科技成果转化专项计划-辽宁科学技术计划项目管理信息系统

1、受理编号辽宁省科技成果转化项目申报书计划名称 :技术领域 ：申报主题 :项目名称 :项目负责人 :申报单位 :通讯地址 :邮政编码 :电子邮箱 :联系电话 :传真 :主管部门 :申报日期 :1第页共11页一、基本信息表项目名称受理编号申计划类别报概专题类别要申报日期预期起止时间自至所属技术领域名称所属行业参考行业所属学科科所属专业技成科技成果果来源属科技成果性转化体现与形式转化前期工作预技术基础期所体现科技厅重点任务目标产出概述姓 名性别出生年月民族项文化程度最高学位目负行政职务专业职称责人办公电话住宅电话手机电子邮箱传真2第页共11页单位全称姓名单位法人办公电话申所 在 地报项单位科技管理部

2、门目企单位上级主管部门业开户银行企业性质企 业 类单位特征技术合作方单位（团队）名称组织机构代码性别出生年月传真手机通讯地址邮政编码负责人姓办公名手机电话全 称办公电话帐号联系人联系手机二、专项信息表( 一 )项目技术基础1.项目技术信息表技术水平： () 01.国际领先02.国际先进03.国内领先04.国内先进所获省级及以上相关科技奖励获奖项目名称奖励级别奖励类型奖励等级3第页共11页与项目核心技术直接相关的发明授权专利情况国别专利号类别专利名称许可专利权人方式已申请与项目直接相关的发明专利情况国别申请号专利名称申请日申请人法律状态1第页共11页与项目直接相关的其它知识产权情况类别证书编号名

3、称本项目科技成果转化协议中明确拟转化科技成果名称或概要2. 项目实施的必要性和可行性( 二 )项目实施目标1. 项目总体目标项目相关科技成果和技术开始实施转化的时间预计项目达产后预期经济效益年销售收入万元年缴税总额万元年净利润万元年创汇额万美元预计项目达产后实现的产能或市场规模，产品的国际、国内地位，市场占有率、企业行业位次提1第页共11页升等情况简介。2. 项目进度安排3. 主要研发工作与目标4. 技术、质量指标5. 主要产业化工作与目标2第页共11页( 三)企业情况1. 企业基本情况注册时间注册地址税务代码注册资本万元登记类型实收资本万元是否上市所属高新区名称所属特色产业集群名称所属国家火

4、炬特色产业基地名称所属国家农业高新园区名称所属国家可持续发展实验区名称企业所处成长阶段股东构成投资额 (万所占投资股东名称股份方式元 )企业发展历程、主要荣誉、营销管理、行业位次、发展战略等法人代表职工人总数3第页共11页企业资信等级、资格认证等情况关联企业情况（与本企业有关联关系的企业名称，在资金、经营、购销等方面的具体关联关系等情况）2. 企业研发基础和创新能力状况单位：万元是否是高新技术企业是否投产并稳定运营年度经鉴证的研发经费占研发经费数（万元）总销售的比值近年研发投入情况上年度本年度预计企业大专具有中、高级职称人员数以上人员数2013 年以来新获省高新技术产品、 国家重点新产品、国家

5、和省级科技计划、知识产权等情况企业研发机构与科研开发队伍情况4第页共11页与本项目实施相关的技术储备情况与本项目实施相关支撑条件和主要仪器设备( 四)项目团队情况项目组主要成员构成与分工姓出生年文化程度专业所在单位专业技术职联系手机名性别组内具体分工月务项目负责人资历项目合作单位支撑条件( 五 )相关科技成果和技术需求主营产品主营产品名称主营产品描述企业当前或潜在的技术需求技术需求名称5第页共11页需求内容及主要技术指标拟合作方式拟提供资金是否愿意公开技术需求信息其他信息标签企业技术对接联系人姓名职务办公电话手机QQ、微信（或其他方式）电子邮箱企业网址( 六 )项目投资估算【提示】注明项目经费构成经费单位：万元新增投入资金项目总已投入其中：财政资金需求其中：股其中：企其中：投入资金银行信合计权投资业自筹省资金市资金贷资金需求资金需求三、申报单位与相关管理部门意见申【提示】申报单位在人力、财力、物力方面是否支持该项目：报单位推荐意单位负责人：单位：见年月日6第页共11页【提示】由归口科技局在网上提出立项建议：市科技局立项建单位单位负