急诊案例教学

1、案例李某，男， 4646 岁，因“胃溃疡复发”就诊于急诊科。来时 病人面色苍白、手脚湿冷，自述心慌难受，呕吐少量咖啡色液体 约 3030，排出少量黑色粪便，未解小便。查血压80/6080/60 ，脉搏 120120次 / / 分。问题1 1此时病人处于什么情况？判断依据是什么？ 2 2应立即采取什么样的抢救措施？1 1判断：病人处于休克状态。依据：1脉搏增快，大于 100100 次/ /分；2血压降低；3脉压差减小，小于 3030;4皮肤色泽与温度改变，如面色苍白，四肢湿冷；5尿量减小，小于 3030 小时。2 2急救措施：1就地抢救，让病人处于休克体位；2快速建立静脉通道，及时补液；3保持呼

2、吸道通畅，给氧；4注意保暖；5采血送检，查血型及配血；留置导尿；6作好病人心理护理，让病人保持安静；7密切观察病人生命体征变化，作好护理记录。案例二2727 岁女性患者， 今日晚上 5 5 时左右， 患者丈夫回家打开房门 时，一股煤气味冲鼻，立即奔进卧室，发现其妻躺在床上，呼之 不醒，全身皮肤、黏膜呈樱桃红色， 急送医院。 体检：深度昏迷， 双侧瞳孔等大，等圆，瞳孔对光反应消失，角膜反射消失；心率 8787 次/ / 分，呈间停呼吸，心音低，两肺未闻及啰音，神经系统检 查各项反射消失。问题1.1. 患者应属什么中毒，如何配合医生进行抢救？2.2. 估计患者可能出现哪些护理问题，如何预防？ 1

3、1(1 1)判断：最可能是急性一氧化碳中毒。(2)抢救配合：高压氧疗；准备抢救物品，迅速建立静 脉通路；鼻饲高热量、高维生素流质饮食；按医嘱给予升压药、血管扩张药、脱水剂及利尿剂、呼吸兴奋剂、能量合剂、 细胞色素 C C、维生素类等药物；严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽变化； 必要时可进行心电监测； 及 时、准确填写特别护理记录单。2.2.(1 1)估计潜在下列问题：潜在肺水肿；潜在心肌损害； 潜在迟发性脑病。(2 2)预防措施：严密观察病情：生命体征、神志、瞳孔、 病情的演变与发展； 按医嘱积极用药并观察其不良反应； 按昏迷患者护理要求，做好各项工作； 加强患者的鼻饲与静 脉高营

4、养。案例三王先生， 6565 岁，退休干部。 9 9 年前，被确诊患上了冠心病， 后长期坚持服药。 20082008 年 3 3 月 1010 日因感觉发热、 肺部难受住院。 后检查为急性支气管炎。入院后，经对症治疗，病人感觉舒服不 少。3 3 月 1616 日中午护士巡视病房时， 发现王先生躺在病床旁的地 上。护士立即呼叫王先生， 无反应；检查发现颈动脉摸不到搏动、呼吸停止、面色发青、嘴唇发紫，两侧瞳孔已散大。问题1.1. 判断病人发生了什么情况？依据是什么？2.2. 此时应行哪些抢救措施？3.3. 病人出现什么表现说明抢救有效？1.1. 判断：此病人发生了心搏骤停。依据：意识丧失，颈动脉摸

5、不 到搏动，两侧瞳孔已散大。2.2. 急救措施： 此时立即就地实施心肺复苏， 主要包括： 畅通气道， 使用呼吸囊或口对口人工呼吸，胸外心脏按压，同时呼叫医生， 尽早上心电监护，施行心脏电除颤。3.3. 复苏有效的标志：病人意识恢复、大动脉搏动恢复、出现自主 呼吸、面色转红润。案例四情景 -1-1患者，男， 2626 岁，曾有“支气管扩张”病史 1010 余年。此次 因受凉后咳嗽，咯血 600600,查体：3737 度，R32R32 次，112112 次，90/5390/53 , 病人神情紧张，烦躁，贫血面容，结膜苍白，呼吸困难，口唇轻 度发绀， 肺部听诊湿啰音。 入院后给予垂体后叶素加入液体中

6、静 滴。问题 -1-1 如何判断患者咯血的严重程度？对该患者应重点监测哪些 内容？此时主要护理措施有哪些？（ 1 1 ）严重程度分析：患者原有支气管扩张病史，且咯血量超过 60024h,60024h,可判断为大咯血。应结合患者咯血的量、咯血次数及速 度来综合判断其严重程度，此病人连续咯血，病情危重。（2 2）监测内容：监测病人呼吸的频率、节律及深度，进 行血氧饱和度监护， 判断病人有无呼吸困难、 发绀加重及咯血不 畅的征象，以便及时发现窒息的先兆症状。观察患者的神智、 表情以及皮肤粘膜有无脱水征象、肢端温度，监测血压、脉搏的 变化，防止发生失血性休克。在应用垂体后叶素过程中，注意 观察病人有无

7、头痛、面色苍白、腹痛、血压升高等不量反应，注意调节输液滴数。(3)护理措施：安慰病人，保持情绪平稳：陪伴病人，鼓 励病人表达内心的感受， 进行必要的解释， 介绍有关支气管扩张 的病因及治疗方法，解除病人的思想顾虑。 防止发生失血性休 克：观察病人的意识、面色、尿量，及时发现休克早期现象，遵 医嘱即使快速地补充液体及输血， 以补充血容量， 并且即时使用 止血药物。休息与营养：咯血期间绝对卧床休息，取侧卧位或 头偏向一侧。予禁食，咯血停止后给予留置或半流质。预防窒 息的发生：观察窒息的发生：观察并准确记录患者咯血的量、速 度、性质和次数及有无烦躁、发绀加重、咯血不畅等窒息先兆， 床边准备好抢救物品

8、，如吸引器、开口器、气管插管、气管切开 包等，如果发现病人出现窒息先兆，应立即通知医生，并让病人 侧卧位取头低脚高位， 轻拍背部， 必要时进行气管插管或气管切 开。情景-2-2患者在入院 3D3D 后突然出现呼吸困难、发绀、大汗淋漓、 咯血突然停止。一侧呼吸音消失、烦躁、神志不清。经积极抢救 后才转危为安。问题-2-2 病人目前发生了哪种并发症？应采取哪些急救措施？( 1 1)根据病人说出现的症状、 体征，可判断病人发生了窒息。(2) 急救措施：护士应尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿呈 45459090 度的角，扶托病人的头部使其向背部屈曲，并拍击病

9、人背部 促使血块咯出；同时用开口器打开紧闭的牙关，舌钳拉出舌部， 用吸引器吸或用手指挖出患者口腔及咽部凝血块； 立即给予高 流量的氧气吸入（5 56 6）;迅速建立两条静脉通道，根据需要 给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量；待窒息解除后，保 持病人与头低足高位，以利体位引流，胸部可放置冰袋，并鼓励 病人将起到内积血咳出； 加强生命体征监测， 注意血压、 心率、 心电图、呼吸及血氧饱和度等的监测，记录咯血量，准备好气管 插管及呼吸机等设施，以防再度窒息。案例五李某，男性， 4545 岁， 4040 分钟前因车祸伤及腹部送往医院， 自述头晕、心慌、腹痛。查体：神志淡漠，面色苍白，四肢冰冷， 58

10、/3658/36 ， 136136 次/ / 分，左上腹皮肤见瘀斑，左上腹及下腹部有压痛及轻度反跳 痛，肌紧张不明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他未见明 显异常。问题1.1. 请判断该病人可能发生了什么紧急情况？2.2. 护士应给予哪些急救措施？3.3. 护士应辅助做哪些检查来进一步明确诊断？1.1. 判断：可能发生了脾破裂，失血性休克。2.2.急救措施：平卧位；吸氧；保暖；稳定情绪；建立静脉 通道补液；配血与输血；密切观察生命体征及腹部和全身病情变 化；监测每小时尿量；注意观察并发症； 备皮做好急症术前准备。3.3.辅助检查：血常规、 B B 超检查、诊断性腹腔穿刺。 案例六张某，男性，

11、 6565 岁，吸烟 3838 年，两年来劳累时感到胸骨 后压榨性疼痛， 常在休息或含服硝酸甘油 5 5 分钟内缓解， 今晨突 然胸骨后持续疼痛，休息、含服硝酸甘油均无效，持续 3 3 小时， 伴烦躁、大汗，家属搀扶步入急诊室。查体：面色苍白，皮肤湿润， 90/6090/60， 100100 次/ / 分，偶有 室性早搏。实验室检查 : : ：10241024，：135135，： 4545，： 203203。心电图示 V1-5V1-5 导联 Q Q 波宽而深，段弓背向上样抬高。问题1.1.该病人可能发生了什么紧急情况？家属送病人的入院 方式是否正确？为什么？2.2. 急性心肌梗死病人典型的心电

12、图特征包括哪些？3.3. 简要说明该病人目前急需的护理措施？4.4.该病人一旦发生呼吸困难、 咳嗽、 发绀、双肺满布湿啰音，应立即采取哪些护理措施？1.1.可能发生了急性心肌梗死。家属送病人的入院方式不正确， 应采取平卧或坐位入院以减轻心脏负荷。2.2.异常宽而深的 Q Q 波；段抬高呈弓背向上型； T T 波倒置。3.3. 立即送入冠心监护病房， 绝对卧床休息、 密切心电监护、 吸 氧；遵医嘱用药以解除疼痛； 建立静脉通路和做好溶栓或介入的 准备。4.4. 该病人一旦发生呼吸困难、咳嗽、发绀、双肺满布湿啰音， 应立即采取下列护理措施：（1 1）端坐位、双腿下垂；（2 2）高流量吸氧；（3 3

13、）准备好相应的急救药品（发病 2424 小时内尽量避免使用 洋地黄制剂，应用利尿剂严格记录尿量、 使用血管扩张剂注意输 液速度和血压变化等） ；（4 4）做好心理护理。案例七情景邓某，男性， 4040 岁，车祸倒地，述左腿疼痛及腹痛，可 见左小腿前侧一处 1010 长伤口，骨端外露，局部出血。问题1.1.现场应如何处理？2.2.简述手术复位及内固定后的护理要点1.1.现场急救：（1 1）用清洁的布包扎伤口压迫止血；外露骨折端勿还纳；（2 2）就地取材临时固定；（3 3）迅速检查有无腹部脏器损伤；（4 4）注意观察休克早期征象；呼救转运。2.2.复位及内固定后护理要点：（1 1）抬高患肢；（2

14、2）4848 小时内观察肢端血运、感觉及运动情况；（3 3）加强伤口护理；指导病人肢体功能锻炼。案例八王某，男性， 2323 岁。右侧胸壁刀刺伤 1 1 小时，极度呼吸 困难，发绀，出冷汗。查体：神志清，烦躁不安， 80/5080/50，P P 138138 次/ / 分，右侧 胸廓饱满，气管移向左侧，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。颈和上胸 部存在广泛皮下气肿。胸穿时， 针芯被自动推出并有血性液体流 出。问题1.1.判断该病人目前可能发生了什么紧急情况？2.2.急诊室护士应采取的紧急处理措施。1.1.判断：该病人目前可能发生张力性气胸伴血胸。2.2.急救措施：（1 1）将病人置于平卧位；（2 2）立

15、即在左侧第 2 2 肋间锁骨中线处用一粗针头刺入胸膜腔，排气以降低胸膜腔内压力，并用无菌敷料包扎伤口；（3 3）保持呼吸道通畅，吸氧；（4 4）建立静脉通道；（5 5）配血，备胸腔闭式引流装置并做好清创、剖胸探查的准 备。案例九李女士， 3030 岁。 2 2 小时前因与家人争吵，自服农药，被 家人发现时，呼之不应，口鼻内有污物，小便失禁，见身旁有打 开的农药瓶，即被家人送往医院。查体：病人大汗淋漓，全身大蒜味，脉搏 8080 次/ / 分，呼吸 2626 次 / / 分，血压 142/70142/70，病人神志不清，瞳孔呈针尖样缩小，听诊 肺部闻及湿性啰音，心率 8282 次/ / 分，心律

16、齐，腹软，四肢可见肌 束震颤，生理反射和病理反射未引出。护士立即用温水为病人洗胃，并遵医嘱注射解磷定和阿 托品，病人神志逐渐恢复，病情好转，但病人情绪依然不稳定。住院 2 2 天后，李女士突然出现呼吸急促，随即再次神志 不清。家人非常着急，以为病人再次服农药了，但病人住院后并 没有继续接触农药。问题1.1. 病人再次出现神志不清，可能是什么原因？2.2. 为预防此现象发生，应做好哪些工作？ 1 1可能是发生了反跳现象。乐果和马拉硫磷口服中毒者，经 急救后临床症状好转， 但数日至一周后可突然再次昏迷， 甚至发 生肺水肿或突然死亡，此为中毒后“反跳”现象。2 2应做好两方面的工作。(1)保留胃管以

17、反复洗胃，原因如下：首次洗胃不彻 底，呕吐物仍有农药味；有机磷被大量吸收，血中药物重新弥 散到胃液中； 胃粘膜皱壁内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃 腔。( 2 2)使用阿托品时注意观察有无达到阿托品化，然后再 以维持量维持。阿托品化主要表现为：瞳孔较前扩大( (对光反射存在 ) )、心率增快、颜面潮红、皮肤粘膜干燥、肺内湿性啰音消 失。案例十3939 岁女性患者， 于 20082008 年 7 7 月下旬持续高温 1 1 周后的某 日下午 2 2时左右外出买东西，归家途中突感头晕、头胀、头痛、 恶心。休息片刻后觉发热、面红、气急、心悸、全身乏力，但仍 擦桌、扫地，实在坚持不住，便躺下睡觉。晚上

18、 7 7 时左右，女儿 回家发现患者颜面潮红，呼之能醒，但反应迟钝，测量体温高达 40.540.5 度，即送医院。 体检：体温 41.241.2 度（肛温），脉率 12122 2次/ / 分， 呼吸 2828 次/ / 分，血压 18/1118/11；意识模糊，查体不合作，颜面潮红，瞳孔稍大，对光反应迟钝；全身皮肤干燥无汗，颈软；两肺呼吸 音粗；心率 122122次/ / 分，律齐，无病理性杂音；神经系统检查各 项反射存在，但减弱。辅助检查：血、尿、粪常规无异常，血糖 5.45.4。心电图检查无异常。问题1 1患者可能是什么疾病 ? ?2 2估计会出现哪些并发症？3 3如何进行降温护理？ 1

19、1判断：可能是重症中暑热射病。 2 2估计会出现心功能不全、肺水肿、脑水肿、 、肝及肾功能 损害等并发症。3 3降温护理：（1 1）环境降温；（2 2）冰水酒精擦浴或大动脉处冷敷；（3 3）冰水浸浴，在 15-1615-16 度的冷水浴缸中，让患者每次浸浴10-1510-15 分钟 ；（4 4）根据医嘱给予药物降温，如冬眠合剂等；（5 5）静脉输液，控制补液量与速度。案例十患者唐某，男， 7171 岁，因“反复胸闷，胸痛 2 2 周，加重2h2h”于 20082008 年 9 9 月 2727 日急诊入院。入院诊断：急性心肌梗死。 转入监护：神清，痛苦面容，略烦躁； T T 37.537.5

20、度， 113/75113/75 6969 次， R18R18 次心电图示胸部V1V5V5 导联段压低，T T 波倒置。身体状况： 20082008 年 9 9 月以来，不明原因反复发作胸痛， 胸闷 2 2 周，自服“麝香保心丸”后明显缓解。发病当天因与邻居 发生口角后突感心前区疼痛，服麝香保心丸无明显改善， 2h2h 内疼痛加剧而来院就诊。患者体胖，高血压病史1515 年， 20002000 年患腔隙性脑梗死；吸烟史 3030 年， 20032003 年已戒。社会心理状况：小学文化，退休工人，缺乏对心肌梗死 知识的了解。目前与老伴一起居住， 子女孝顺， 无医疗费用顾虑。 但担心疾病复发与出院后

21、活动受限。问题1 1 作为护士，此时你最关心的问题是什么？如何解决？2 2.入院后 2h2h，血清心肌酶检查示，显著升高，（+ + ）。你认 为可明确诊断吗？1 1 护士最关心的问题如下：第一，是否为？第二，患者可 能会有哪些病情变化？我应做好哪些准备？按照“抢救生命第一”的原则， 应加强对可疑的患者的 病情观察，给予一级监护， 以及早识别并处理可能危及生命的情况。具体措施如下：（1 1）心电图检查结果提示患者发生了严重的心肌缺血， 故需加强心电图的动态观察，注意防止室颤先兆性的心律失常。（2 2）对于患者这样的患高血压的可疑心梗患者，虽然血 压降到正常范围， 但要注意鉴别低血压状态和心源性休

22、克， 前者 无微循环衰竭表现。（3 3）及时缓解疼痛。遵医嘱给予硝酸甘油治疗，并观察 药效，注意患者有无头痛，头晕，低血压等症状发生，据此调节 输液速度； 主动倾听患者主诉， 寻找并尽量减少引起患者心理反 应的应激源，必要时给予止痛，镇静药物治疗。（4 4）遵医嘱，定期采血标本，监测患者的血清心肌酶变 化，有助于判断病情。2 2能。可以肯定患者是一个患者。依据如下：（1 1）患者属于冠心病的危险人群：老年，高血压病史， 脑血管意外病史，肥胖，吸烟史；（2 2）病史典型：发病前有情绪激动的诱因，表现出新发 心绞痛，且有加重的趋势；（3 3）血清酶学检查结果： 和诊断的特异性和敏感性很高。 案例十

23、二情景-1-1急救报警电话称发生一起车祸，提示汽车在高速行驶中撞树，内有成员 1 1 名，年龄约 2020 岁。到达撞车现场时，发现肇事车辆乘员室撞凹，受损严重，驾驶员被安全带固定于坐位，腿 部被夹住需解救。解救后，患者清醒，对疼痛刺激有定位反应， 腹痛剧烈，上腹为主。重要生命体征：P P 8585 次，R R 2020 次，120120。问题-1-1此患者能否排除有危及生命的损伤？如果有的话，腹部 损伤可能以何种方式出此案以及可能存在何种损伤？患者虽神智清楚，重要生命体征基本正常，但并不能排除患 者存在有危及生命的损伤。患者腹痛剧烈，提示有腹部损伤，这 是各类创伤中最难于正确诊断的部位之一。

24、 无论是腹部开放性还 是闭合性损伤引起的大量失血均可导致死亡的发生， 未发现的结 肠、小肠、胃或胰腺损伤可导致晚期并发症的发生并可能引起死 亡，由于闭合性创伤比开放性创伤的诊断更加困难， 因此常对生 命造成更大的威胁。情景-2-2车祸 4545 分钟后被急救中心送来急诊室， 85/6085/60，腹痛出 现加重趋势，此前已输入晶体液 3.0L3.0L。问题-2-2此时急诊接诊护士应该如何处理？应该立即评估重要生命体征， 包括气道 , , 呼吸和循环， 立即通 知相关医生， 快速确定和立即治疗危及生命的情况， 建立有效通 气和循环。 一般程序是首先检查呼吸和心脏波动， 如都已停止应 立即行基础生

25、命支持，徒手心外按压同时面罩或气管内插管通 气，迅速建立心电监护和静脉通路， 以便选择电除颤和静脉内给 药以及进一步的高级生命支持。情景-3-3入院查体：神智清楚，评分 1515 分， 68/5668/56 （9.0/7.59.0/7.5），口 唇皮肤苍白，胸廓挤压实验阴性，呼吸 26,26, 双肺呼吸音正常，对 称，心率 118118，律齐，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肌紧张，肝 区扣痛阳性， 骨盆积压分离试验阳性， 左侧大腿，上臂肿胀畸形。问题-3-3 患者目前最主要的问题是什么？应采取哪些措施？患者明显存在休克征象，考虑由骨折活动性岀血或体腔内的 实质脏器损伤大量岀血存在所致。 治疗以抗休

26、克为主， 在存在体 液丢失情况下， 主要是补充，维持有效循环量和维持血细胞比容， 以维持氧的输送。 同时进行各项辅助检查， 如血型，出凝血功能， X X 线检查，腹腔穿刺等，必要时行急诊腹腔探查术，以便进一步 明确病情，并有针对性地采取措施。情景及问题 -4-4 患者抢救过程中先后出现室颤和心搏骤停，试分析原因。导致心搏骤停的原因可能忽然重要脏器的直接损伤（如大动 脉，肝脏损伤） ，气道阻塞或塌陷，张力性气胸或心包填塞导致 心排出量减少，呼吸系统障碍而致低血氧，潜在的医源性损伤， 如强行关腹后腹腔张力过高导致腹腔间隙综合症， 失血导致低血 容量（尤其是大量补充晶体后血红蛋白稀释，使携氧能力下降

27、）等原因有关。学习情境一：院外救护1 1、 国道上一大型货车突然完全失控， 在撞倒中心隔离墩后 驶入对向车道，与一满载乘客的中巴车迎面相撞， 并双双坠入路 基下 3 3 米的水塘，部分乘客被抛出车窗外而落水。（1 1）附近村民目睹了车祸经过，应如何紧急呼救？（2 2）医疗救援人员赶赴事故现场后应立即进行哪些方面的 评估？如何快速判断危重伤病员的情况？（3 3）现场救护中需遵循哪些原则？（4 4）试述现场检伤分类的方法及其意义？（5 5）一伤员被从水中救起后不省人事，检查无呼吸、颈动 脉搏动消失，应如何施救？怎样判断施救效果？（6 6）一伤员头颈部受伤，颈后疼痛、活动受限，躯体被卡 在变形的车座

28、之间，在救出该伤员的过程中应重点注意什么问 题？如何正确搬运此类伤病员？（7 7）试述重伤病员在转运途中的救护要点？参考答案分析如下：（1 1）立即拨打“ 120120”急救电话以启动紧急救援系统；以简 洁的语言清晰地告知事故的确切地点， 指出周围明显标记和最佳 路径；说明事故原因、现场情况及其严重程度、伤病员人数及存 在的危险、 现场已采取的救护措施等； 告知现场联系电话和联系 人。呼救同时迅速展开现场急救。（2 2）应立即评估事故原因、现场环境，并快速评估危重伤 病情况。主要从对意识、气道、呼吸、循环等几方面的快速评估 以判断危重伤病情况， 及时发现危及生命的伤病状况以利于尽早 施救。（3

29、 3）先排险后施救；先重伤后轻伤；先施救后运送；急救 与呼救并重；转送与监护急救相结合；紧密衔接、前后一致。（4 4）在快速完成现场危重病情评估后，根据实际情况，对 病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行全身系 统或有针对性的重点检查，注意倾听病人或目击者的主诉以及有 关细节，重点观察伤病员的生命体征及受伤与病变主要部位的情 况。根据伤员出现的临床症状和体征可将伤情分为四类轻 度、中度、重度和死亡，分别应用绿色、黄色、红色、黑色标记 以利于快速识别和分类处理。检伤分类的意义：在现场伤员多、 伤情复杂而人力、物力、时间有限的情况下，检伤分类有利于急 救工作有条不紊地进行， 使不同程度

30、伤情的病员都能尽快得到及 时、恰当的处理，达到提高存活率、降低病死率的目的。5 5）立即实施徒手心肺复苏术，如有条件应及早除颤。复苏有效的指征：心跳恢复，可触及大动脉搏动；面色（口唇）由 紫绀转为红润；出现自主呼吸（规则或不规则），或由机械通气 呼吸恢复正常，2 2 95%95%;瞳孔由大变小，并有对光反应或眼球 活动。（6 6） 重点注意保护颈部，避免引起或加重脊髓损伤。搬运 及转送过程中予以颈部制动， 最好使用颈托以保护颈椎， 保持脊 柱轴线稳定。应采取三人或多人搬运法，使头部、躯干成直线位 置，严防颈部前屈或扭转。使用硬质担架，避免颠簸，勿摇动伤 者的身体。（7 7） 伤员进入救护车，救

31、护人员要充分利用车上设备对伤 员实施生命支持与监护： 观察病情， 密切观察病人的症状和体 征。使用监护和救护设备， 使用心电监护仪对伤员进行持续心 电监测；对气管插管伤员必要时使用呼吸器，保证有效通气。 各种管道的护理，包括输液管、气管插管、胸腔引流管、导尿管 等各种管道必须按要求加以保护， 同时要保证各种管道的通畅和 无菌操作。正确实施院前急救护理技术，包括、体外除颤、气 管插管、静脉穿刺、胸腔穿刺引流、导尿术等。做好抢救、观 察、监护等有关医疗文件的记录。2 2、李某，男， 7272 岁，在家里观看足球比赛电视实况转播时突然 倒在沙发上，家人呼之不应，急打 120120 求救。假如你作为

32、120120 急 救人员，面对此病员。（1 1）院外急救的主要护理工作有哪些？（2 2）在伤员转运途中，应做好哪些监护？参考答案分析如下：（1 1）当意外发生时，救护人员赶赴现场，在救护中，护士 将配合医生共同完成救护任务。主要护理工作包括：护理体检， 急救护理措施实施，转运和途中监护。护理体检包括询问病史， 了解症状、 体征以及对伤者进行护理体检等。 护理要点包括体位 的安置，建立有效的静脉通路。掌握脱去病人的衣服等技巧。转 送与途中监护则主要包括担架搬运， 救护车运送注意事项及途中 监护等。（2 2）伤员进入救护车，救护人员要充分利用车上设备对伤 员实施生命支持与监护： 观察病情， 密切观

33、察病人的症状和体 征。使用监护和救护设备， 使用心电监护仪对伤员进行持续心 电监测；必要时进行气管插管使用呼吸器，保证有效通气。各 种管道的护理，包括输液管，气管插管，胸腔引流管，导尿管等 各种管道必须按要求加以保护， 同时要保证各种管道的通畅和无 菌操作。正确实施院前急救护理技术，包括，体外除颤，气管 插管，静脉穿刺， 胸腔穿刺引流， 导尿术等。 到达医院急诊科后， 对已采取的急救措施， 用药情况， 各种管道及目前状况等要向接 诊医师提供详细的书面记录材料及口头交班。3 3、汉孝公路距孝感收费站约 15001500 米左右处因车祸致一人受伤 救护人员赶到现场检查后发现 , ,受伤者神志清楚

34、, ,呼吸、脉搏尚正 常 , ,口咽部未见明显异物及出血 , ,仅诉有点心慌 , ,左上肢疼痛难忍 其左前臂可见外伤出血；左下肢小腿前面见创面约8 8 左右 , ,可见渗血 , ,疼痛明显； 受伤者病情复杂 , , 其左上肢前臂、 左下肢小腿在 现场不能排除骨折。（1 1）你作为救护者，该如何实施急救？（2 2）救护的主要程序是怎样的？（3 3）实施急救时有哪些注意事项？参考答案分析如下： （1 1）应该迅速对受伤者的左前臂伤口进行急救止血。对受 伤者左下肢小腿创面进行包扎处理，以保护伤口、减少污染、帮 助止血和减轻疼痛。将受伤者左上肢、 左下肢进行简单的固定后 再迅速地送往医院治疗以免造成伤

35、员残废。（2 2）救护的主要程序是先止血、再包扎、再固定、最后进 行搬运。（3 3）止血时先用加压包扎法，如遇大动脉出血或采用加压 包扎后不能有效控制出血时选用止血带止血法。 止血带止血时应 当注意：部位要准确一扎在伤口近心端，尽量靠近伤口。压 力要适当上肢时压力为 300300 左右，下肢时压力为 500500 左右。 衬垫要垫平避免勒伤皮肤。 时间要缩短总时间不能超过 5 5 小时。标记要明显一注明上止血带的时间。定时要放松一 每隔 1 1 小时放松止血带一次 ,2,23 3 分钟后在稍高处再上止血带。包扎的注意事项是：1包扎要牢靠，松紧适宜。2保持肢体功能位，皮肤皱褶处与骨隆突处加衬垫。

36、3包扎方向宜从远心端向近心端。 固定的注意事项是：1夹板固定时其长、宽需与骨折肢体相适应。2夹板不可直接接触皮肤，应衬以棉垫或其他软织物等衬垫。3固定松紧适宜、牢固可靠，并避免影响血液循环。 搬运注意事项是：1动作轻巧、敏捷、步调一致，避免震动，减少痛苦。2根据不同伤情和环境采取不同搬运方法， 避免再次损伤和 意外伤害。3搬运过程中注意观察伤势和病情变化。学习情境二：医院急诊救护1 1、患者男性， 6868 岁，原有呼吸系统疾病史 8 8 年。主诉半小 时前因提拉重物后，感胸闷、胸痛不适，继之出现气促，呼吸困 难。来院时患者大汗淋漓， 呼吸极度困难， 口唇发绀， 脉搏细速， 不能平卧。请问你作

37、为急诊护士，如何用公式进行分诊？参考答案分析如下：公式：S:S: 半小时前因提拉重物后，感胸闷、胸痛不适，继之出现 气促，呼吸困难。O:O: 大汗淋漓，呼吸极度困难，口唇发绀，脉搏细速，不能 平卧。A:A: 考虑呼吸系统疾病引起的左心功能不全，心脏病。P:P: 保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道，心电监护。内科 医生会诊。2 2、王某，男， 2929 岁，已婚，汽车司机。于高速公路疲劳驾驶， 与前车追尾，造成车祸， 方向盘挤压其胸部导致外伤。 自述胸痛、 痰多、呼吸困难、心悸、口渴。无昏迷、咳血、无腹痛、血尿，无肢体活动障碍。1 1 小时后送达医院急诊室。T37T37C, P96P96 次/ /

38、分2424 次/ / 分 90/6090/60。面部有肿胀，出血点。口、鼻、耳无异常。脊柱活动正常。器官偏右，无皮下气肿，左6 6、7 7 肋骨腋中线可触及骨摩擦音和摩擦感。腹软，无压痛、反跳痛。腹部移动性浊音 （- -），左下肺呼吸音减弱，无干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂 音。肠鸣音减弱。请问你作为急诊护士，如何用公式进行分诊？参考答案分析如下：公式：S:S: 胸痛、痰多、呼吸困难、心悸、口渴。O:O: 无昏迷、咳血、无腹痛、血尿，无肢体活动障碍。A:A:考虑胸部挤压伤，肋骨骨折，合并气胸、血胸、创伤性湿肺，休克的可能。同时也不能忽视其他系统、器官的症状。P:P: 抗休克、肋骨止痛、固定；吸

39、氧、补液、维持生命体征 平稳；做好术前准备。外科医生会诊。3 3、胡某，男， 4949 岁。近 1010 年间断发生上腹部不适及左上腹隐 痛，无夜间腹痛及餐后痛，食欲差。 2 2 年前开始出现乏力，易疲 劳，下肢轻度浮肿，经休息后症状可缓解。 2 2 天前饮少量白酒后 又发上腹部不适，恶心。入院 8 8 小时解暗红色血便一次，量约 500500，便后头晕、心悸，大汗。入院前1 1 小时呕吐咖啡色为内容物一次，含“血凝块” ，量约 800800。自述既往有胃病史，间断服用 雷尼替丁，效果不好。无肝炎、结核、血吸虫病史，无手术病史 或外伤史。偶有少量饮酒，不抽烟。请问你做为护士如何接诊病人？参考答

40、案分析如下：首先接诊， 进行病史采集， 要全面快速准确； 运用公式分诊， 并同时判断病情轻重；然后迅速初步处理：迅速建立静脉通道， 输液，中心静脉压测定，快速止血，迅速向医生汇报病情并做好 术前准备。学习情境三：医院重症监护1 1、男性病人， 2323 岁，双下肢挤压伤，神志尚清，表情淡漠， 口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 112112 次/ / 分，血压 12.0/8.12.0/8.(0 0 90/6090/60)， 中心静脉压0.390.39 ( (4 420 0),毛细血管充盈迟缓。血气分析：7.30,7.30,3-1515， 9 9。( 1 1)该病人可能发生了什么问题？( 2 2)该

41、病人的监护重点是什么？参考答案分析如下：（1 1）发生问题：挤压伤，休克早期，血容量相对不足，代 谢性酸中毒。（2 2）监护重点：生命体征、意识、尿量，口渴；心电图及 血流动力学监测； 血气分析；肾功能监测； 伤肢护理。2 2、某人因车祸撞伤全身多处，昏迷。入院后初步诊断: :肝破裂、多发性肋骨骨折、右肺挫裂伤、肾挫伤、腰椎骨折、右胫骨开放 性骨折。急诊紧急输血后，作剖腹探查、半肝切除术、肋骨复位 固定、胸腔闭式引流、腹腔双套管引流，同时对右腿清创缝合， 石膏固定牵引。术后送进一步监护。（1 1）如果你是值班护士，你应该怎样来接诊？（2 2）该病人的监护重点是什么？参考答案分析如下：（1 1）

42、床单位准备；护理用品准备如吸痰管、湿化用生理盐水，电极片，无菌手套，弓 I I 流袋，引流固定用物等；准备各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体，止血药物等； 备好多功能监测仪、呼吸机、负压吸引装置等。按“卧位- -吸 氧- -监护- -各引流管 - -评估（皮肤情况） ”的具体接收程序接受病人。（2 2）重点监护：生命体征、意识、尿量；心电图及血流动 力学监测；血气分析；肾功能监测；肝功能监测、伤口、患肢、 各引流管情况监测。3 3、患者，男， 5252 岁，发热、咳嗽三天，气促，胸闷一天入 院，查体：T39T39C, P140P140 次/ /分，R31R31 次/ /分，85/5585

43、/55，口唇发绀， 呼吸急促，双肺可闻及干、湿啰音，心率140140 次/ /分，心律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，血气分析结果2505023030。初步诊断为重症肺炎合并，准备机械通气。（ 1 1 ）如何连接呼吸机与患者呼吸道？（2 2）如何选择呼吸机相关参数？（3 3）对使用呼吸机病人如何进行护理？参考答案分析如下：（1 1）呼吸机与患者呼吸道连接方式有三种：面罩、气管插 管和气管切开。此病人早期可试用四头带使面罩紧闭固定在口 鼻，再将呼吸机接于面罩。 无效或加重时尽快行气管插管或气管 切开行有创机械通气。（2 2）呼吸机参数的设置：潮气量：一般成人 8 81212呼吸频率：一般成人 12

44、121616 次/ /分吸呼时间比：1:1.51:1.51:21:2吸氧浓度： 一般从 0.30.3 开始 , ,此病人需高浓度给氧（氧浓度 50%50%吸入气体温湿度：一般湿化器温度应调至32323535C为妥（3 3）对使用呼吸机病人进行以下护理：观察病人病情变化， 监测呼吸机通气效果， 对病人进行人工气道的护理、 生活护理及 心理护理，保证有效安全的通气治疗。学习情境四：综合项目训练1 1、患者，女性， 3838 岁，自服农药后昏迷 2 2 小时入院。患者2 2 个小时前因与家人发生争吵， 自服农药约 5050 毫升，且把药瓶打 碎扔掉，约 1 1 小时后被家人发现，患者出现腹痛、恶心，并呕吐 一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急诊入院。患者起病后 大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物 过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。身体评估：T364T364C6262 次/ / 分， R31R31 次/