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文档简介
1、超声科诊断报告书写规范及审核流程一、规范报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像,报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像,主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像,或有阳性发现诊断图片。3、检查所见栏是检查时的客观所见,应细致、客观、文字简练,描述全面,不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声,以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性,以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。检查提示栏为超声检查后提示的诊断
2、意见,包括有无病变以及病变的性质。(1)病变的部位或脏器。(2)病变在超声声像图上所表现的物理性质(液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等)。(3)能从图形资料作出疾病确定诊断者,可提示病名诊断(或可能诊断)。4)如不能从图形资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊断。(5)考虑可能为多种疾病者,按可能性大小依次提示。(6)必要的建议。4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰,易于认识,不应潦草、涂改,避免错别字。条件允许者,最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。5、用中文及阿拉伯数字书写报告,以厘米为单位,用英文cm表示,由具有执业医师证的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间到分钟。二、流程1、普通病例报告由检查医生或录入员书写,检查医生审核报告后发出。2、凡疑难病例会诊后,由检
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