多发性创伤早期诊断与治疗

1、会计学1多发性创伤早期诊断与治疗多发性创伤早期诊断与治疗 多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤第1页/共42页n鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程度评分( ISS)16分者为严重多发性创伤1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.第2页/共42页1

2、Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.第3页/共42页第4页/共42页第5页/共42页伤情重，范围广伤情重，范围广 伤因复杂伤因复杂 应激反应重应激反应重 致残率、死亡率高致残率、死亡率高 休克多休克多,变化快变化快 难处理，易漏诊难处理，易漏诊 特点特点感染率高感染率高 MODS发生率高发生率高第6页/共42页注：表中若有2项或2项以上损伤合并即

3、为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤* *中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2005,14:878-891,2005,14:878-891 第7页/共42页1616者为重伤，者为重伤，2525者为严重伤。者为严重伤。ISSISS采用采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表体表第8页/共42页50%1伤后数秒至数分钟内，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡2伤后数分钟至数小时内，多因窒息、呼吸循环功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3伤后数天至数周内，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%In china第9页/共

4、42页诊断、抢救、治疗同时进行诊断、抢救、治疗同时进行白金一小时白金一小时黄金黄金6小时小时第10页/共42页早期死亡的三个主要原因是抢救的方向早期死亡的三个主要原因是抢救的方向 1、窒息或呼吸不全、窒息或呼吸不全 2、循环障碍、循环障碍 3、未能制止的大出血、未能制止的大出血搬动病人时避免进一步加重损伤搬动病人时避免进一步加重损伤重视记录，保证有关资料的完整性重视记录，保证有关资料的完整性注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住： CRASH PLAN第11页/共42页u确定性手术u防治MODS 和感染u抢救生命u复苏u损伤控制手术u矫正、治疗各种后

5、遗症和畸形u康复早期早期中期晚期晚期第12页/共42页抢救生命抢救生命复苏复苏早期诊断早期诊断和治疗和治疗损伤控制损伤控制手术手术第13页/共42页第14页/共42页第15页/共42页CRASH PLAN第16页/共42页A（Airway）：保持呼吸道通畅B（Breath）：维持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭严重多发性创伤抢救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I （Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 P （Pulsation）：监测心脏泵功能 C （

6、Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血 第17页/共42页在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍,加重出血或再出血;血色素降低组织氧供引起代酸;大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散传统复苏传统复苏方法方法在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施避免血压过高血液过度稀释以减少内出血寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境限制性液体复苏限制性液体复苏穿通伤穿通伤NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年

7、患者第18页/共42页*Nolan J. Resuscitation, 2001 动物实验及临床研究结果*表明，限制性液体复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极的液体复苏。适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤MAP的选定要注意个体化差异。MAP5060mmHg指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。限制性液体复苏 NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年患者第19页/共42页液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存关于复苏液体的选择就地 按需 晶体

8、液又分为等渗液和高渗盐液胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等第20页/共42页* 外科学七年制教材 人民卫生出版社 ：441 第21页/共42页第22页/共42页难以定位定性 失血性休克 感染性休克 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔脏器如胃肠破损空腔脏器如胃肠破损 难 点 第23页/共42页第24页/共42页总死亡率在

9、30%50%，是多发伤中主要的致死原因脑实质极其严重的不可逆损伤脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降 脑血流量下降 严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高 原发性损伤原发性损伤继发性损伤继发性损伤第25页/共42页睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自行睁眼自行睁眼 4分分呼之能睁眼呼之能睁眼 3分分刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2分分不能睁眼不能睁眼 1分分能对答，定向正确能对答，定向正确 5分分能对答，定向有误能对答，定向有误 4分分胡言乱语不能对答胡言乱语不能对答 3分分仅能发音，无言语仅能发音，无言语 2分分不能发音不能发音 1分分按命令动

10、作按命令动作 6分分刺痛定位刺痛定位 5分分刺痛肢体回缩刺痛肢体回缩 4分分刺痛上肢过屈刺痛上肢过屈 3分分刺痛四肢过伸刺痛四肢过伸 2分分刺痛肢体无动作刺痛肢体无动作 1分分气管插管或气管切开患者语言评分使用此列定向力好 5分介于两者之间 3分无反应 1分两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分第26页/共42页第27页/共42页第28页/共42页非手术保守治疗非手术保守治疗第29页/共42页第30页/共42页确定确定性手术性手术中期中期治疗治疗防治感防治感染和染和MODS第31页/共42页矫正、治疗矫正、治疗各种后遗症各种后遗症后期后期治疗治疗康复康复第32页/共42页n长期卧

11、床还须防治深静脉血栓、急性肺栓塞长期卧床还须防治深静脉血栓、急性肺栓塞n营养支持营养支持第33页/共42页集中了先进的集中了先进的监测设备和训监测设备和训练有素的专业练有素的专业人员，可对病人员，可对病人实施人实施24小时小时的监护和处置的监护和处置维持循环呼吸维持循环呼吸内环境稳定、内环境稳定、水电解质纠正水电解质纠正、严重感染的、严重感染的控制和营养支控制和营养支持等方面，可持等方面，可在最短时间内在最短时间内高质量高效率高质量高效率完成任务完成任务对危及生命的对危及生命的紧迫因素能做紧迫因素能做出最快的反应出最快的反应，能有效地支，能有效地支持和维护受损持和维护受损伤的各个脏器伤的各个脏

12、器等，尽快创造等，尽快创造条件支持相关条件支持相关科室处理原发科室处理原发伤伤ICU与各科室与各科室有着不同寻常有着不同寻常的联系，病人的联系，病人在在ICU能得到能得到最为方便快捷最为方便快捷的处理。的处理。第34页/共42页第35页/共42页1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.第36页/共42页u确定性手术u防治MODS 和感染u抢救生命u

13、复苏u损伤控制手术u矫正、治疗各种后遗症和畸形u康复早期早期中期晚期晚期第37页/共42页u确定性手术u防治MODS 和感染u抢救生命u复苏u损伤控制手术u矫正、治疗各种后遗症和畸形u康复早期早期中期晚期晚期第38页/共42页在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍,加重出血或再出血;血色素降低组织氧供引起代酸;大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散传统复苏传统复苏方法方法在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施避免血压过高血液过度稀释以减少内出血寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当恢复组织器官

14、的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境限制性液体复苏限制性液体复苏穿通伤穿通伤NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年患者第39页/共42页在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍,加重出血或再出血;血色素降低组织氧供引起代酸;大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散传统复苏传统复苏方法方法在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施避免血压过高血液过度稀释以减少内出血寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境限制性液体复苏限制性液体复苏穿通伤穿通伤NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年患者第40页/共42页睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自行睁眼自行睁眼 4分分呼之能睁眼呼之能睁眼 3分分刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2分分不能睁眼不能睁眼 1分分能对答，定向正确能对答，定向正确 5分分能对答，定向有误能对答