)情况下）；情况下）；4.4.营养支持营养支持治疗以赢得时间和创造条件。治疗以赢得时间和创造条件。 五、五、FUOFUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法第34页/共38页第三十五页，共39页。（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)体会体会1.1.询问病史一定询问病史一定(ydng)(ydng)要详细，体格检查一定要详细，体格检查一定(ydng)(ydng)要周全；要周全；2.2.诊断诊断(zhndun)(zhndun)过程要过程要“按章办事按章办事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡

17、椒撒胡椒 面面”有机结合；有机结合；3.3.切忌轻易下结论，避免先入为主；切忌轻易下结论，避免先入为主；4.4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.5.慎重采取诊断性治疗措施；慎重采取诊断性治疗措施；6.6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 七、七、FUOFUO病因诊断及治疗病因诊断及治疗第35页/共38页第三十六页，共39页。（二）特别（二）特别(tbi)(tbi)体会体会1.1.结核结核(jih)(jih)病（尤其是肺外结核病（尤其是肺外结核(jih)(jih)）的表现千变万化，的表现千变万化， 是是FUOFUO病因诊断永远要考虑的病种之一；病因诊断永远要考虑的病种之一；2.2.要重视久病和用药要重视久病和用药(yn(yn yo) yo)后的真菌二重感后的真菌二重感染；染；3.3.要重视要重视“药物热药物热”的问题；的问题； 七、七、FUOFUO病因诊断及治疗病因诊断及治疗第36