子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术

1、子宫平滑肌瘤（经腹腔镜全子宫切除术）临床路径一、子宫平滑肌瘤（经腹腔镜全子宫切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD-10:D25）行经腹腔镜全子宫切除术（ICD-9-CM-3:68.41001）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生生版社）1 .病史：月经紊乱等；2 .体征：子宫增大、质硬；3 .辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南一妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生生版社）1 .子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，子宫A妊娠10周大小

2、；（2）月经过多、继发中、重度贫血；（3）有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；（4）单个肌瘤最大直径A5cm;（5）保守治疗失败；（6）子宫活动度好；2 .无手术和麻醉禁忌证；3 .术前检查齐全；4 .征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为W11天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天，必须的检查项目。1 .血常规、血型；2 .尿常规、粪常规；3 .生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；4 .凝血功能；5

3、.感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6 .心电图；7 .肺部CT;8 .超声检查：妇科、双下肢B超；心脏、颈动脉B超（年龄为40周岁以上必须查，40周岁以下酌情）；9 .宫颈涂片（TCT或CCT）和宫颈HPV病毒学；10 .阴道清洁度检查；11 .酌情宫颈分泌物培养；12 .其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）应用预防性抗菌药物；2 .预防性用药时间为术前30分钟；3 .手术超时3小时加用一次抗菌药物；4 .术后72小时内停止使用预防性抗菌药物，抗生素使用参照抗生素使用规

4、范。（八）手术日为入院第2-4天。1 .麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，必要时全麻；2 .术中用药：止血药物和其他必需用药；3 .输血：必要时；4 .病理：术中必须行冰冻检查，考虑恶变退由路径。术后半小时内中性福尔马林固定送病理石蜡切片。（九）术后住院恢复W7天。1 .必须复查的项目：血常规、尿常规、酌情PCT、CRP;2 .术后用药（促胃肠道蠕动类、开塞露，酌情使用抗凝药、胃动力药）；3 .预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）由院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1 .患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征;2 .相关实验室检查结

5、果基本正常，体温正常；3 .切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1 .因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。2 .其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3 .术后由现发热及生血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。4 .术后病理提示恶性变、以及其他影响诊疗的诊断，导致退由路径。（十二）费用标准：18000元。、子宫平滑肌瘤（经腹腔镜全子宫切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD-10:D25）行经腹腔镜全子宫切除术（ICD-9-CM-3:68.41001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月曰出院日期：年月日标准住院

6、日W11天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前1日）主要诊疗工作口询问病史、体格检查口下达医嘱、开出各项检查单口完成首次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断口开始术前准备，连续3天口实施各项实验室检查和影像学检查口上级医师查房及病程记录口三级医师检诊口继续术前准备口三级医帅检诊口进行术前讨论口向豕属交待病情和后关手术事项口完成术前准备口签署“手术知情同意书”口签署“输血知情同意书”口下达手术医嘱，并提交手术通知单口麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”口元成术前小结重点医嘱长期医嘱：口妇科常规护理口n级护理口普食口阴道冲洗口既往基础用约临时医嘱：口妇科检查口阴道清洁度检查口血常规、尿常规

7、、便常规。口生化检查口宫颈细胞学口宫颈HPV口宫颈分泌物培养（必要时）口凝血功能+D二聚体口感染性疾病筛查口心电图口肺部CT口妇科肿瘤血清标记物如CA125,CA199,CA153,CEA,AFP,SCC,CEA口腹、盆腔B超口盆腔CI或MRI（必要时），口肠道及泌尿系造影（必要时），口心、肺功能测定（必要时）口双下肢动静脉彩超O40岁时必须，V40岁时酌情）口其他特殊医嘱（必要时口颈内动、静脉B超（酌情）长期医嘱：口妇科常规护理口n级护理口普食口阴道给药（必要时）口阴道冲洗口既往基础用约临时医嘱：口其他特殊医嘱（必要时）长期医嘱：口妇科常规护理口n级护理口普食口阴道宫颈上药临时医嘱：口明日在

8、腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹腔镜下全子宫切除术口手术野皮肤准备口血型、血交叉口备血（红细胞悬液）口术前禁食水口阴道准备口肠道准备口抗生素皮试口导尿，留置尿管口其他特殊医嘱（必要时）主要护理工作口入院宣教口实施相应级别护理及饮食护理口入院护理评估口用约指导及观察口告知相关检查、化验目的及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查口讲解阴道准备的目的与方法，指导注意保持会阴部清洁心理疏导口巡视病房，观察病情口实施相应级别护理及饮食护理口协助完善各项检查、化验口完成术前准备及手术相关知识指导口按时通知禁食水口相关治疗配合用约指导营养支持护理口疼痛相关知识宣教心理疏导口巡视病房，观察病情口实施相

9、应级别护理及饮食护理口介绍术前准备内容、目的和麻醉方式口指导患者正确排痰方法及床上排便法口术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教口晚餐半流质，22:00后禁食水口术前配血、备血抗生素皮试口肠道准备口提醒患者术晨禁食水口观察患者排便情况口保持夜间病房安静，口患者服镇静药入睡口巡视病房，观察病情病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4日（手术当日）住院第5日（术后第1日）住院第6-7日（术后第2-3日）主要诊疗工作口完成手术治疗口24小时内完成手术记录口完成术后病程记录口术后查房口向患者家属

10、交待术后注意事项口医师查房及病程记录口必要时复查血、尿常规及电解质口抗菌药物治疗、预防感染口必要时切口换药口医师查房及病程记录口抗菌药物治疗、预防感染口必要时切口换药口必要时复查血、尿常规及电解质重点医嘱长期医嘱：口按子宫全切除术后护理口I级护理口按全麻/腰硬联合麻醉后护理口禁食水口会阴擦洗bid临时医嘱：口今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜全宫切除术后护理口留置尿管口留置腹腔引流管（必要时）口记录24小时出入量口心电监护口抗菌药物治疗口补液口会阴擦洗口止血药物（必要时）口手术标本检查与诊断口吸氧3h（必要时）口抗生素术前0.51h预防性应用抗菌约物，选择一、一代头抱菌素土甲硝口坐，或头霉素类

11、，经阴道手术可联用甲硝陛，头抱菌素过敏，可选择克林霉素+氨基糖甘类（如庆大霉素、阿米卡星），或氨基糖汁类+甲硝陛口补液，维持水电平衡口酌情使用止吐、止痛药物口术后阴道塞纱一块明早取出口其他特殊医嘱：输血、止血（必要时）长期医嘱：口妇科护理常规口I级护理口流食口留置尿管接无菌引流袋口会阴擦洗口抗菌药物治疗（预防性用至术后24H）口补液口酌情使用抗凝药临时医嘱：口血、尿常规检查（术后1-3天内完成）口必要时查电解质口静脉取血口止血药物（必要时）口拔除尿管（留置24小时者）口酌情使用止吐、止痛药物口阴道取沙一块口其他特殊医嘱（必要时）口酌情使用胃动力药长期医嘱：口I级护理口半流食口会阴擦洗口抗菌药物

12、治疗（必要时）口必要时补液口酌情使用抗凝药临时医嘱：口拔除尿管（留置48小时者）口拔出引流管（必要时）口切口中换药血常规口尿常规口其他特殊医嘱（必要时主要护理工作口完善各项术前准备与手术室详细交接口术前置尿管，并于术前半小时静脉输注抗菌约物口进行术后患者交接口按麻醉方式实施护理口一级护理口吸氧、监测生命体征口巡视病房，观察患者病情变化口饮食、卧位指导口各种管道的观察与护理口保留导尿、记尿量口会阴擦洗Bid口术后6小时翻身口协助患者床上早期活动，促进肠蠕动恢复，预防深静脉血栓等并发症发生口疼痛及术后相关知识宣教口心理疏导口实施相应级别护理及饮食护理口保持尿管通畅，观察尿色、尿里并记录口各种管道的

13、观察和护理口会阴擦洗保持外阴清洁口取半卧位并告知患者半卧位的好处口指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动口术后健康教育口术后饮食指导口协助患者生活护理口晨晚间护理、夜间巡视口实施相应级别护理及饮食护理口拔除尿管并协助患者排小便口叩背及术后呼吸锻炼口鼓励患者下床活动口用药/营养指导口各种管道的观察和护理口会阴擦洗保持外阴清洁口术后饮食指导口了解患者术后心理状态并给予正确的指导口给患者讲解各项治疗及护理措施口晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7-10日（术后第3-6日）住院第8-11日（术后7日）主要诊疗工作医师查房口停预防性静脉抗菌药物，口必要时口服抗菌药物口必要时切口换药口检查切口愈合情况与拆线口确定患者出院日期口向患者交代出院注意事项及复查日期口通知出院处口开具出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：n-m级护理