桡动脉入路行全脑血管造影术

1、模动脉入路行全脑血管造影术3.1 挠动脉穿刺技术3.1.1 挠动脉穿刺是手术成功的关键步骤在所有经模动脉脑血管造影中，14例患者挠动脉穿刺失败，其中老年组成功率为95.83%,穿刺成功率高，与Park研究组的92.2%6结果相当。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前摆好穿刺体位，选择模动脉波动最明显的部位穿刺；2）局麻药用量要小，局麻药物过多可出现穿刺点局部肿胀，挠动脉波动不明显直接导致穿刺失败，为防止患者在以后的操作中疼痛及不适，在成功引入导丝后可在穿刺点动脉附近作补充麻醉；3）在穿刺时，穿刺针角度以30。左右为宜，喷血明显时引入导引钢丝，同时动作也应轻柔，必要时在透视下调整方向，待其头端顺利

2、进入肱动脉后再引入动脉鞘管，盲目导入导引钢丝极易导致血管痉挛穿刺失败；4）尽可能一次穿刺成功，多次穿刺是导致血管痉挛的主要诱因，穿刺失败可延烧动脉血管向心端3-5mm处再次寻找穿刺点。本组中3例模动脉穿刺困难，改选择尺动脉穿刺，穿刺技术与模动脉相同，造影效果相同。3.1.2 穿刺材料常用穿刺材料包括Cordis导管导引器械系统和TERUMO模动脉导管导引器械系统，我们在临床工作中发现两种各有优缺点。TERUMO模动脉导管导引器械系统的穿刺针为套管针，导引导丝为超滑导丝，动脉鞘较长，超滑导丝较钢导丝不容易导致血管痉挛；套管针穿刺因套管柔顺性好进入动脉后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明显，且套管与

3、穿刺针分离不容易，此系统对操作者技术要求高。Cordis导管导引器械系统的穿刺针为钢针，导引导丝为钢导丝，动脉鞘较短。钢针穿刺后刺破血管出血明显，易于发现血管，但不易固定容易跑位，钢导丝头端与尾端标识不明显。挠动脉鞘长鞘较短鞘更容易导致血管痉挛，但短鞘容易打折。Cordis导管导引器械系统较易于操作，尤其对初学者。3.2 导管成神技术经挠动脉脑血管造影的另一个关键技术是导管成神技术。是否可以顺利成神，是决定造影成功的关键。3.2.1 导管的选择5FSimmons2型或3型导管是临床中常用的造影导管，不管造影时间还是受线时间，2型导管土匀优于3型导管（Pv0.050）,主要原因在于Simmons

4、2型较Simmons3型易于成形，由于国人主动脉直径较小，在旋转成形时2型导管的弯头较短，在主动脉弓处易于成形，导管超选颈部血管时操作灵活准确性高；而3型导管弯头长在旋转成形导管超选颈部血管时容易打折，且操作不灵活；故3型导管只有在体型高大和主动脉宽大的患者造影时，才因其较长的弯头发挥优势7。3.2.2 降主动脉成件技术本组438例患者应用，占84.88%。具体方法为Simmons2型导管在超滑导丝导引下由模动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉到达主动脉弓，将超滑导丝经主动脉弓下壁导入降主动脉，导管顺导丝导入降主动脉，撤出导丝，回抽导管并顺时针旋转，导管可在升主动脉自然成神。通过降主动脉导管成

5、神是一种最常用和最安全的技术，其特点成神成功率高，操作时间短，导管导丝不经过心脏。3.2.3 主动脉瓣辅助降主动脉成神技术本组67例患者应用此方法，占12.99%。具体在常规方法超滑导丝不能经主动脉弓下壁导入降主动脉时，我们可使用以下两种方法将超滑导丝导入降主动脉：（1）将超滑导丝通过升主动脉经主动脉瓣反折后导入降主动脉，回抽超滑导丝使反折部分消失，引入导管至降主动脉；（2）通过猪尾导管将2.6米的超滑导丝导入降主动脉，通过交换导管将Simmons2导管送入降主动脉。其后均回抽导管并顺时针旋转，导管可在升主动脉自然成神。缺点在超滑导丝可通过瓣膜进入心脏造成心脏损伤，诱发心律失常；多次经前臂动脉

6、交换导管，容易导致血管痉挛和损伤。3.2.4 主动脉瓣成神技术常用于主动脉3型弓的患者，因3型弓的特殊形态，超滑导丝不可能经主动脉弓下壁导入降主动脉，只有通过主动脉瓣才可能达到成神的目的。本组11例患者应用此方法，占2.13%o具体方法超滑导丝由无名动脉入升主动脉，导丝受主动脉瓣阻挡反折导入右颈动脉或右侧锁骨下动脉，通过同轴技术导入导管，导管缓慢导入通过扭转使在主动脉瓣辅助下成神7。此技术风险性较大，主要原因：导丝和导管对主动脉瓣的摩擦大,容易导致瓣膜口的附着物脱落，导致栓塞；导丝和导管通过瓣膜口进入心腔导致心率失常、心腔内附壁血栓脱落、甚至心脏穿孔。虽然在这三种技术在造影时间与受线时间有统计

7、学差异，主要考虑与我们常规的手术入径有关，并且老年组和非老年组之间无统计学差异可进一步证实。3.3 选择性脑血管造影脑血管造影的关键技术还在于选择性脑血管造影，通过每一根脑血管的形态、血流变化和侧枝代偿情况，明确诊断和制定治疗方案。3.3.1 主动脉弓造影全部患者均使用5F猪尾导管，在超滑导丝导引下由模动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉到达主动脉弓，通过高压注射器行主动脉弓造影。主动脉造影目地是初步了解脑动脉的情况，避免和减少造影可能带来的损伤，更好的选择造影导管，顺利完成造影检查。3.3.2 颈动脉造影导管在升主动脉成神后，先将导管神向前推送至主动脉瓣处，回拉并缓慢旋转导管，在主动脉弓顶部

8、通过导管头部的提升和旋转，当观察到导管头部突然跳动时停止操作，经导管注入造影剂显影，确认导管所超选的左右侧颈总动脉血管。连接高压注射器正常常规造影。需要颈外和颈内动脉超选造影时，在导丝导引下，通过回撤导管，使导管前端深入颈总动脉。路途下，经导丝置入所要选择的颈内和颈外动脉后，缓慢旋转导管，使其头端进入颈总动脉分支造影。将导管退出颈动脉的方法，是回撤导丝并将导管件推送至升主动脉。3.3.3 锁骨下动脉造影锁骨下动脉的方法有所不同，左侧锁骨下动脉超选的方法与颈动脉造影的方法相同。而右侧锁骨下动脉超选既可以采用与颈动脉超选相同的方法，也可以在右侧颈动脉造影结束后，向升主动脉方向推送导管神，待导管头端

9、朝向右侧，并指向锁骨下动脉开口方向时，将导丝头端通过导管置入锁骨下动脉内。证实导丝方向正确后，固定导丝，回拉导管，使其头端进入锁骨下动脉。撤回导丝，手推造影剂，证实导管头端位置正确后，接管造影，应用患者48例，占本组患者9.1%。3.3.4 椎动脉造影左侧椎动脉在左侧锁骨下动脉完成后进行。路途下，将导丝头端置入左侧椎动脉，固定导丝后，正向或逆向旋转导管使其头端进入椎动脉。右侧椎动脉的造影方法有两种。一种是在右侧锁骨下动脉造影结束后，路途下将导丝头端置入椎动脉开口处，缓慢回撤导管，直至导管头端进入椎动脉。另一种方法是在其他血管造影结束后，换用5F椎动脉造影导管（或将Simon导管的神去除后），路

10、途下将其头端直接置入右椎动脉开口处，导丝导引下降导管头端缓慢推送至右侧椎动脉内。3.3.5 常见并发症的处理本研究组并发症发生率为7.01%,与李硕丰等8总结41例经模动脉脑血管造影的数据，并发症发生率7.3%相近。血管痉挛是造影检查中最常见的并发症，首先需要细致术前宣教，使患者保持镇静，心情放松，术前可静点钙拮抗剂，穿刺成功后经鞘管注入硝酸甘油100mg,可有效减少动脉痉挛的发生。一旦发生动脉痉挛，首先停止操作，让血管减少刺激，可通过导管注入硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米，等待数分钟后多可缓解，本组14例发生，占2.71%。其次常见问题是导管打折，防止出现此类问题首先旋转导管不要超过360度；

11、其次，在所有回撤导管动作前必须确认导丝在导管中，保持导管和导丝同步回撤。操作的熟练和动作的轻柔可直接防止上述问题的出现。本组术后常见的并发症主要为模动脉闭塞，主要出现在操作早期；并且老年组和非老年组之间有差别，主要原因考虑老年患者基础疾病多，导致动脉硬化明显，另外和术者的经验丰富、操作轻柔和患者术后手腕部活动过少等因素也有相关。要尽量避免此类并发症，首先，要掌握模动脉造影的适应症和禁忌症；其次，插管前先由动脉鞘管常规注入硝酸甘油和利多卡因，以预防血管痉挛；再次，选用长鞘管、超滑导丝和较小直径（5F）的造影导管，操作时轻柔推送，以减少对血管的刺激；最后，尽量减少导管交换次数，减少导管的操作时间。

12、颈动脉及椎动脉血管造影检查说明一、什幺是颈动脉及椎动脉血管造影检查？颈动脉及椎动脉血管造影检查是经由腹股沟的股动脉或其它周围动脉穿刺后，在放射线透视监视下，把导管导入颈动脉近端，再注射对比剂，并同时用快速间隔照X光，藉以摄取颅内或头颈部血管内腔的影像及血流情况。当完成颈动脉血管造影后，可再把导管放入椎动脉近端，同样注射对比剂及照相，以得到不同区域的颅内或头颈部血管影像。二、颈动脉及椎动脉血管造影检查的优缺点：用此法所得到的血管影像分辨率高，并能观察血流由动脉到微血管及到静脉的流动情况，故能精确侦测血管的病变，包括狭窄、阻塞、动脉瘤、动静脉畸形、脑瘤等。并能观察动脉阻塞后，侧枝循环发展的情况。对

13、血管性病变的诊断、治疗及追踪帮助甚大。目前虽然有计算机断层造影及磁振造影等方法可得到颅内或头颈部血管影像，但所得到的血管影像分辨率较低，无法观测微细血管病变，同时也不能显示血流动态。所以颈动脉及椎动脉血管造影检查是颅内或头颈部血管病变，尤其是动脉瘤、动静脉畸形、动脉狭窄、血管炎性病变等不可缺少的检查。3、 适应症：血管狭窄、血管阻塞、动脉瘤、动静脉畸形、血管炎性病变、脑瘤等血管病变。4、 可能发生的副作用、并发症及其机率：（一）使用含碘对比剂可能不良作用：1 .少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。2 .具过敏性体质者，可能会引起较严重的反应，

14、如全身性尊麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。3 .具特异体质者，可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。4 .所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%,而严重的全身性反应发生率约为0.04%至0.2%,死亡率约为十万分一。5 .受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏症病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铭细胞瘤、严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐）、年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在受检查时，与本科医师研商后再填同意书。（二）神经症状方面

15、的并发症：暂时性单侧无力、永久性单侧无力、视野缺损、失语症、记忆缺失、大脑皮质受损引起失明等。1 .术后24-72小时内的发生率约0.5-4%。2 .永久性神经症状约0.1-0.5%。（三）血管造影当时发生血管瘤破裂的发生率约3%（仅发生于疑似颅内血管瘤出血病患）。（四）非神经方面的并发症：1 .穿刺部位血肿的发生率约6.9-10.7%。2 .股动脉假性血管瘤的发生率约0.05-0.55%。3 .其它如心肌梗塞、心脏麻痹、心绞痛的发生率少于1-2%。4 、有下列情况者，发生并发症的机率增加：（一）原先有脑血管意外病变者。（二）血管造影检查显示颅内血管有50-70%狭窄者。（三）年龄大于70岁者

16、。（四）因病情需要注射较大量造影剂者。（五）高血压患者及肾功能不全者。（六）蜘蛛膜下腔出血者。4适应证血管造影适用于：1 .原发性血管性疾患(如血管闭塞性疾患、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉痿等)。2 .小血管肿瘤的诊断和部位的确定(例如甲状旁腺瘤、胰细胞腺瘤等)。3 .手术前对有关血管的解剖位置的确定与判断(例如血管再造术、局部肿瘤摘除术、脏器移植术)等。4 .与外科手术有关的疾病，尤其是血管性合并症的诊断和治疗。5 .经皮式血管介入性诊断与治疗技术的施行(例如血管修复术、栓塞术、注入术等)。6 .为重要心血管疾患施行先进的介入性检查与治疗(例如血管超声波、冠状动脉内镜、冠状动脉内多普勒超声、经

17、皮式冠脉腔内成形术及其支架的放置)等。mmj5禁忌证1 .绝对禁忌证有多脏器功能异常且处于临床不稳定状态者。2 .相对禁忌证(1)近期患有心肌梗死、严重性心律失常、严重性血清电解质紊乱等。(2)以前曾有过较为明显而严重的造影剂过敏史。(3)有中等度以上的肾功能不全。(4)有血液凝血功能异常或由于某种原因造成的凝血功能障碍。(5)有充血性心功能不全或呼吸系严重性疾思导致在造影时不能安静平卧者。(6)由于最近有过X线、银餐等造影检查史(腹内潴留根剂，不能清楚判明腹腔脏器血管造影情况者)。(7)妊娠期：放射线对胎儿有致畸作用。MM.6准备1 .常用造影剂(1)双(乙酰胺)-3碘苯甲酸钠(hypaqu

18、e)。(2)双(乙酰胺)-3碘苯甲酸钠和甲基葡糖胺盐的混合液。(3)泛影钠和泛影葡酸胺。2 .认真审查并校对病历与患者L检查的全部临床资料，同时于术前让患者将说明与同意书”填写清楚(表1AC),不要遗漏。in看KiroR11.f曰咻（.41。中，«ia曾峦.行懒1aliE二立EXJ*KUI；ft（2）应做下列检查、化验：BUN、血肌酎（Cr）、凝血酶原时原时间（即血浆凝血凝血酶原时凝血酶原时间，PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血小板等。（3）血管造影施行前8小时以内的水分摄取受限,内服药可照常（上午做造影、早餐禁食；下午施行则中餐禁食）。（4）患者于造影前1520分钟前口服或肌

19、注安定10mg,高龄及小儿酌减。（5）进入造影室前必须排尿。（6）送入造影室时应同时携带病历及各种检查资料、身份证。应有亲属在室外陪候。返回7方法7.1 1.动脉造影种类及方法（1）逆行股动脉导管法、Seldinger法消毒、准备穿刺部位（剃毛等）、铺洞巾。在腹股沟韧带处触摸股动脉搏动。股静脉因位置较深，在皮肤表面不能看见，此静脉在腹股沟韧带下23cm,股动脉内侧0.51.0cm处。用经皮穿刺针与皮肤呈40°角刺入皮肤，拔出塞盖后的活动套管鞘，见有血液涌出示已在动脉血管内。插入导引钢丝达预定造影之部位，拔出导引钢丝后，插入导管达造影部位（即病变部位），注人造影剂后（一般每次20ml左

20、右）立即连续摄影。7.2 2.股动脉穿刺法用Seldinger针沿股动脉走向，基本方法同上。当感触到股动脉搏动时（通过Seldinger针微有搏动），继续往里推入血管内。然后拔出内套针，见有血液从外套针内涌出。造影剂剂量与方法同前。7.3 3.顺行性股动脉穿刺切开皮肤（与股动脉穿刺部位不同），依患病部位不同而选用不同动脉的不同部位，先进行消毒、切开皮肤、分离动脉、将针穿刺于血管内。余法同前。7.4 4.左腋窝动脉穿刺法或用左腋窝动脉，或用锁骨下动脉到达病患部位后进行造影，或取出血栓等。造影方法同前。7.5 5.头颅动脉造影患者仰卧，头过伸，铺消毒洞巾，于胸锁关节上45cm处（胸锁乳突肌内侧缘）

21、,颈动脉搏动明显处进针刺入血管内。施术者感觉到针进入动脉后见有针头随动脉而搏动，此时拔出针芯立即见有血液涌出,然后换成钝头针芯插入针芯，并随即将穿刺针往前推动1.52.0cm。重新端正头位嘱患者屏气勿动，并立即用装好造影剂的,注射器从穿刺内快速推入810ml造影剂（儿童酌减），速度每秒5ml,当造影剂注入1/2时摄片。7.6 6.内脏动脉造影主要指腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。造影方法同前述动脉造影法。即用Seldinger法插管法，在第12胸椎体处将导管旋转使尖端指向腹前方，然后缓缓地向下移动，导管顶端如挂钉样套住，此时若有抵抗感示导管已进入了肠系膜上动脉。用5ml造影剂通过导管快速注入，若血

22、管充盈呈八”字形(左侧脾动脉较粗，右侧为肝动脉)时，则表示导管已进入腹腔动脉；当血管充盈呈多支扇形分散状时，表明导管在肠系膜上动脉内。注意：静脉穿刺成功后流出的血液多呈黑色血液、速度较慢；而动脉内血液流出则呈鲜红色，速度较急、涌出。当手术结束后，静脉穿刺时，一般压迫1015分钟；若用动脉穿刺法时结束后应压迫2030分钟左右。7.7 7.术后管理(1)动脉穿刺后的压迫方法患者合作很重要导管拔去后约有20ml血液逆行进入血管内。Pigtail导管拔去前应先插入导引丝。压迫血管时(拔出导管后)应戴手套。同时应垫海绵或纱布，不应发现有血迹。压迫方法：用中指压迫穿刺部位，食指压迫穿刺部位的上部，无名指压

23、迫其下部，即三指并拢压迫法。压迫血管时的压力大小掌握，以该处搏动不消失，末梢搏动确实能触到。压迫血管时应注意确实有效地压迫15分钟，接着慢慢地减轻压力，再压迫5分钟，然后停止。不要一下子停止，防止出血。一旦发现有再出血，应反复压迫20分钟。压迫结束时全部末梢搏动应触及，并与术前搏动相比较。(2)下肢呈伸展状态应在床上安静8小时，头的位置稍抬高。检查穿刺部位有无出血：头4小时应每15分钟检查一次，后4小时应每30分钟检查一次，以后每4小时查看一次，有无出血，有无血肿。(3)最初4小时每30分钟1次，后4小时每1小时1次测血压和脉搏。(4)5%糖水+生理盐水各500ml以每小时250ml速度静脉滴

24、入，此后以150ml/h速度再补入各500ml,静滴时注意患者心肺肾功能。(5)术后应嘱多喝水、排尿量应A600ml。若排尿有困难，应插导尿管。(6)第二日可恢复术前饮食。(7)肝素使用应在术后612小时以后再给予。(8)穿刺部位血肿或有出血(止血困难时)腹股沟部有血肿、或洗不掉的血痕硬结状物、应观察其增大或减小的变化，酌情处理。穿刺部位有止血困难的出血时，应注意脉搏的减弱或消失，四肢的神经系统症状,当疑及有腹膜后血肿时，应与外科医师联系。7.8 8.合弁症的预防(1)发生率：与患者的年龄及造影操作的熟练程度有关，如表2。(2)血栓症通常由于导管，即各种因素，例如导管太粗(与动脉内腔相比)、或

25、导管材料差，导管表面血渍的长度(患者的50%在血管造影后导管表面上粘附有意义的血栓)等。血栓的发生与血管内膜损伤的程度、血管痉挛及患者血液凝固的程度状态有关系。(3)出血在穿刺部位压迫动脉最重要；在大腿上部应正确地把握穿刺部位；一般在穿刺部位的上端及下端压迫时间短，或压迫手法没掌握好。通常是在皮肤穿刺部位的上方压迫（即一指压迫于皮肤刺入部之上端，另外二指置于穿刺部位的下端（方）；压迫强度应以不完全阻断血流而又能触及末梢血管搏动为最理想）。穿刺针的刺入角度若与皮肤相平行，则易于刺伤股动脉后壁即位于腹股沟韧带的上方，此时血管后血肿极易形成。假性动脉瘤：应避开表浅股动脉被刺破（最常见的是穿刺位置太低

26、），此时应拔出导管后，按操作要求仔细进行穿刺后加压（较正常人加压稍难）。栓塞症：为预防末梢栓塞后遗症。A.血栓一经确定，应立即考虑血栓取出术。B.若疑有血栓发生的临床症状，且症状有进行性加重，则应选择血栓溶解术。mmj8注意事项1 .以下几点主治医师应注意：（1）肝素使用中的患者：APTT应保持在正常值范围（与正常值对照之比为1.21.5）此时若行动脉穿刺应于穿刺前4小时中止肝素滴入。同时，在导管拔出后局部血管压迫612小时后再继续使用肝素。（2）双香豆素类抗凝固剂使用的患者：若有可能应在动脉穿刺前数日即应中止此类药物，若PT延长的患者应予新鲜冻干血浆（FFP）,或维生素K2550mg于穿刺前

27、4小时肌注（使PTW15秒）。（3）使用抗血小板制剂患者：行股动脉或腋窝动脉穿刺者应使血小板数>75000/m_3m。（4）胰岛素依赖性糖尿病患者：早晨胰岛素量应减半，检查当日量与平素使用量相同，食物经口进入，下午胰岛素量的确定应在检查完毕返回病房后，依血糖（或尿糖）检查结果来重新制定；当术中发生致命性过敏反应时，必须用鱼精蛋白中和之；对糖尿病患者，不管有无肾脏疾患，只要有引起急性肾小管坏死的危险时，至少应补足液体。（5）利多卡因过敏者（局部麻醉）:主要注意下列各点：局部浸润利多卡因过敏试验阴性者，可于动脉穿刺时用局部浸润法，或用下法:盐酸普鲁卡因皮试阴性者,可用局部麻醉法，或：混入生理盐水内浸润麻醉。2 .给药时的注意点(1)重症冠状动脉疾患或者脑血管疾患者，若血压偏低，应避免给予减少心输出量的药物。(2)防止痉挛发作：避免使用痉挛阈值下降的药物(例如喽咤meperidine等)。(3)肝细胞损害：避免用例如巴比妥类制剂、防止肝细胞损害。(4)嗜铭细胞瘤：血压不稳定者应服用“受体阻滞剂等。(5)多发性骨髓瘤与糖尿病性肾性肾病为防止急性肾小管坏死，必须补足液体。(6)镰刀状红细胞性贫血和真性红细胞增多症：由于血管造影可导致血栓合并症，应慎重。椎动脉造影：适应证：1 .颅后窝血管性疾病。2 .原因不明的脑内和