静脉输液过程中的安全管理

1、重庆西南医院肿瘤科重庆西南医院肿瘤科 胡绍毅胡绍毅QQQQ：12896204711289620471静脉输液概述静脉输液概述 静脉输液，俗称打静脉输液，俗称打“点滴点滴” ” ，是一种侵入性，是一种侵入性护理操作技术护理操作技术, ,它的优点就是药物能够它的优点就是药物能够100%100%的的直接进入到血液中，药物吸收快、见效快。直接进入到血液中，药物吸收快、见效快。主要用于治疗和抢救危重病人。主要用于治疗和抢救危重病人。 静脉输液也是一把双刃剑，正确使用可以达静脉输液也是一把双刃剑，正确使用可以达到药到病除的目的，错误使用就会产生一些到药到病除的目的，错误使用就会产生一些不良的副作用，严重的

2、还危及患者的生命。不良的副作用，严重的还危及患者的生命。 我国静脉输液概况我国静脉输液概况 我国正处于我国正处于“输液迷信输液迷信”时代，静脉时代，静脉输液成为输液成为中国独有的医疗文化，中国独有的医疗文化，“吊瓶森林吊瓶森林”比比皆是，比比皆是，据统计据统计,90%,90%以上的住院患者需要静脉输液治疗。以上的住院患者需要静脉输液治疗。 在十一届全国人大常委会第十八次会议联组会在十一届全国人大常委会第十八次会议联组会议上，国家发改委副主任朱之鑫表示，议上，国家发改委副主任朱之鑫表示，20092009年年我国医疗输液我国医疗输液104104亿瓶，相当于亿瓶，相当于1313亿人口每人亿人口每人输

3、了输了8 8瓶液，远远高过国际上瓶液，远远高过国际上2 25 5至至3 33 3瓶的瓶的水平，成为当之无愧的水平，成为当之无愧的“输液王国输液王国”。 81%81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天的护士在静脉输液治疗上需花费全天75%75%的工的工作时间作时间(2000(2000年初）。年初）。 大多数人过高的估计了静脉输液的作用，弱化了大多数人过高的估计了静脉输液的作用，弱化了可能的风险。可能的风险。 根据国家卫生部药物不良反应监测中心的推算，根据国家卫生部药物不良反应监测中心的推算，目前我国每年因为药物的不良反应住院的病人高目前我国每年因为药物的不良反应住院的病人高达达250250万。万。

4、 据中国安全注射联盟统计，我国每年因不安全注据中国安全注射联盟统计，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在射导致死亡的人数在3939万以上。万以上。 静脉输液带来的结果静脉输液带来的结果不良事件屡屡发生不良事件屡屡发生 20102010年年1010月月1313日日 北京市朝阳区北京市朝阳区2727岁的男青年小郭，因岁的男青年小郭，因嗓子疼到社区卫生服务站看病，输液时突感不适，经嗓子疼到社区卫生服务站看病，输液时突感不适，经抢救无效死亡。此前医生诊断为急性扁桃体炎，开了抢救无效死亡。此前医生诊断为急性扁桃体炎，开了来立信、克林霉素和生理盐水输液治疗。家属称其有来立信、克林霉素和生理盐水输液治疗。家

5、属称其有药物过敏史，医院则称医生开具的药品不用皮试。药物过敏史，医院则称医生开具的药品不用皮试。 -新京报新京报1010月月1717日报道日报道 20102010年年1111月月2626日日 广东省中山市电子科大中山学院一名广东省中山市电子科大中山学院一名1919岁男生因发烧前往中山市人民医院急诊室输液，返岁男生因发烧前往中山市人民医院急诊室输液，返回宿舍后突然病发，经抢救无效身亡。目前死亡结果回宿舍后突然病发，经抢救无效身亡。目前死亡结果初步判断为心脑血管疾病。初步判断为心脑血管疾病。 -南方都市报南方都市报1111月月2929日报道日报道 风险无处不在风险无处不在n 静脉输液不安全因素的分

6、析静脉输液不安全因素的分析n 静脉输液对病人的伤害静脉输液对病人的伤害n 静脉输液对护理人员的伤害静脉输液对护理人员的伤害n 工程技术的解决办法工程技术的解决办法 主讲内容主讲内容静脉输液不安全因素分析静脉输液不安全因素分析n 质量监管因素质量监管因素n 静脉输液技术环节因素静脉输液技术环节因素 静脉输液质量管理体制是护理静脉输液质量管理体制是护理 安全的核心安全的核心, ,管理制度不完善管理制度不完善, , 质量监控不力质量监控不力, ,是造成输液不安全的重要因素。是造成输液不安全的重要因素。（药品说明书）（药品说明书） 临床护士工作量大临床护士工作量大, ,床护比例失调床护比例失调, ,容

7、易造成护理人容易造成护理人员身心疲惫员身心疲惫, ,对护理工作产生厌烦心理对护理工作产生厌烦心理, ,责任心减弱责任心减弱等等, ,均可导致输液不安全后果均可导致输液不安全后果。 质量监管因素质量监管因素r 静脉炎静脉炎r 微粒污染微粒污染r 空气栓塞空气栓塞r 套管堵塞套管堵塞r 液体外渗及血管损伤液体外渗及血管损伤 静脉输液技术环节因素静脉输液技术环节因素 静脉炎是指静脉血管发生炎症静脉炎是指静脉血管发生炎症, ,血管血管内膜增生内膜增生, ,管腔变窄管腔变窄, ,血流缓慢。血流缓慢。导致静脉炎发生的原因很多，与药液的导致静脉炎发生的原因很多，与药液的PHPH值和渗透值和渗透压、无菌操作技

8、术、留置导管材质等因素相关；压、无菌操作技术、留置导管材质等因素相关；临床症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织临床症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。全身症状。 11静脉炎静脉炎常见静脉炎常见静脉炎q 机械性静脉炎：机械性静脉炎：多发于外周静脉导管和多发于外周静脉导管和PICCPICC，尤其是将较粗的导管置入较细的静脉时，对血尤其是将较粗的导管置入较细的静脉时，对血管壁和内膜的摩擦所造成。管壁和内膜的摩擦所造成。q 化学性静脉炎：化学性静脉炎：常常由于高浓度、刺激性强常常由于高浓度、刺激性

9、强的药液输入速度过快，超过血管的应激能力或的药液输入速度过快，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致。破坏所致。q 细菌性静脉炎：细菌性静脉炎：是由细菌感染引发的，这种是由细菌感染引发的，这种静脉炎还有引发败血症的潜在危险。静脉炎还有引发败血症的潜在危险。q 血栓性静脉炎：血栓性静脉炎：是指静脉壁内由于各种因素是指静脉壁内由于各种因素所致的炎症反应，同时伴有静脉血栓形成的血所致的炎症反应，同时伴有静脉血栓形成的血管疾病。管疾病。微粒污染的定义微粒污染的定义 输液微粒污染是指，存在于液体中非故意加入的，可游输液微粒污染是指，存

10、在于液体中非故意加入的，可游动、不可溶的外源性物质。动、不可溶的外源性物质。微粒类型微粒类型, ,包括包括ICUICU的病人，每天要应对的病人，每天要应对10001000万的微粒，主要是由于输液容器的更换万的微粒，主要是由于输液容器的更换及各类不同药物之间的药物反应。及各类不同药物之间的药物反应。每个每个ICUICU病人，常常每天要输入病人，常常每天要输入5050种以上不同的药物。种以上不同的药物。风险来自于所使用药物混合后所产生的沉淀物风险来自于所使用药物混合后所产生的沉淀物. . (Anonymous, 2004)( 50 ( 50 m) m) 肉眼可见肉眼可见 ； (2-50 (2-50

11、 m)m)显微镜可见显微镜可见微粒污染来源微粒污染来源r输液前准备输液前准备1.1.容器容器 2.2.配药配药r输液中输液中1.1.静脉输液装置静脉输液装置2.2.输液配件输液配件r进入病人体内进入病人体内 静脉输液导管静脉输液导管微粒污染的原因微粒污染的原因玻璃制品玻璃制品 使用使用18G18G针头从安针头从安瓿瓶中抽取药液。微粒会进入注射器随药液瓿瓶中抽取药液。微粒会进入注射器随药液注入病人体内。注入病人体内。 Lye 2003 Lye 2003 塑料制品塑料制品 来自输液导管的微粒：加注药液时，有接近来自输液导管的微粒：加注药液时，有接近5050万的额外微粒进万的额外微粒进入输液系统入输

12、液系统合成橡胶合成橡胶 针头通过胶塞进入输液瓶时针头通过胶塞进入输液瓶时, ,会切下皮塞碎屑会切下皮塞碎屑, ,这些碎屑可能会这些碎屑可能会被注射器抽吸后注射进病人体内被注射器抽吸后注射进病人体内. Roth 2007. Roth 2007不可溶药物不可溶药物 不溶于药液的固体物质不溶于药液的固体物质 Durgan et al. 2004 Durgan et al. 2004 不溶性微粒不溶性微粒 微粒是指各种输液中微粒是指各种输液中50 m50 m以下的不溶性微小颗粒。以下的不溶性微小颗粒。 纤维、粉尘、橡胶塞屑、氧化锌、碳酸钙、薄膜屑、药纤维、粉尘、橡胶塞屑、氧化锌、碳酸钙、薄膜屑、药物结

13、晶、薄膜屑等都是不溶性微粒。物结晶、薄膜屑等都是不溶性微粒。 通过输液进入人体有可能造成局部循环障碍，引起血管通过输液进入人体有可能造成局部循环障碍，引起血管栓塞，造成局部堵塞和供血不足，使组织缺氧而产生水栓塞，造成局部堵塞和供血不足，使组织缺氧而产生水肿和静脉炎；或者在肾脏和胆囊中作为核逐渐形成结石。肿和静脉炎；或者在肾脏和胆囊中作为核逐渐形成结石。病人在一次静脉注射疗程中可进入直径病人在一次静脉注射疗程中可进入直径1 m1 m的粒子的粒子10-10-2020万颗。万颗。 19空气栓塞定义空气栓塞定义 血管的空气栓塞是血管的空气栓塞是空气空气 ( (或外因造成进或外因造成进入的气体入的气体)

14、 ) 在手术当在手术当中或其他与空气接触中或其他与空气接触的方式下进入静脉或的方式下进入静脉或动脉脉管系统动脉脉管系统, , 造成造成的全身效应。的全身效应。空气栓塞的原理空气栓塞的原理由于心脏快速反复收缩和由于心脏快速反复收缩和舒张，将气体搅成泡沫状，舒张，将气体搅成泡沫状，空气栓塞泡沫血通过右心室空气栓塞泡沫血通过右心室进入肺部，将阻塞血流通道进入肺部，将阻塞血流通道, ,造成肺部缺血造成肺部缺血, ,造成呼吸窘造成呼吸窘迫综合症甚至窒息死亡。迫综合症甚至窒息死亡。进入血管进入血管血液循环血液循环心脏心脏空气空气空气栓塞空气栓塞导管堵塞导管堵塞 静脉输液结束后静脉输液结束后,护士封管操作不

15、护士封管操作不当当,封管后患者过度活动或局部肢封管后患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高而导致体受压引起静脉压力过高而导致血液反流也会造成套管堵塞。血液反流也会造成套管堵塞。液体外渗及血管损伤液体外渗及血管损伤 静脉穿刺过程中静脉穿刺过程中,穿刺不成功穿刺不成功,会发生液体会发生液体外渗，尤其以化疗药物及高浓度药物外外渗，尤其以化疗药物及高浓度药物外渗引起的损伤最为严重；渗引起的损伤最为严重； 穿刺技术不熟练；穿刺技术不熟练； 患者不合作等原因均会导致血管损伤。患者不合作等原因均会导致血管损伤。静脉输液对病人的伤害静脉输液对病人的伤害 发热反应发热反应 静脉炎静脉炎 导致肺水肿导致肺水肿

16、 空气栓塞空气栓塞 微粒污染微粒污染发热反应发热反应r 由于药液中含有热原，病人在由于药液中含有热原，病人在0.5-10.5-1小时内出小时内出现冷颤、高热、出汗、昏晕、呕吐等症状，高现冷颤、高热、出汗、昏晕、呕吐等症状，高热时体温可达热时体温可达4040，严重者甚至可休克。，严重者甚至可休克。 r 热原主要是指某些被破坏的菌体及其代谢产热原主要是指某些被破坏的菌体及其代谢产物，其中革兰氏阴性杆菌内毒素具有较强致热物，其中革兰氏阴性杆菌内毒素具有较强致热作用。此外，各种不溶性异物颗粒，即非代谢作用。此外，各种不溶性异物颗粒，即非代谢性颗粒如脱落的橡皮屑、玻璃屑、纤维屑、滑性颗粒如脱落的橡皮屑、

17、玻璃屑、纤维屑、滑石粉、药物结晶、空气中的灰尘等均可作为热石粉、药物结晶、空气中的灰尘等均可作为热原。原。 静脉炎静脉炎 因为长期输注浓度过高、刺激性较强的因为长期输注浓度过高、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长，可引起局部静脉壁的化学炎时间太长，可引起局部静脉壁的化学炎性反应，也可因在输液过程中无菌操作性反应，也可因在输液过程中无菌操作不严，引起局部静脉的感染。不严，引起局部静脉的感染。导致肺水肿导致肺水肿 因为输液速度过快，短时间内输入过多因为输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负液体，使循环血容量急剧增加，心

18、脏负担过重而引起水肿，严重者有生命危险。担过重而引起水肿，严重者有生命危险。空气栓塞空气栓塞 原因在于，输液时空气未排尽，橡胶管连接不原因在于，输液时空气未排尽，橡胶管连接不紧有漏缝。只要少量空气进入静脉，患者就会紧有漏缝。只要少量空气进入静脉，患者就会感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难、严重感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难、严重绀紫和缺氧，并可导致猝死。绀紫和缺氧，并可导致猝死。28微粒污染对患者的损害微粒污染对患者的损害玻璃碎屑玻璃碎屑 来自安瓿瓶的玻璃碎屑会导致静脉炎来自安瓿瓶的玻璃碎屑会导致静脉炎 静脉炎可在注射部位引起明显的发热、静脉炎可在注射部位引起明显的发热、疼痛及红肿疼痛及红

19、肿 静脉炎最常见的并发症静脉炎最常见的并发症: :血栓症血栓症( (血管内血管内血液凝固血液凝固) ) 炎症炎症+ +血栓血栓= =血栓性静脉炎血栓性静脉炎 成人窘迫综合征肺动脉肉芽肿成人窘迫综合征肺动脉肉芽肿 一个因持续输液致一个因持续输液致死的病人死的病人, ,肺组织中肺组织中的玻璃碎屑的玻璃碎屑29微粒污染对患者的损害微粒污染对患者的损害塑料制品微粒塑料制品微粒肉芽肿性肺部疾病肉芽肿性肺部疾病( (阻止气体交换阻止气体交换) ) 心肌炎心肌炎皮疹皮疹合成橡胶微粒合成橡胶微粒局部组织栓塞及肺梗死局部组织栓塞及肺梗死微粒堵塞的后果微粒堵塞的后果血栓形成血栓形成: :通过免疫系统被杂质微粒包裹

20、通过免疫系统被杂质微粒包裹血栓形成血栓形成血栓症会堵塞血管引起血管栓塞血栓症会堵塞血管引起血管栓塞r 压力压力r 复杂性复杂性r 纠纷纠纷r 传染病传染病r 无法预测的突发事件无法预测的突发事件 ( (例如：患者例如：患者) )r 尖锐的仪器尖锐的仪器 与工作相关的医疗事故发生率比其他领域高与工作相关的医疗事故发生率比其他领域高1/31/3来源来源: Eucomed; European Healthcare Workers at risk; May 2004 (www.eucomed.be: Eucomed; European Healthcare Workers at risk; May 2

21、004 (www.eucomed.be) )静脉输液对护理人员的伤害静脉输液对护理人员的伤害针刺伤针刺伤 多重因素导致医护工多重因素导致医护工作者面临高比例的职业作者面临高比例的职业危害的风险危害的风险!化学污染化学污染HIVHIV感染感染工程技术的解决办法工程技术的解决办法p 正确选择静脉输液工具正确选择静脉输液工具p 职业安全培训职业安全培训合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具国内采用的普通输液器国内采用的普通输液器过滤介质孔径一般为过滤介质孔径一般为1515微米左右，但药液中微米左右，但药液中98%98%左右的微粒小于左右的微粒小于1010微米。微米。 护士条例护士条例 第二十四条第

22、二十四条医疗卫生机构应当制定、实施本机医疗卫生机构应当制定、实施本机构构护士在职培训计划护士在职培训计划，并保证护士接受培训。，并保证护士接受培训。护士培训应当护士培训应当注重新知识、新技术的应用注重新知识、新技术的应用；根；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。对护士的专科护理培训。第二十五条第二十五条医疗卫生机构应当按照国务院卫生主医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，管部门的规定，设置专门机构或者配备专（兼）职设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作人员负责护理管理工作。Confidential Information - For BD Internal Use Only2000.11.62000.11.6签署，签署，OSHAOSHA在在2001.1.182001.1.18发布修正标准。发布修正标准。法案在法案在2001.4.182001.4