2015急性ST段抬高心肌梗死课件

1、20152015年版年版急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读解读前言前言近年来，近年来，STEMISTEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第的诊断和治疗取得了重要进展，第三版三版“心肌梗死全球定义心肌梗死全球定义”已公布已公布ESCESC、ACC/AHAACC/AHA对对STEMISTEMI治疗指南作了修订，欧洲心治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表肌血运重建指南也已发表中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对学组组织专家对20102010年年中国中国STEMISTEMI诊断和治疗

2、指南诊断和治疗指南作一更新。作一更新。心肌梗死分型心肌梗死分型心肌梗死分型心肌梗死分型 新指南新指南推荐使用第三版推荐使用第三版“心肌梗死全心肌梗死全球定义球定义”，将心肌梗死分为，将心肌梗死分为5型型。1 型型( (与缺血相关与缺血相关的的自发性自发性MI)MI)由于动脉粥样动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。常。2015急性ST段抬高心肌梗死2 2 型型( (继发继发性心肌缺血性

3、性心肌缺血性MI)MI)除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死1.1.冠状动脉内皮功能异常冠状动脉内皮功能异常2.2.冠状动脉痉挛或栓塞冠状动脉痉挛或栓塞3.3.心动过速心动过速/ /过缓性心律失常过缓性心律失常4.4.贫血贫血5.5.呼吸衰竭呼吸衰竭6.6.低血压低血压/ /高血压伴或不伴左心室肥厚高血压伴或不伴左心室肥厚2015急性ST段抬高心肌梗死3 3 型型( (未能检测到未能检测到生物标志物生物标志物的心脏性的心脏性猝死猝死) )常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/ /新发新发ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脉造影或病理冠脉造影或病理证实的新鲜

4、血栓证据。证实的新鲜血栓证据。2015急性ST段抬高心肌梗死4 4 型型( (PCI相关的相关的MI) )4 4a型：型：伴发于伴发于PCI的心肌梗死的心肌梗死基线基线cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超过正常升高超过正常上限上限5倍倍；基线基线cTn增高的患者，增高的患者，PCI术后术后cTn升高升高20，然后稳定下然后稳定下降。同时发生：降。同时发生： (1)心肌缺血症状；心肌缺血症状； (2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；心电图缺血性改变或新发左束支阻滞； (3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；复

5、流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。现。4b型型：2015急性ST段抬高心肌梗死5 5 型型(CABG相相关的关的MI)MI)基线基线TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超过正常高超过正常上限上限10倍倍，同时发生：，同时发生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻滞；波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。运动异常的影像学证据。2015急性ST段抬

6、高心肌梗死入院一般处理2015急性ST段抬高心肌梗死一般一般处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死

7、最特异和敏感的首选首选心肌损伤标志物通常在STEMI症状发生后2 24 h4 h开始升高，101024 h24 h达到峰值，并可持续升高7 714 d14 d溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死溶栓溶栓后PCI患者进行溶栓治疗后，患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均，均应于应于3-24h行冠状动脉造影，决定是否行行冠状动脉造影，决定是否行PCI;不具备不具备冠状动脉造影和冠状动脉造影和/或或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有转运到有PCI条件

8、的医院条件的医院 溶栓治疗溶栓治疗成功成功的患者于的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a，B)溶栓治疗溶栓治疗失败失败者应尽早实施挽救性者应尽早实施挽救性PCI(a，B) 2015急性ST段抬高心肌梗死溶栓疗效评估 （1）6090 min内心电图抬高的内心电图抬高的ST段至少回落段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内内。 （3）2 h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。 （4）23 h内出现再灌注心律失常。内出现再灌注心律失常。 上述上述4项中，项中，心电图变化和心肌损伤

9、标志物峰值前移心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。最重要。 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3级血流表示血管再通，级血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3级为完级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0TIMI 01 1级）。级）。2015急性ST段抬高心肌梗死PCI2015急性ST段抬高心肌梗死类：类：发病发病12h内内STEMI 伴心源性休克或心力衰竭时伴心源性休克或心力衰竭时(即使发病即使发病12h）a类：类：发病发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据内具有临床和（或）心电图

10、进行性缺血证据优先选择桡动脉入路优先选择桡动脉入路在直接在直接PCI时，应用药物洗脱支架（时，应用药物洗脱支架（DES)，对于小血管、长病变，对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。2015急性ST段抬高心肌梗死病变适宜病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（治疗（，B）。）。左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行者应常规行PCI（a，

11、C）对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病发病24 h后行后行PCI（b，C）。）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行后常规行PCI（，B）。）。2015急性ST段抬高心肌梗死抗血小板2015急性ST段抬高心肌梗死抗血小板治疗1.所有无禁忌症所有无禁忌症患者应服用患者应服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，继以，继以100mg/d（

12、I，A）2.直接直接PCI过程中或术后尽早给与过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的患者负荷剂量的P2Y12受体抑制受体抑制剂。可选药物包括：替格瑞洛剂。可选药物包括：替格瑞洛180mg负荷，负荷，90mg日两次维持（日两次维持（I, B）；）；或或氯吡格雷氯吡格雷 600mg负荷负荷，氯吡格雷，氯吡格雷 75mg/日维持（日维持（I, A）STEMI静脉溶栓患者，如年龄静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后负荷量，以后75 mgd，维持，维持12个月个月(I，A)。如年龄。如年龄75岁，则用氯吡格雷岁，则用氯吡格雷75 mg，以后，以后75

13、 mgd，维持，维持12个月个月(I，A)。5.正在服用正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少，急诊时至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用，急诊时至少停用24 h(I，B)。6.STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用患者，建议应用氯吡格氯吡格雷雷600 mg负荷量，以后每天负荷量，以后每天75mg(aB)。7.血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受体

14、拮抗剂：在有效的双联抗血小板受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用患者造影前常规应用GP ba受体拮抗剂受体拮抗剂( b，B)抗血小板治疗新版指南中有关抗血小板治新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化疗的内容的新变化美国美国STEMISTEMI指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。而欧洲指南则强调在急诊而欧洲指南则强调在急诊PCIPCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能患者中，与氯吡

15、格雷比较，替格瑞洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMISTEMI患者应用，有显著的临患者应用，有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对STEMISTEMI患患者而言，时间

16、就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作者而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作用更强的抗血小板药物。用更强的抗血小板药物。所以，在新版所以，在新版STEMISTEMI指南中优先推荐替格瑞指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷洛，其次是氯吡格雷。ABCDE2015急性ST段抬高心肌梗死抗心肌缺血 受体阻滞剂受体阻滞剂无禁忌证的无禁忌证的STEMI患者应在发病后患者应在发病后24 h内常规口服内常规口服受体阻滞剂受体阻滞剂（，B）。）。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄）心原性休克高危患

17、者（年龄70岁、收缩压岁、收缩压120 mmHg、窦、窦 性心率性心率110次次/min）；）；（3）其他相对禁忌证：）其他相对禁忌证：2015急性ST段抬高心肌梗死其他治疗ACEI和和ARB （，A）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(，A）通常在通常在ACEI治疗的基础上使用治疗的基础上使用。他汀类药物（他汀类药物（，A） 新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇无需考虑胆固醇水平。水平。2015急性ST段抬高心肌梗死并发症及处理2015急性ST段抬高心肌梗死并发症及处理1. 心力衰竭心力衰竭 药物治疗：利尿剂、硝酸酯、药物治疗：利尿

18、剂、硝酸酯、ACEI/ARB 机械通气：机械通气：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑 使用机械辅助通气使用机械辅助通气(I，C) 血运重建治疗：血运重建治疗：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应 考虑早期血运重建治疗考虑早期血运重建治疗(I，C)2. 心原性休克心原性休克 药物治疗：正性肌力药药物治疗：正性肌力药 血运重建治疗：血运重建治疗：STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应 考虑早期血运重建治疗考虑早期血运重建治疗(I，C)。多支血管介入干预。多支血管介入

19、干预 IABP或左室辅助装置或左室辅助装置2015急性ST段抬高心肌梗死十、并发症及处理3. 3. 机械性并发症机械性并发症 1 1左心室游离壁破裂：左心室游离壁破裂： 2 2室间隔穿孔室间隔穿孔 3 3乳头肌功能不全或断裂乳头肌功能不全或断裂4. 4. 心律失常心律失常 1 1室性心律失常室性心律失常：有效的再灌注治疗、早期应用：有效的再灌注治疗、早期应用受体阻滞受体阻滞 剂、纠正电解质紊乱，可降低剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMISTEMI患者患者48 48 h h内室颤发生率。内室颤发生率。 2 2房颤房颤 3 3AVBAVB2015急性ST段抬高心肌梗死出院2015急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者应永久戒烟应永久戒烟。对超重和肥胖的STEMI患者，将体质指数控制于25 kg/m225 kg/m2以下。注意识别患者的精神心理问题精神心理问题并给予相应治疗。若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期