一级医疗机构评审标准

1、附件1:宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）一、结果判定（一）医院评审结论为答格”与不合格（二）医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不得低于900分,一级乙等医院评分不得低于800分。二、一票否决提醒条款标准”共有10项一票否决条款。有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。（一）医疗机构执业许可证无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（六）对外出租、承包科室的；（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；（八）发布虚假、违法医疗广告的；（九）未取得

2、临床用血准入资格擅自使用血液的；（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。1发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。2一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评审得分：分评审时间：年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件150（一）科室设置20符合医疗机构基本标准查看医疗机构执业许可证。（二）床位设置10住院床位总数20-99张。（三）人员配备601、定员20编制病床数与医院正式职工人数之比为：1：1-1.4。1、查看政府人事编制部门批复

3、文件。2、查看机构人员花名册。2、卫生技术人员20卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。3、查看专业技术人员资质证书。3、人员职称要求20至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。（四）房屋面积25每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积叁1000平方米。现场查看土地使用证、建筑许可证。：（五）设备配置351、基本设备急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术1、现场查看。床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度计、血球计数仪、显微镜、离心机、观

4、片灯、B超、心电图机、X光机、身高体重计、产床、接产包、阴道检查器械、器械柜、药品柜、无菌柜、污物桶、妇科检查床、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机等。2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。3、有与开展的诊疗科目相应的设备。二、医院管理350（一）医疗组织管理50建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制查看工作制度、岗位职责。1、成立组织机构5度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。6认真学习、贯彻执行医疗机构管理条例、执业医师法、医抽考部分医务人员对相关法律法规基2、学

5、习法律、法规疗事故处理条例、病历书写规范和处方管理办法等国家本知识的学习掌握情况。有关法律、法规。3、制定建设规划和工作计划5制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。查看建设规划和工作计划1、现场查看各类岗位职责和工作制度。4、健全岗位职责和工作制度8建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。2、抽考部分医务人员学习掌握情况。5、完善诊疗操作技术规范8健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。查看相关文件制度汇编。加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有查看工作制度及执行情况记录。6、门诊和急诊管理5相应的管理制度及制度的执行情况记录。落实

6、献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范，1、查看工作制度、保养记录。建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，2、抽查医技科室报告质量。7、输血管理8制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90%）。8、业务人员技术培训要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和查看培训计划、考核记录和业务人员技5进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、术档案。资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。（二）信息管理201、现场查看传染病登记本。建立健全传染病登记报告制度，实行网络直报，直报率A95%无漏1、

7、传染病报告62、现场考查工作人员传染病数据网络报。直报操作。配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报查看卫生统计部门工作评价。2、信息管理制度4各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类现场查看病案管理情况。3、病案管理制度8（ICD10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。4、图书管理制度2有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。（三）医疗质量安全管理1501、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查看相关资料。定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保

8、证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。1、健全质量管理体系202、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。1、统计医疗责任事故发生次数和具体2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事责任。2、医疗安全预防与管理20故苗头。2、查看医疗缺陷管理工作措施。3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结3、了解医疗事故、

9、差错的处理、整改-2-经验，改进工作。情况。坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核1、现场查看工作制度执行情况。3、坚持核心工作制度30心工作制度，保障医疗质量和安全。2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查看新诊疗项目技术的准入审批4、实行技术准入制度20医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。情况。1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、1、现场抽查上架、运行病历质量。准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医2、统计住院病历书写合格率。5、加强病历质量考核15师查

10、房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率)9%,甲级病历)80%杜绝丙级病历。1、按照1988年卫生部建立健全医院感染管理组织的暂行办法1、查看控感组织工作方案、各种规章的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理办法、消毒供应室达2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，标验收批复。有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确2、现场查看，抽考卫生技术人员理论的无菌技术操作。知识和操作技能。6、严格控制医院感染303、有合理使用抗生素的管理方法3、统计无菌手术切口感染率、医院感4、特殊区域（如

11、手术室、治疗室、供应室、分娩室等）流程合理，染率、年褥疮发生次数。消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。4、无菌手术切口感染率WL%、医院感染率W7%、年褥疮发生次数0次。1、查看主基”训练计划。1、坚持卫生技术人员全员参与主基训练，兰基”考核合格2、统计三基”考核合格率。率（合格标准为80分）100%,培养三严”工作作风。7、三基”、三严”培训153、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。救操作。（四）财务管理251、科室、人员5设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。现场查看人员资质、科室设置情况。2、会计凭证5会计凭证

12、、帐簿、报表符合会计制度。现场查看。3、会计档案5建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度。4、审计制度5会计监督审计制度健全。现场查看。5、财经物价纪律5严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。（五）药品设备管理351、严格执行中华人民共和国药品管理法，加强对药品采购、使1、抽查上柜、库存各10种以上药品。1、药品管理使用20用、保管的管理，杜绝伪劣药品，不使用淘汰药、过期药及霉变药。-3-2、杜绝发药差错，差错率”万。2、审查当天的药品发放差错情况。3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录

13、。1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、现场查看设备档案和维护记录。保养、定期维修制度。2、医疗设备管理152、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。3、对贵重设备建立档案，专人管理。1、一般物资实行定额管理。查看相关工作记录、现场情况。2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。（六）总务管理103、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。4、各种设施维修及时。1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑查看房屋维修记录、现场情况。（七）建筑管理10有改造计划。2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。（八）安全管理30建立健全医院安全保卫

14、管理制度，制定安全管理方案，有专人负责查看工作方案、检查记录。1、安全管理人员方案6安全管理并定期检查。2、配备必要的消防设备6配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。现场查看。有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特查看相关管理措施。3、高危设备管理6殊安全管理措施。4、替代光源、备用电源6照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源。5、重大事故处理6制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预案。查看事故处理预案。（九）环境管理201、保持清洁卫生4重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。现场查看。2、禁止吸烟4门诊、病

15、房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。3、环境绿化4重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积。对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，现场了解情况，统计一次性注射器、输4、医疗垃圾处理4要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。液（血）器用后毁型及无害化处理率。1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。现场查看。5、噪音、照明达标42、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。三、医疗技术300（一）临床科室技术水平1501、急救201、有必要的急救设备和急救人员。1、查看急诊接诊情况登记。-4-

16、2、对辖区内急诊病例24小时应诊。2、查看有关典型病案了解情况。3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危3、抽考医务人员相关技术知识。病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。1、正确处理常见病、多发病。1、查看有关典型病案了解情况2、内、儿科302、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。2、抽考医务人员相关技术知识。3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。1、查看有关典型病案了解情况。3、外科、302、对急腹症作出及时、正确

17、的诊断和处理。2、抽考医务人员相关技术知识。3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。1、查看有关典型病案了解情况。2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。2、抽考医务人员相关技术知识。4、妇（产）科303、实行住院分娩，严格消毒接生。4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。1、能诊断和治疗常见病和部分急症。1、查看有关典型病案了解情况。5、五官科202、开展防盲、防龈、防聋等初级保健工作。2、抽考医务人员相关技术知识。1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。6、中医科202、开展针灸、推拿、火罐

18、等中医治疗工作。（二）护理管理技术水平1001、责任制护理10贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实行责任制护理。查看相关文件制度。2、护士长负责制10医院护理工作实行院长领导下的护上长负责制。查看相关文件制度。制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写五1、查看护理常规、操作规程汇编。3、护理常规和操作规程30种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录），2、抽样统计护理文件书写合格率。书写合格率（合格标准为80分）85%o4、护理质量管理方案20制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。查看护理质量管理方案。1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病

19、房管理和分级护理，1、随机抽查护理人员知识理论和操作严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100%,一级护理合技术掌握情况。格率80%,护理技术操作合格率100%（以上合格标准均为802、统计一级护理合格率、基础护理合5、护理技术水平30分）。格率、护理技术操作合格率、急救药品2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率完好率。100%。（三）医技科室技术水平501、放射科15能够开展一般透视、摄片、胃肠钢餐检查、口服与静脉胆系造影。1、了解人员执业资格。-5-能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系2、考查仪器、设备、试剂等列检查、尿常规检验、尿妊娠试

20、验、粪便常规检验，必要的生化检3、检查各科报告单、涂片质量。验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血4、查技术项目登记情况。清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨幅（ALTGPT）5、实地考察医技人员操作能力。2、医学检验科20测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式6、查看室内质控与室间质评相关资料、反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、证书。细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。3、功能检查科15能够开展心电图检查及正确诊断、型超声诊断、鉴别诊断检查。四、医德医风65贯彻党的路

21、线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人1、查看相关文件、会议记录。（一）办院方针5民服务的宗旨，把社会效益放在首位。2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法（二）职工思想教育53、查看各项优质、人性化服务措施。制教育。4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂1、加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法，建长效机制资料。立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（三）医德医风建设302、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长

22、效机制。（四）满意度测评25建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的满意度85o发放患者满意度调查表。五、统计指标135达标标准实际情况1、入、出院诊断符合率5入院诊断与出院诊断符合率90o2、手术前后诊断符合率5术前诊断与术后诊断符合率90o3、病床使用率5病床使用率拄70。4、年病床周转次数5年病床周转次数3砍。5、平均住院日5平均住院日w法6、门诊处方书写合格率7、门诊病历书写合格率8、住院病历书写合格率5门诊处方书写合格率985门诊病历书写合格率905住院病历书写合格率959、设备利用率5设备利用率A80%10、甲级X光片率5甲级X光片率30o11、特殊检查阳性率5特殊诊断设备检查

23、阳性率A20%（主要指超）12、围产儿死亡率5围产儿死亡率W1%。-6-13、新生儿乙肝疫苗接种率5新生儿乙肝疫苗接种率100%14、法定传染病漏报率5法定传染病漏报率0。15、院内感染率5院内感染率W7%16、常规器械消毒菌合格率5常规器械消毒菌合格率100%。17、成分输血率5成分输血率>90o18、无菌手术切口感染率5无菌手术切口感染率<1%19、褥疮发生率5昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。20、护理技术操作合格率5护理技术操作合格率100%。21、护理文书书写合格率5护理五种表格书写合格率）85%22、基础护理合格率5基础护理合格率100%。23、一级护理合格率5一级护理合格

24、率>80%24、急救物品完好率5急救物品完好率100%。25、三基考核合格率5卫生技术人员三基考核合格率100%。26、医疗责任事故发生次数5医疗责任事故发生次数0。27、完成指令性任务5完成指令性任务100%。评审组组长签字：评审专家：-7-附件2:宜宾市一级医院综合（专科医院、卫生院）评审纲要（试行）一、基本标准符合卫生部医疗机构基本标准（试行）（卫医发199430号）。二、医疗质量管理标准一级医院在符合上述基本标准的基础上，应达到以下医疗质量管理标准：（一）医疗管理1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。2、要有年度

25、计划和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录。3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。医务人员能认真学习、掌握病历书写规范和处方管理办法等。4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。5、力口强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85%）。7、落实献血法和临床输血管理办法、临

26、床输血技术规范，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90%）。（二）信息管理1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。82、建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD10）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历A80%杜绝丙级病历。3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染

27、病登记报告制度；网络率）95%漏报率为0。（三）医疗质量和医疗安全1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习医疗事故处理条例，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。3、坚持各级医师查

28、房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。6、加强院内感染的控制。按照1988年卫生部建立健全医院感染管理组织的暂行办法的规定成立控制感染组织；有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行

29、正确的无菌技术操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施；消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。（四）技术水平91、临床科室急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。内、儿科：能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。外科

30、：能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。妇产科：能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术；提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。五官科：能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防幽、防聋等初级保健工作。中医科：能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。护理部：熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记

31、录）。以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。2、医技科室放射科：胃肠领餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄影。医学检验科：血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALTGPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初检、梅毒检查；细菌10学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。功能检查科：心电图检查及正上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，确诊断;型超声诊断、鉴别诊断检查查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。（五）行政后勤管理1、财务管理:设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。2、设备管理：设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；对重要设备建立档案。3、总务管理：一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收