解读三大指南-诠释糖尿病肾病的综合防治

1、解读解读ASH/ADA/NKF三大指南三大指南诠释糖尿病肾病的综合防治诠释糖尿病肾病的综合防治全球有全球有1.7亿亿糖尿病患者，糖尿病患者，2030年患者总数翻倍年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有我国大约有4千万千万糖尿病患者，其中糖尿病患者，其中1/3患有患有 糖尿病肾病糖尿病肾病透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数患者数预计预计95% C

2、I19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数患者数(千千)2009美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明高血压伴糖尿病最新声明三大学科相继推出三大学科相继推出高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病/ /肾病诊治指南肾病诊治指南ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(1) 2008年美国高血压协会年美国高血压协会(ASH)指

3、南指南 基于自基于自JNC-7以来最新临床研究证据以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首次提出首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(2) 2009年美国糖尿病协会年美国糖尿

4、病协会(ADA)指南指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会年美国肾脏基金会NKF 第一个第一个针对糖尿病肾病的诊治指南针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diab

5、etes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的共同点三大指南的共同点 强调多因素综合防治强调多因素综合防治 治疗目标一致治疗目标一致 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平30% 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 130

6、/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI,并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH

7、推荐高血压伴糖尿病降压达标流程推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13理想降压药应符合以下标准理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效最好的临床疗效良好的降压疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最少的不良反应最低的治疗成本最低的治疗成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议高血压伴糖尿病药物选择建议首次强

8、调应选择首次强调应选择有效减少蛋白尿有效减少蛋白尿的降压药的降压药n糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ARB或或ACEI， 如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂 (C)n为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个) 进行治疗进行治疗(B)Diabetes Care. 2009, 32;

9、Supp 1: S1-S61n除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或或ACEI (A)n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、CCB和和阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用ACEI或或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受受ACEI或或ARB时作为替代治疗。时作为替代治疗。n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。展情况。ADA糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议Diabetes Care. 200

10、9, 32; Supp 1: S1-S61 应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中) 高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，型糖尿病患者， ARB可有效延可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强) 高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，型糖尿病患者， ACEI可有效延可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(

11、强强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病/肾病患者肾病患者仅仅降压达标是不够的仅仅降压达标是不够的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前收缩压当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险相对风险在任何血压水平下在任

12、何血压水平下蛋白尿越严重蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高肾脏终点事件危险越高Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初治疗最初6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降，肾脏终点事件危险下降45%Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060肾脏终点事件HR蛋白尿

13、蛋白尿下降程度下降程度%校正校正后后HRP危险危险减少减少0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0- 30%0.600.00140%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点心力衰竭终点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.

14、0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927起始治疗后起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关与心血管预后高度相关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭风险比心力衰竭风险比蛋白尿下降程度蛋白尿

15、下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心血管事件风险比心血管事件风险比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927降低心血管事件需更严格降低蛋白尿降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468eGFR Catagories早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件ASH强

16、调：高血压伴糖尿病治疗重点强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 从而有效从而有效减少心血管事件减少心血管事件延缓心衰进展延缓心衰进展减少肾脏终点事件减少肾脏终点事件George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以上ASH糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标首次强调治疗重点应包括

17、蛋白尿达标对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？如何筛查蛋白尿？ 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括: 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和血清肌酐和eGFR 3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高，才能诊断升高，才能诊断NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议AJKD. 2007, 49 (2 ); Su

18、ppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果筛查注意事项筛查注意事项AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1

19、: S1-S61类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定义蛋白尿定义ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用“点收集法点收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测

20、个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年 (A)AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61ARB兼顾降压和降蛋白尿兼顾降压和降蛋白

21、尿有效降低心肾终点事件有效降低心肾终点事件理想降压药应符合以下标准理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效最好的临床疗效良好的降压疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最少的不良反应最低的治疗成本最低的治疗成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议高血压伴糖尿病药物选择建议首次强调应选择首次强调应选择有效减少蛋白尿有效减少蛋白尿的降压药的降压药 应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或

22、2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中) 高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，型糖尿病患者， ARB可有效延可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强) 高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，型糖尿病患者， ACEI可有效延可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议AJKD. 2007, 49 (

23、2 ); Suppl 2: S13-S154n除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或或ACEI (A)n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、CCB和和阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用ACEI或或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受受ACEI或或ARB时作为替代治疗。时作为替代治疗。n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。展情况。ADA糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议Diabetes C

24、are. 2009, 32; Supp 1: S1-S61阻断阻断RAS更强效更持久更强效更持久安博维治疗高血压伴糖尿病的独特优势安博维治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压降低血压更强效更强效组织组织RAS循环循环RAS独立于降压以外的益处独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程肾脏保护贯穿全程Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73对对AT1受体的阻断率受体的阻断率(%)厄贝沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受体作用受体作用大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受

25、体作用受体作用更强效、更持久更强效、更持久使用使用ARB后收缩压的升高程度后收缩压的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦*P0.05 vs 厄贝沙坦厄贝沙坦*时间时间(小时小时)Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收缩压收缩压舒张压舒张压厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦5

26、mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10血压下降值血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压收缩压舒张压舒张压(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病厄贝沙坦具有独立于降压以外厄贝沙坦具有独立于降压以外的肾脏保护作用的肾脏保护作用A PRogram for Irbesartan Mortality

27、and Morbidity EvaluationParving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦150mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究研究厄贝沙坦厄贝沙坦有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P0.001IRMA-2研究研究厄贝

28、沙坦厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦150mg厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于降低大量蛋白尿优于CCB随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):8

29、51-860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄贝沙坦厄贝沙坦(N=579)安慰剂安慰剂(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)厄贝沙坦肾保护厄贝沙坦肾保护独具优势的独具优势的“三个唯一三个唯一”厄贝沙坦厄贝沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦唯一具有全程肾保护证据PRIME唯一与CCB相比更有效降低肾脏终点事件IDNT唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症SFDA批准批准1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2

30、007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 无大型随机对照临床研究厄贝沙坦显著降低厄贝沙坦显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险型糖尿病肾病患者心衰风险vs 安慰剂安慰剂vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例心衰风险降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.厄贝沙坦可降低厄贝沙坦可降低2型型糖尿病肾病患者心血管危险糖尿病肾病患者心血管危险Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到达到达CV终点患者比例终点患者比例(%)安慰剂安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析荟萃分析IDNT、 IRMA2 和和RENAAL研究研究ARB可降低心血管危险达可降低心血管危险达15%ICE研究：安博维治疗依从性研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物显著优于其他抗高血压药物 * P=0.001； P=0