外伤病程记录-病例纸

1、2010年8月15日，1:30首次病程记录患者牛高，男，22岁，以“头、胸、牌部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0:30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、牌部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml,非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颍叶内亦可见混杂密度灶，右侧颍骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，

2、中线右移位，右侧颍骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37.0C,P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCSi分（E1M1V3）5分。头右颍顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有

3、渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颍叶脑挫裂伤并颅内血月中；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颍部硬膜外血月中；4、右侧颍骨骨折，右中颅底骨折；5、右颍顶部头皮血月中；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、牌部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg,中度昏迷，烦躁，GCSi

4、分（E1M1V3）5分；头右颍顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski阳性；3、头胸部CT检查。鉴别诊断：1、慢性硬膜下血月中：患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；2创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外

5、血月中：患者无昏迷一清醒一昏迷过程，头颅CT未梭形高密度影。诊疗计划：1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT,必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血月中量增大或其他部位新发血月中的可能,家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月15日，9:30张建党主任医师查房记录患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：复习病例，为患者做详细的体格检查：中度昏迷，烦躁，GCSi分(E1M1V3)5分；头右颍顶

6、部血月中存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血月中量增大或其他部位新发血月中的可能。今日复查头胸部CT示左颍叶血月中量增加；张建党主任指示：密切观察病情变化，今日复查头颅CT,必要时手术治疗。科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：

7、2010年8月15日，10:00术前小结精心整理患者牛高，男，22岁，以“头、胸、牌部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0:30由唐河县人民医院转入。查体：BP100/65mmHg,中度昏迷，烦躁，GCSi分（E1M1V3）5分；头右颍顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深

8、达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。今日复查头胸部CT示：左侧额颍部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颍骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。保守治疗效差，左侧额颍叶脑挫裂伤水月中明显，出现手术指征。术前诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颍叶脑挫裂伤并颅内血月中；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颍部硬膜下血月中；4、右侧颍骨骨折，右中颅底骨折；5、右颍顶部头皮血月中；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）

9、左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。拟行左侧改良翼点入路左侧额颍叶血月中清除去骨瓣减压术。术前准备：通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血月中及坏死脑组织，保护正常脑组织。主治医师：2010年8月15日，16:30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颍叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm,开骨窗约8.0cm乂7.0cmi脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颍叶脑挫裂伤出血，颅内血月中总量约40ml,彻底清除血

10、月中及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密,精心整理出血不多，约300ml,未输血。术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。术后诊断同术前。主治医师：2010年8月16日，9:00张建党主任医师查房记录患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颍顶部血月中存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红

11、色血性液约120ml;双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。傲部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颍叶血月中清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部CT,注意右侧颍叶血月中有继续增大的可能。科主任指示已执行，换药见切口稍

12、红月中，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月17日，9:00患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颍顶部血月中减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml;双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

13、咋复查头胸部CT示：左侧额颍部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水月中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。右侧颍骨颅板下可见条状略高密度影。精心整理左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月18日，9:00术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颍顶部血月中减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸

14、音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红月中，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。昨日化验血常规：RBC2.BX1012/L,HGB88g/LHCT26.4%已给予输血治疗,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月20日，9:00患者嗜睡，偶烦躁，生命体

15、征平稳；头右颍顶部血月中小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。换药见切口稍红月中，无渗出。昨日复查头胸部CT示：右侧颍骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压;左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颍角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织

16、月中胀。中线结构受压左移。左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未见明显异常淋巴月中。脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个ZuL,分类，分叶92%,单核8%;生化，氯化物121mmol/L,葡萄糖3.87mmol/L,蛋白质1705.8mg/L。昨日化验血常规：RBC3.8X1012/L,HGB103g/LHCT29.7%再次给予输血治疗，咋日化验总蛋白57.80g/L,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月21日，10:30腰穿记录患者意识状态好转，轻度嗜睡，能唤醒，混合性失语，

17、不烦躁，生命体征平稳；头右颍顶部血月中小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出，形成血痂；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。换药见切口稍红月中，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈傲，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部

18、略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力18cm水柱，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续给予输血治疗，脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月22日，9:30腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颍顶部血月中消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、

19、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：精心整理性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.04mmol/L,蛋白质1638mg/L。换药见切口稍红月中，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈傲，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%RJ多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml,拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降

20、颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月23日，12:00腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颍顶部血月中消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织月中胀消失，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，暗红色，无凝块，潘氏试验阳性，W

21、BC计数626个/uL,多核75%,单核25%;生化，氯化物108.6mmol/L,葡萄糖2.61mmol/L,蛋白质2404.2mg/L。换药见切口稍红月中，无渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈傲，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2咐1多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml,拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月24日，12:0

22、0腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。傲部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，血性；生化，氯化物121.8mmol/L,葡萄糖1.84mmol/L,蛋白质3.47g/L;脑脊液细菌培养：蜡样芽胞杆菌，疑为污染；引流管头端细菌培养：表皮葡萄球菌，对应用的抗生素头抱哌酮

23、、磷霉素耐药，但患者无颅内感染症状，疑为污染，待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。换药见切口无红月中、渗出。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈傲，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%PJ多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml,拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月25日，9:00腰穿记录患者意识状态继续好转，清醒，认知力、理解力、定向力可

24、，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力加级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。咋日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL;生化，氯化物98mmol/L,葡萄糖2.59mmol/L,蛋白质2.25g/L;脑脊液细菌培养：无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，

25、患者取左侧卧位，屈膝屈傲，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%PJ多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml,拔出针心，嘱去枕平卧位6小精心整理时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月26日，9:00腰穿记录患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿

26、性啰音减轻，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力加级，肌张力正常。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。咋日脑脊液常规：性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数506个/uL,多核28%,单核18%;生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.84mmol/L,蛋白质1.83g/L;脑脊液细菌培养：无细菌培养。经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈傲，颈部向前屈曲，定位于腰5、箭1椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后0.2%多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡黄色浑脊液流

27、出，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。换药见切口无红月中、渗出，拆线，切口甲级愈合。今日复查头颅CT,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年8月29日，9:00张建党主任医师查房记录张建党主任医师诊视病人：患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力加级，肌张

28、力正常。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。脑脊液常规：性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL;生化，氯化物107mmol/L,葡萄糖2.64mmol/L,蛋白质723.2mg/L;脑脊液细菌培养：无细菌培养。复查头胸部CT示：左侧额叶脑挫裂伤消除术后，左侧部分颅骨缺如呈精心整理术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颍叶显示片状低密度影，右侧颍部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。左下肺显示斑片状、条索状影,左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显月中大淋巴结。张建党主任医师指出：该患为左侧改良翼点入路左额颍叶血月中清除去

29、骨瓣减压术后，脑脊液化验无异常，患者恢复顺利。张建党主任指示：继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。主治医师：2010年9月1日，9:00患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应欠佳，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm,对光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音轻，以左下肺为着。牌部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力加级，肌张力正常。生理反射正常存在，双侧Babinski阴性。继续脱水降颅压、抗炎、营