口腔门诊病例模板

1、浅幽患者赵某，女，35岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-)诊断：6浅幽治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中幽患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患

2、者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-)诊断：6中幽治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深幽患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼

3、痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大幽洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)幽坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：6深幽治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca(OH)间接盖髓，2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合,抛光。慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入

4、洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大幽洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊()X-ray示：6远中幽坏透影近髓腔，余未见异常。诊断：6慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时

5、复诊复诊：患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查：6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理：去暂封，6取失活剂。开髓，揭顶，探及MRDML、三个根管口。电测WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O2艮管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?,ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随复诊：患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查：6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻

6、璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颍部疼痛。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大幽洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊(?)X-ray示：6远中幽坏透影达髓腔，余

7、未见异常。诊断：6急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓，6揭顶，ML、探及MRD三个根管口。电测WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手扩EDTA3H20龈管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?,ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊：患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查：6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌

8、水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复月中痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现月中胀和疼痛，口服消炎药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现月中胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大幽洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红月中，扪诊有不适感。探痛。冷诊无反应，

9、叩诊()6根尖部可见一窦道。X-ray示：6远中幽坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断：6慢性根尖周炎(根尖周脓月中)治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%fc酸利多卡因局麻下揭顶，探及MRMLD三个根管口。电测WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手扩EDTA3H201g管预备至35。插主牙胶尖拍片示达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?,Z0E暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊：患牙无不适，

10、继续治疗。，松(-)检查：6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛一周，月中胀两天现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部月中胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大幽洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无，松探痛。冷诊无反

11、应，叩诊（）动度？，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试：5:12,7:14,6:12,6:16,6:65右侧脸颊红月中，扪痛。测体温38?,WBC11000/mm3X-ray示:6远中幽坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断：6急性化脓性根尖周炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6直接开髓，揭顶，探及MRMLD三个根管口。15扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx:头抱味辛脂0.125mgX8sig:0.25mg/bid/po甲硝口坐0.2mgx12sig:0.4mg/

12、tid/po布洛芬缓释胶囊0.3mgx2sig:1/prn/po医嘱：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。，松？。前庭沟月中胀已明显消退。检查：6髓腔开放，叩（）处理：6电测WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O2艮管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?,ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊：患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查：6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧

13、压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈缘炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min,横竖刷。既往史：患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史：吸烟4年每天大约10支。家族史：父母身体健康无其他疾病。，牙石()口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素()，其中下颌前

14、牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,PD?13mm多颗牙龈缘及龈乳头色深红，月中胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断：慢性龈缘炎治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI,3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/

15、天，每次2min,横竖刷。既往史：患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史否认系统疾病史。个人史：吸烟4年每天大约10支。家族史：父母身体健康无其他疾病。，牙石()口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,PD?34mm多颗牙龈缘及龈乳头色深红，月中胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常。诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI,3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后

16、复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周一牙髓联合病变患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复月中胀疼痛一个月，加重3天。现病史：患者一个月来右下后牙反复月中胀疼痛，自服头抱类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史:2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史：刷牙2次/天，每次2min,横竖刷。吸烟20年，20支/天。不饮酒。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素()，牙石()，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24,

17、PD?34mm多颗牙龈缘及龈乳头色深红，月中胀，点彩消失。6近中深大幽坏，探痛(-)。近中PD10mm龈沟可见淡黄色脓性分泌，冷诊无反应，叩()物，松？。探针可探入根分叉，但不能穿通。，X线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3;6近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽崎高度正常。余未见异常。诊断：6牙周一牙髓联合病变伴？?根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6开髓，揭顶，探及MRMLD三个根管口。电测WL,MB18mmML17.5mmD18mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O2艮管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达

18、工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X?,ZOE暂封。3、OHI,3双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊：患牙无不适，继续治疗。，松(-)检查：6暂封物在位，叩(-)。牙龈未见异常。处理:1、6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷侧压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、6碧蓝局麻下行牙周刮治术，3双氧水冲洗，上浓台式液。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深

19、袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙月中痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现月中胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头抱类消炎药后略有缓解，但仍有月中胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略月中，吞咽口水困难。估计来诊求治。检查：全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查：右侧面颊部皮温稍高，略月中胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口，双侧颍下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结，质软，无型“”触压痛。8近中阻生，远中龈瓣覆盖，红月中，可探及8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色，。，脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩(-)松(-)7牙体完整，远中未探及幽坏，叩(-),牙龈略红。余未见异常。松(-)曲断示：8近中前倾阻生，87之间牙槽骨已吸收。7远中未见幽坏透影，余未见异常。诊断：8近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要