成果介入第十章tipss81

1、 温州医学院附属第一医院介入科 黄士勇 TIPSS：经颈静脉肝内门腔静脉分流术，采用特殊的介入治疗器材，在X线透视引导下，经颈静脉入路，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流入下腔静脉，从而使门静脉降低，控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 门脉高压症是临床上常见的疾病，病因多种，门脉高压症可引起上消化道出血、顽固性腹水和脾功能亢进等并发症，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是最常见的严重并发症可危及生命。目前的治疗多采用三腔管压迫止血和内镜下注射硬化剂及套圈结扎治疗及经皮穿刺门静脉途径胃底食管静脉栓塞及药物治疗等，但这些方法都没有消除门脉高压的问题，

2、易复发；或者采用门腔分流，脾、肾分流和肠腔分流等外科手段，但术后肝性脑病发生率均较高，可高达 50%，且手术的适应症较严重。 1、导管 2、导丝 3、球囊导管 4、支架 5、门静脉穿刺器械 颈区消毒铺巾 颈静脉穿刺：穿刺点为下颌角下3cm，胸锁乳突肌外缘。 肝静脉造影 门静脉穿刺关键所在 门静脉造影 扩张分流道 留置支架 门静脉再造影 穿刺困难 成功后门静脉压力降低1020cmH20为宜 可同时行胃底冠状静脉硬化栓塞术肝静脉、门静脉穿刺肝静脉、门静脉穿刺球囊扩张 支架植入 曲张静脉消失 肝硬化门静脉高压引起食道、胃底静脉中、肝硬化门静脉高压引起食道、胃底静脉中、重度曲张重度曲张 肝硬化门静脉高

3、压引起消化道出血，经保肝硬化门静脉高压引起消化道出血，经保守治疗难以控制者，或内窥镜下硬化剂治守治疗难以控制者，或内窥镜下硬化剂治疗无效者疗无效者 肝硬化门脉高压引起的顽固性腹水肝硬化门脉高压引起的顽固性腹水 心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者 凝血功能异常 并发感染 门静脉血栓或癌栓形成阻塞性病变而导致门静脉狭窄，应视为相对禁忌症 肝癌亦为相对禁忌症 分流道狭窄或闭塞 腹腔内出血 肝性脑病 感染 胆血症 手术成功率：95100 降低门脉压力：控制消化道出血、顽固性腹水、脾亢 中远期疗效：再狭窄、肝性脑病 1）门脉高压反复发生食管胃底静脉曲张破裂出血者 对难治性食管静脉曲张破裂出血的有效控制

4、率为73%96%，食管静脉曲张基本消失可达30%，减轻率为40%。 2）断流术后再出血，门静脉高压症断流术后再出血的发生率为6%30%，断流不彻底或新的侧支血管形成是断流术后再出血的主要原因。断流术后腹腔内广泛粘连严重影响进一步的手术治疗，TIPSS不受腹腔粘连的影响，应为断流术后再出血的首选方法。 3）断流术的术前准备 TIPSS作为断流术的术前准备，降低门静脉压力，改善门静脉循环，预防断流术后门静脉血栓和胃粘膜瘀血；术中门静脉造影了解冠状静脉解剖，提高断流的彻底性；分流道的长期通畅预防断流术后新的侧支血管的形成。断流术是TIPSS的补充，避免了分流道过大所致的肝功能损害和分流道过小、狭窄和

5、阻塞所致的出血复发。两者互为补充，共同提高门静脉高压症的临床疗效。 4）顽固性腹水肝功能尚可者，仅适用于以门静脉压力增高为主要原因的顽固性腹水患者，腹水消失率为70%79.2%。 5）肝移植术前受到大出血的威胁者，可作为肝移植前的准备性治疗。 6）儿童的门脉高压多以胆道闭锁引起门脉血栓形成，比内镜硬化治疗疗效更佳； 7）广泛性肝静脉狭窄闭塞型Budd-Chiari综合征。 TPISS的绝对和相对禁忌症 相对禁忌症：败血症；动脉狭窄；肝细胞癌，外围性(T1、T2期)；严重的慢性阻塞性肺病变等。 绝对禁忌症：肝功能不全(child-Pugh分级12点)；慢性肠系膜一门静脉阻塞；心功能衰竭；肝细胞癌

6、，中央性，进展期；肝囊性病变伴中央性囊肿。 TIPSS的并发症随着TIPSS技术不断成熟与技术有关的并发症也逐渐降低，低于3%，表现为腹膜内出血、胆道出血、肝包膜血肿、颈部穿刺处血肿及心包穿破致心包填塞等形式的出血，主要因穿刺不当所致，尤其是肝外门静脉支架置入会产生致命性大出血。约30%的人，门静脉左、右主支分叉部位于肝外。肝外门静脉穿刺、球囊扩张和放置支架，必致腹腔大出血。反复不当穿刺可产生胆道损伤致胆道出血，这类并发症在经超声引导门静脉穿刺后已大为减少。 3.1 肝性脑病 肝性脑病被公认为是最严重的术后并发症，其发生率各文献报道不同最高达31%，大口径分流术后门静脉血流部分或全部不经过肝脏

7、解毒而直接进入体循环，易引起肝性脑病，此外，急性大出血，肠内蛋白质吸收过多也是其原因，同时与患者术前肝功能状态，年龄超过60岁，术中是否栓塞胃冠状静脉等多种因素有关。采用限制性小口径分流与断流并用，明显提高止血效果和减少肝性脑病的发生，如能处理好上述因素，可降低肝性脑病的发生率。 3.2 肝功能不良 分流后肝内门静脉供血减少，肝细胞营养不良，肝脏极度萎缩和肝功能失代偿。可在术前、术后护肝治疗。 3.3 黄疸 可因胆道损伤引起,也可能因金属支架破坏红细胞产生溶血性黄疸,支架表面光洁和熟练操作技术可避免其发生。 3.4 再出血 TIPSS术后复发性消化道出血一般有2个来源：复发的静脉曲张破裂出血和

8、非静脉曲张性出血。前者多数与通道功能不佳、门静脉高压症复发有关，具后者可能因为胃粘膜糜烂或食管溃疡形成等。 3.5 通道阻塞及通道狭窄 预防及治疗TIPSS分流道再狭窄/闭塞已成为其应用及发展的关键因素和急待于解决的棘手问题。TIPSS术后分流道的再狭窄/闭塞发生率半年时约为30%，1年50%，2年80%,随时间的延长逐渐增高。其中60%70%发生在肝实质部，30%40%发生在肝静脉端,发生在门脉端的分流道狭窄较为少见。 一般认为，早期(3个月内)为内支架留置不当和术后抗凝不足有关，中、远期主要与支架内的假性内膜出现过度增生有关，与下列因素有关：1)机体对内支架的异物反应；2)分流道内高速血流

9、的作用；3)肝组织的弹性回缩及肝细胞的增生修复；4)分流道附壁血栓的机化；5)内支架的影响。 3.6 其他少见并发症 支架脱落或移位，多因球囊扩张时破裂，退球囊时使支架移位等。 4 TIPSS的疗效的疗效 目前TIPSS成功率可达95%100%，病死率在1%2%。从临床疗效来看，TIPSS控制门脉高压引起的活动性出血的效果非常满意。出血控制率为88%99%；TIPSS在治疗因门脉高压导致顽固(难治)性腹水方面，也可获得良好疗效，控制率为70%左右。TIPSS的近期疗效良好，远期效果不佳，TIPSS的远期效果不佳与多种因素相关，肝功能ChildC级病人的生存时间明显低于肝功能ChildA、B级及

10、通道在狭窄/闭塞。而长期疗效与通道的通畅性相关，但通过再次介入治疗，可使95%以上的病人保持通畅。 提高TIPSS中、远期疗效的研究是TIPSS将来的发展方向。然而，肝内分流道的狭窄和阻塞严重影响TIPSS的远期疗效,近年来的临床实践不能使通道长期通畅，因此，TIPSS仅是外科手术和内镜治疗的补充，这些治疗措施的联合应用可共同提高门静脉高压症的临床疗效。通道口径的选择对其疗效非常重要，分流道口径的选择和远期通畅率是TIPSS临床应用中存在的主要问题，分流道口径过大可增加肝性脑病的发生和肝功能损害； 肝内分流道的狭窄和阻塞严重影响TIPSS的远期疗效，假性内膜过度增生是狭窄和阻塞的主要因素，虽有研究表明术后2年假性内膜增生趋向稳定，再次介入治疗可延长分流道通畅时间，但无有效的措施预防假性内膜增生。 选择适当的分流道口径，保持分流道的长期通畅，提高TIPSS的中、长期疗效是临床工作者的一项艰巨的任务。 6 TIPSS治疗的优势与缺陷治疗的优势与缺陷 TIPSS属限制性门体分流术，为微创性治疗方法，其在血液动力学方面具有小口径，内位分流的特点，其优点在于显著降低门静脉压力，可以控制食管静脉曲张破裂出血疗效可靠，使肿大的脾脏缩小，纠正脾功能亢进，增加白细胞和血小板的数量并且可以减少腹水或使腹水完全消退具有良好的近期疗效。 但是，由于TIPSS术后有