脑血管性痴呆诊断与治疗

1、脑血管性痴呆诊断与治疗脑血管性痴呆诊断与治疗中国的老龄化和痴呆血管性痴呆阿尔茨海默病帕金森病痴呆路易体痴呆额颞叶痴呆0 0500005000010000010000015000015000020000020000025000025000019751975199719972025202580+75-7965-74(WHO, 1998)0 0500005000010000010000015000015000020000020000025000025000019751975199719972025202580+75-7965-74中国中国美国美国0 05 5101015152020252530307

2、07075758080858590+90+%(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009)年龄年龄 中国的老龄人口增长迅速 中国痴呆患者人数不断增加 中西方的痴呆危险因素可能不同逐渐发病缓慢进展额颞叶痴呆阿尔茨海默病痴呆局灶性体征血管性痴呆帕金森病路易体痴呆帕金森病/痴呆痴呆综合症的鉴别诊断非典型的罕见痴呆 (例如, CJD)实验室异常甲状腺机能减退B12缺乏 记忆障碍 其他认知领域的功能障碍语言, 结构, 执行功能 先前功能的减退 能力丧失 (日常生活能力受损) 排除谵妄甲状腺机能减退维生素 B12 缺乏器官功能衰竭药物治疗引致的脑病酒精中毒/

3、药物滥用VDRL, HIV, ESR等，依病史与体检而定(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230) 脑血管性痴呆：指由于各种脑血管病，包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性和慢性缺血引起的痴呆。随着社会老龄化，脑血管病的增多，VD 的患病率明显上升。应引起人们的高度重视。 一、发病率与危险因素 1发病率 欧美：AD约占老年期痴呆的50%。 VD约占15%20%， 混合型痴呆占15%20%。日本：AD占33.7%， VD占36.3%, 混合型痴呆占9.5%， 其他原因占10.5%。 我国11城市普查：60岁

4、以上老人中， VD的患病率为324/10万人口， AD为238/10万人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10万人口； 在农村：140/10万人口。 2 危险因素高血压动脉硬化心脏病高脂血症糖尿病吸烟腔梗/白质疏松遗传因素 多发性梗死性痴呆（MID） 要害性梗死 腔隙状态 皮质下动脉硬化性脑病（BD） 脑动脉淀粉样变（CAA） 伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL） 三、临床类型 1 多发性梗死性痴呆（MID） Hachinski于1974年提出，痴呆与梗死部位有关。 MID梗死部位频率依次为基底节区、额叶、颞叶、枕叶。 临床表现：记忆障碍、思维和判断力

5、障碍、性格改变、情绪障碍。 2要害性梗死（strategic infarct） 痴呆与要害区梗死有关。 常为单一动脉闭塞。 大脑后动脉供血区，如丘脑、角回、尾状核、颞叶中下回等区病变。 大脑前动脉区的双侧额叶病变。 基底节、尾状核及双侧丘脑小的血管损害 3. 腔隙状态 单一的腔隙梗死缺乏神经系统的临床症状，但已构成痴呆损害的重要危险因素。 反复的腔隙梗死，使深部白质梗死灶数目增多，形成腔隙状态。 表现为：精神障碍、痴呆 假性球麻痹症状 动作缓慢、四肢肌张力增高 锥体束征阳性 4皮质下动脉硬化性脑病（Subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）

6、又称Binswanger病（BD） 1894年首先由Binswanger报道。 临床特点为伴有高血压的中老年人 进行性痴呆 病理为大片脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留。 影像学MRI示脑白质疏松。 通过我们的研究，将本病的CT表现分三型： 型病变局限于脑室前角、额叶，尤其是额后部； 型 病变局限于侧脑室后角周围，枕叶及半卵圆中心后部； 型病变环绕侧脑室弥漫于整个脑深部白质。 5 脑动脉淀粉样变（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA） 本病是由于淀粉样物质在体内各组织、脑内沉积所致。 多见于老年，年龄越大，发病率越高。 发病率：61-70岁的发病率为8% 91-100岁的发病

7、率为58%。 CAA的病因尚不清楚。 临床特点： 脑叶出血型可位于额叶、颞叶、顶叶 及枕叶。缺血型病程可缓慢进展，也可突发， 表现为认知功能减退。无症状型生前无症状，尸检后发现。 6 . 伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（Cerebal autosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy，CADASIL） 于1977年由Sourander首先报告。有遗传因素，病因为19号染色体Notch3基因突变。目前尚无治疗方法，预后较差。 临床特点：临床特点：偏头痛偏头痛

8、30余岁出现。多反复发作，间期 无症状。多发性皮质下梗死多发性皮质下梗死 约80%的患者有多发性 皮质下梗死，通常在40-50岁出现。进行性血管性痴呆和精神障碍进行性血管性痴呆和精神障碍 多在50多 岁出现。约1/3患者以额叶症状为主。癫痫癫痫 部分患者有癫痫大发作，有的仅以癫痫 发作为主要表现。 u痴呆u脑血管疾病u局灶性体征, 和u异常影像学表现u痴呆和脑血管疾病相关u中风后三个月内发生u突然起病, 阶梯状恶化u阿尔茨海默病合并脑血管疾病常见(Roman G, et al, Neurology 1993; 43: 250-256)u控制危险因素u高血压u高血脂u预防中风u血小板凝集抑制剂u

9、华法令用于栓塞性疾病u改善认知功能u胆碱酯酶抑制剂u抗精神病药物，如有需要0 00.50.51 11.51.52 22.52.56060707080+80+N = 382对胆碱能抑制剂有反应对胆碱能抑制剂无反应阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD)57%57%血管性痴呆血管性痴呆(VaD)(VaD)31%31%其他其他12%12% 全面性 认知 功能 行为 延迟到护理院的时间 照料者的时间和负担(Nolte J. The human brain, 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2002)胆碱能系统示意图壳核壳核尾状核尾状核外囊外囊基底核基底核杏仁杏仁ITT LOC

10、F19519619401951961946190188193121701801791815216317424148162166多奈派齐 10mg n=多奈派齐 5mg n=安慰剂 n=临床改善临床改善临床减退临床减退基线水平基线水平*P0.05 对比安慰剂-0.6-0.4-0.200.20.4研究周数LS与基线水平变化的均值(SE) 多奈派齐 (10 mg/day)多奈派齐 (5 mg/day)安慰剂Pratt RD. Oral presentation at: Second International Congress on Vascular Dementia; January 25, 20

11、02; Salzburg, Austria.皮质下皮质下 VaD(N=625)皮质性皮质性 VaD(N=131)(Passmore AP, et al. Geneva/Springfield Mtg; Montreal Canada, April 2004)ADASCog 评分变化评分变化-2-10120246安慰剂安慰剂加兰他敏加兰他敏 24 mg/天天时间 (月)改善恶化总体 NPI变化的均数( SE)*P = 0.016 对比安慰剂*(Erkinjuntti et al, Lancet 2002; 359: 1283-1290) 脑血管疾病是痴呆的一种常见原因 神经学检查, 精神状态改变

12、和影像学检查有助于区分VaD和AD VaD认知功能改变可能对胆碱酯酶抑制剂治疗有反应-3-3-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 00.50.5安慰剂安慰剂多奈派齐多奈派齐5mg多奈派齐多奈派齐10mg%(Chen RC,et al, Neurology 2001; 57: 1679-1686)年龄 运动迟缓 僵直 静息时震颤 对多巴胺能治疗有反应 40%发生痴呆 皮质路易小体与痴呆相关5-羟色胺类物质选择性5-羟色胺再摄取抑制剂其他抗精神病药物记忆和其他认知功能的障碍 以语言和视觉空间的改变为典型获得性的，丧失能力的缓慢进展无局灶性体征、早期步态改变或惊厥无其他

13、潜在原因(McKhann G, et al, Neurology 1984; 34: 939-974)阿尔茨海默病阿尔茨海默病: 神经炎斑和纤维缠结神经炎斑和纤维缠结0 05 51010151520202525303035354040SAPSSAPSCGICGI基线基线第第2周周第第4周周第第6周周(Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338)神经炎斑神经炎斑神经纤维缠结神经纤维缠结最少最少 最多最多最少最少 最多最多NoImage(DLB 和 PDD 少于 AD, AD 少于 NC; Bohnen et al, Arch Neurol 200

14、3; 60: 1745-1748)平均皮质水解率16.516.5171717.517.5181818.518.5191919.519.5202020.520.5212121.521.52222阿尔茨海默病 （AD）阿尔茨海默病 （AD）路易体痴呆 （DLB）路易体痴呆 （DLB）基线基线第第4周周量表评分(N=6)(Bergman J, Lerner V. Clin Neuropharm 2002; 25: 107-110)SAPS 阳性症状评估表CGI 临床总体印象痴呆 符合下列3项中的2项:帕金森病视幻觉波动的认知皮质中的路易小体 (新皮质/边缘系统)(McKeith I, et al,

15、Neurology 1996; 47: 1113-1124)边缘系统皮质的路易小体(Cummings JL.Neuropsychiatry of AD. Martin-Dunitz, London, 2002)运动功能增强多巴胺能药物改善认知功能药物胆碱酯酶抑制剂抗精神病药物，如有需要MMSE(N=46)(Onofrj M, et al. Clin Neuropharm 2003; 26: 239-251)改善改善NPI - 4项评分与基线水平的变化项评分与基线水平的变化 (口服口服)0 05000050000100000100000150000150000200000200000250000

16、25000019751975199719972025202580+75-7965-74*p0.05 (ANOVA/ANCOVA)基线基线第第12周周第第20周周00.51.01.52.02.53.03.54.04.5艾斯能艾斯能安慰剂安慰剂(McKeith et al, Lancet 2000; 356: 2031-2036)脑干脑干路易小体路易小体淀粉样斑块淀粉样斑块路易体痴呆路易体痴呆初始痴呆初始痴呆 路径路径初始帕金森病初始帕金森病 路径路径病理学病理学皮质路易小体皮质路易小体脑干路易小体脑干路易小体多巴胺能缺陷多巴胺能缺陷胆碱能缺陷胆碱能缺陷临床特征临床特征帕金森病帕金森病认知波动认知