患者“三管”留置记录表

1、XXXX）医院患者“三管”留置记录表时间：/姓名：年龄：床号：住院号：日期项目12345678备注与说明气管导管是否留置（“X）留置原因（123）1、病情危重或术后需要呼吸机支持；2、继发或原发通换气功能障碍；3、各种原因所致气道自我保护功能缺失；培养留取（口）培养结果（+-）是否符合VAP诊断（）深静导管是否留置（“X）1、严重创伤、各类休克及急性循环功能留置原因（123）培养留取（O）衰竭；2、各类大中手术；术后需要监测治疗；3、初液、TPN使用血管活性药物；培养结果（+-）是否符合CRI诊断（）是否留置（“X）尿留置原因（123）1、监测尿量，评估病情；培养留取（O）2、各种原因所致不能

2、自解小便；管培养结果（+-）是否符合CAUT诊断（）APACHEII疾病严重程度分类系统ICU号：住院号：姓名：性别：年龄：岁入室诊断：入室日期：年月曰生理指标不正常值咼限不正常值咼低限日期+4+3+2+10+1+2+3+4体温（肛温）C>4139-40.936-38.434-35.932-33.930-31.9<平均动脉压（mmHg38.5-38.929.9心率（室率）（BPM>160130-159110-12970-10950-69<49呼吸频率（BPM>180140-179110-13970-10950-69<49氧合：FiO>0.5,记录A-a

3、DO>5035-4925-3412-2410-116-9<5FiQ>0.5,记录PaO(mmHg>500350-499200-349V200动脉血PHPaO70PaO>61-70PaO255-60PaV55血浆钠（mmo1/L>7.77.6-7.697.33-7.497.25-7.327.15-7.24<血浆钾（mmo1/L血浆肌酐（mo1/L（急性肾衰，评分加倍红细胞压积（%白细胞总计数G1asgoW迷评分（GCS评分=15实测GC分值7.5-7.597.15>180160-179155-159150-154130-149120-129111-

4、119<110> 76-6.95.5-5.9> 309.4176.8133-176.7-309.3> 6050-59.946-49.9> 4020-39.915-19.93.5-5.43-3.42.5-2.9<2.553-132.9<5330-45.920-29.9<203-14.91-2.9<1(APS评分以上12项指标评分总和年龄评分<44岁0分；45-54岁2分；55-64岁3分；65-74岁5分；75岁6分。慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫低下病史病人的评分*:a.不冃能手术或急诊手术5分；b.择期手术者2分。APACHEII总分值+之和注：器官功能严重不足指入院前按以下标准作岀过诊断:肝脏：证实有门脉高压以及因此而致的上消化道出血史；肝衰、脑病或昏迷史；活检证实有肝硬化。Clasgow昏迷评分:睁眼反应语言反应动作反应正常睁眼4分回答正确5分遵命动作6分呼唤睁眼3分回答错误4分定位动作5分刺痛睁眼2分含混不清3分肢体回缩4分心血管系统：纽约心脏学会分级标准W级。吸呼系统：慢性限制性、阻塞性或肺血管疾病导致的活动严重受限，如不能登楼梯或进行一般家务劳动；有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症；严重的肺动脉高压（40mmHg或依赖呼吸机无反应1分唯有声叹2分肢体屈曲3分无反应1分肢体过伸2分无反应1分