气管插管后声音嘶哑的原因及防治演示教学

1、太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航气管插管后声音嘶哑的原因及防治太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 咽喉损伤咽喉损伤 声带麻痹声带麻痹 环杓关节脱位环杓关节脱位 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的原因咽喉损伤的原因太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的原因咽喉损伤的原因1.2.插胃管也增加术后声音嘶哑的发生，在插胃管过程中，由于消毒不严或用力粗暴损伤咽喉部黏膜，或发生胃管反流时损伤咽喉部软组织，可导致术后声音嘶哑。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的预防咽喉损伤的预防1.2.正确熟练掌握插管技术，动作轻、稳、准 3.掌握插管时机，肌肉充分松弛，必要时在神经肌肉监测仪监测

2、下行气管插管太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的预防咽喉损伤的预防4.太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的治疗咽喉损伤的治疗1.2.重者出现喉头及声门下水肿，应及时清除 呼吸道分泌物，减少刺激，保持镇静，严禁说话，吸氧，静脉滴注地塞米松或氢化可的松，并用麻黄碱或肾上腺素、抗生素行气管雾化吸入太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的治疗咽喉损伤的治疗3.太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的治疗咽喉损伤的治疗4.早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对 神经的恢复有一定作用，配合应用抗胃酸反流药治疗效果更佳太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航

3、咽喉损伤的治疗咽喉损伤的治疗4.早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对 神经的恢复有一定作用，配合应用抗胃酸反流药治疗效果更佳太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航声带麻痹声带麻痹v声带麻痹主要由于手术损伤或套囊压迫喉返神经引起。据报道，在行颈椎手术患者中，由气管插管引起声带麻痹的发生率高达 3.2%。主要症状为声音嘶哑及说话困难，间接喉镜可确诊。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航声带麻痹的原因声带麻痹的原因v解剖研究表明，声带下缘 6-10mm是喉返神经易损区，若导管套囊位置过低，压迫该部位，易导致声带麻痹。导管套囊压过高时，套囊压迫甲状软骨沟后方的喉返神经前支，

4、也引起声带麻痹。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航声带麻痹的原因声带麻痹的原因 1. 2. 若导管留置时间大于 ，术后声音嘶哑发生率增高。 3.消毒导管的化学药物如未完全洗净，最常见的残留有害物质环氧乙烷可引起毒性神经炎，可导致声带麻痹。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航声带麻痹的预防声带麻痹的预防 1. 2.若手术时间较长时，应间断给气囊放气，以免套囊压迫喉返神经和接触部位声带致局部缺血 3.气管导管置入深度应适当，减少术中头颈部活动; 变换体位时，注意保护导管，防止导管移位或脱出。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航声带麻痹的治疗声带麻痹的治疗 1. 2.单侧声带麻痹时也可采用Teflon进

5、行声带注射，或行甲状腺及喉部成形术使声带恢复到正中位 3.双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除和神经移植术。超过2个月者应考虑手术损伤所致太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 环杓关节脱位的原因环杓关节脱位的原因插管不当 拔管不当 患者因素 其他太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航咽喉损伤的预防咽喉

6、损伤的预防 生命体征生命体征 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 T：37.5，P：125次次/分，分，R：45次次/分，分，BP：109/72mmHg 一般检查及特殊检查一般检查及特殊检查 神志清楚，反应较差，口唇、口周、甲床可见紫绀，呼吸急促，可见吸气三神志清楚，反应较差，口唇、口周、甲床可见紫绀，呼吸急促，可见吸气三凹征，咽红充血，双侧扁桃体无肿大，右侧肋间隙稍增宽，右侧自第凹征，咽红充血，双侧扁桃体无肿大，右侧肋间隙稍增宽，右侧自第3肋间以肋间以下均为实音，双肺呼吸音粗糙且不对称，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，下均为实音，双肺呼吸音粗糙且不对称，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，可闻及

7、较多痰鸣音，心音稍低钝，心率可闻及较多痰鸣音，心音稍低钝，心率125次次/分，律齐，未闻及杂音。腹平分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航辅助检查辅助检查 血血 常常 规规 心肌酶谱心肌酶谱 血气分析血气分析 WBC17.7 *109/L NE :90.1% Hb:147g/L Plt：198109/L。 CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/LLDH 290 IU/L PH7.454PO256.5mmHgPCO233.6mmHgBE(ecf) -0

8、.9mmol/l HCO3act 23.1mmol/l，太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航辅助检查辅助检查胸部胸部B超超胸片胸片急诊床边胸片示：右上肺感急诊床边胸片示：右上肺感染性病变并大量胸腔积液染性病变并大量胸腔积液 右侧胸腔积液（中等量）右侧胸腔积液（中等量） 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航初步诊断初步诊断1.重症肺炎2.脓胸（化脓性胸膜炎）3.败血症并全身炎性反应综合征4.多脏器功能受损太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航【诊治经过】患儿入院后经加强抗感染治疗（去甲万古霉素、（去甲万古霉素、泰能），甲基强的松龙冲击泰能），甲基强的松龙冲击,加强气道管理（雾化吸入、振动排痰、化痰药物等

9、），缓解支气管痉挛、改善通气（氨茶碱维持），氧疗，免疫功能调节（丙种球蛋白、血浆、白蛋白），注意液体量（保护心功能），保证内环境稳定，速尿和甘露醇脱水治疗，保护脑细胞，改善中毒性脑病，改善心肌血供治疗后，患儿病情好转。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航【病情演变病情演变】2009-03-13(入院后入院后9天天)晚突发呕血晚突发呕血1次，量较多，约次，量较多，约100150ml 2009-03-21 (入院后入院后17天天)再次出现呕血1次，约150ml2009-3-23再次出现呕血，量约80ml 2009-3-24再次出现呕血，量约200ml2009-03-24 3：30转入普外二科转入普外

10、二科2009-03-13 9：00 停氧后患儿血氧饱和度维持在90%以上，呼吸平稳，反应较前好转，咳嗽较前减轻，咳痰减少，呼吸25次/分左右，双肺呼吸音粗，双肺仍可闻及痰鸣音、喘鸣音、水泡音，但较前减少，右肺较左肺明显。痰培养示：培养2天无致病菌。 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航病情演变病情演变2009-03-24 19：20 (入院后入院后20天天)患儿经胃管引出鲜红色血性液体患儿经胃管引出鲜红色血性液体80ml，患儿神志清楚，精神紧张，患儿神志清楚，精神紧张，R23次次/分，分，P138次次/分，分，BP由由19：00的的116/76mmHg下降至下降至19：20的的97/51mmHg

11、，双肺呼吸音清，心律齐。，双肺呼吸音清，心律齐。立即给予胃管内注入去甲肾冰盐水立即给予胃管内注入去甲肾冰盐水100ml后夹管。同时监测血压、脉搏变化，急查后夹管。同时监测血压、脉搏变化，急查血常规、输血血常规、输血2u、备血、备血2u，给予止血、，给予止血、输血治疗。输血治疗。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航重症肺炎患儿恢复期上消化道反复大出血的原因太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航院内会诊意见院内会诊意见1.诊断引起上消化道出血原因应激性溃疡 ？贲门黏膜撕裂综合征？2.处理：短时间内血压急剧下降且不稳定，为进一步明确出血原因，根据病因，及时给予对症治疗，挽救患儿生命，与患者家属协商后，家属

12、表示要求手术，遂决定急诊行剖腹探查术。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航手术治疗手术治疗2009-03-24 2009-03-24 2323：00 00 急诊手术查腹腔见：腹腔无积血及血凝块，肝胆急诊手术查腹腔见：腹腔无积血及血凝块，肝胆胃及肠管表面无穿孔出血。切开胃前壁，见胃腔胃及肠管表面无穿孔出血。切开胃前壁，见胃腔内大量积血及凝血块，探查全胃见胃壁弥散小出内大量积血及凝血块，探查全胃见胃壁弥散小出血点，未见溃疡及息肉。切开十二指肠降部，未血点，未见溃疡及息肉。切开十二指肠降部，未见出血病变。见出血病变。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航手术方式v术中诊断

13、考虑应激性溃疡，决定行胃部分血管术中诊断考虑应激性溃疡，决定行胃部分血管离断术。离断术。v缝扎胃右动脉及胃左动脉分支。缝扎胃右动脉及胃左动脉分支。 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航v 应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少手术打击而又能有效止血为原则。手术打击而又能有效止血为原则。 迷走神经切断、幽门成形及胃切开止血。迷走神经切断、幽门成形及胃切开止血。 胃除血管术。胃除血管术。 迷走神经切断加胃大部切除。迷走神经切断加胃大部切除。 全胃切除术。全胃切除术。黄家驷外科学第七版，1433太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航病情演变病情演变v 2009-0

14、3-26 23:30 （术后第二天）（术后第二天） v 患儿于患儿于21：25经胃管引出鲜红色血性液体经胃管引出鲜红色血性液体30ml，患者神志清楚，精神紧张，患者神志清楚，精神紧张，R23次次/分，分，P123次次/分，分，BP121/71mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，腹部腹带加压包扎，置有腹腔引流管一根，固定腹部腹带加压包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通畅，引流出少量血性液体。腹平坦，手术引流通畅，引流出少量血性液体。腹平坦，手术切口不红，无渗血。经补液，胃管内注入去甲肾切口不红，无渗血。经补液，胃管内注入去甲肾冰盐水冰盐水20ml。床边心电图示窦性心动过速。于。

15、床边心电图示窦性心动过速。于21：45经胃管引出鲜红色血性液体经胃管引出鲜红色血性液体50ml。心电。心电监护示监护示R22次次/分，分，P126次次/分，分，BP117/74mmHg。为明确出血原因再次院内会诊后急诊行。为明确出血原因再次院内会诊后急诊行血管造影检查血管造影检查。 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔动脉血管造影（第一次,3-26）太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔动脉血管造影（第一次,3-26）太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航目前诊断和下一步治疗目前诊断和下一步治疗目前诊断下一步治疗太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航3-27院内会诊意见v诊断：上消化道出血考虑为应激

16、性溃疡加血管畸形综合原因所致v处理：抑酸及生长抑素，泵入垂体后叶素，口服凝血酶太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航【病情再次恶化病情再次恶化】v2009-04-1（术后第7天）患儿于14：20呕出鲜红色血性含暗红色血凝块300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，手术切口不红。 患儿转入ICU后于16：30再次呕出鲜红色血性液300ml，伴血压下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，双肺呼吸音清，心律齐，给予输血，输血浆，无输血反应。再次院内会诊后立即介入放射科行第二

17、次血管造影第二次血管造影检查检查。太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1）太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1）太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔动脉血管造影结果贲门部血管畸形 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航随访v随访至今患儿未发生呕血及便血太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航讨讨 论论太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 消化道出血病因复杂。不少病例通过消化道出血病因复杂。不少病例

18、通过常规检查，通过手术探查，也找不到病常规检查，通过手术探查，也找不到病因。过去我们称之为因。过去我们称之为“不明原因不明原因”的消的消化道出血。化道出血。【讨讨 论论】太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航诊断方法诊断方法v核素扫描v血管造影v内窥镜v胶囊内镜v剖腹探查 【讨讨 论论】太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航探寻出血灶探寻出血灶v 回盲部开始逐段探查回盲部开始逐段探查v 全程探查全程探查v “蓝蓝”“红红”交界处是重点交界处是重点v 排空阻断再积血试验排空阻断再积血试验【讨讨 论论】太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航探寻出血灶探寻出血灶v术中内窥镜辅术中内窥镜辅助寻找隐匿病助寻找隐匿病

19、灶灶 【讨讨 论论】太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航病灶处理病灶处理v完全腔镜下手术完全腔镜下手术 微创效果最佳微创效果最佳v辅助小切口行肠段辅助小切口行肠段切除切除 脐孔扩大作切脐孔扩大作切口较美观口较美观 【讨讨 论论】太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔镜技术腹腔镜技术v 微小入路v 直观清晰v 兼顾诊治 新的解决方案？ 【讨讨 论论】太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航腹腔镜探查效果评价腹腔镜探查效果评价v兼具诊断和治疗价值的新方法 太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 6363年年,Nusbaum,Nusbaum报导，通过，用报导，通过，用SeldingerSeldinger技术，作

20、选择性内脏血管造影，来技术，作选择性内脏血管造影，来诊断不明原因的消化道出血，取得成功。诊断不明原因的消化道出血，取得成功。 上世纪七、八十年代，国内开展此项技上世纪七、八十年代，国内开展此项技术以来，有关肠道血管畸形致消化道出血的术以来，有关肠道血管畸形致消化道出血的报导不断出现。使许多比较难处理的消化道报导不断出现。使许多比较难处理的消化道出血病例得到诊治，从而引起临床广泛重视出血病例得到诊治，从而引起临床广泛重视和关注。和关注。内脏血管造影内脏血管造影太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航分类（未统一）：分类（未统一）： 肠道血管疾病肠道血管疾病 1) 1)血管畸形血管畸形 a a、血管发育

21、不良：先天性异常，、血管发育不良：先天性异常， 多见老年人。多见老年人。 b b、毛细血管扩张症、毛细血管扩张症 动静脉瘤：动静脉瘤： 后天退行性变，多见中老年，后天退行性变，多见中老年， 占极大多数。占极大多数。 2)2)血管瘤：海面状血管瘤，血管内皮瘤。血管瘤：海面状血管瘤，血管内皮瘤。 3)3)其他血管病变：其他血管病变：DieutafoyDieutafoy病。病。 肠道血管疾病肠道血管疾病太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航发病机制：发病机制：慢性心功能不全，血管退行性变慢性心功能不全，血管退行性变- -肠肠粘膜灌注压不足粘膜灌注压不足- -粘膜缺血水肿粘膜缺血水肿- -静脉回静脉回流受

22、阻流受阻- -血管迂曲、扩张、血管迂曲、扩张、AVAV瘘瘘- -管壁破管壁破裂出血。裂出血。肠道血管疾病致消化道出血原因肠道血管疾病致消化道出血原因太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 1 1）临床症状不具特征性。）临床症状不具特征性。 2 2）病理改变细微，肉眼，触摸难以发）病理改变细微，肉眼，触摸难以发现。盲目剖腹探查失败率现。盲目剖腹探查失败率60607070。 3 3）有效诊断手段局限。）有效诊断手段局限。DSADSA等未普及。等未普及。肠道血管疾病误诊、漏诊原因肠道血管疾病误诊、漏诊原因太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航明确诊断明确诊断治疗本病关键之一治疗本病关键之一： OO DSAD

23、SA: :首选。目前唯一准确可靠方法。首选。目前唯一准确可靠方法。 诊断阳性率诊断阳性率75759090。表现：表现：1 1）非出血期见血管异常改变：静脉扩张、）非出血期见血管异常改变：静脉扩张、 迂曲、簇状或蔓状血管丛，迂曲、簇状或蔓状血管丛，“双轨征双轨征”。 2 2）出血期（）出血期（0.5ml/0.5ml/分）：见造影剂外溢。分）：见造影剂外溢。假阴性问题：与造影质量，读片水平有关。强调重假阴性问题：与造影质量，读片水平有关。强调重 复造影，超选造影，提高识别能力。复造影，超选造影，提高识别能力。肠道血管疾病肠道血管疾病太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航 OO 内窥镜：出血影响视野，镜

24、身自身内窥镜：出血影响视野，镜身自身 创伤。小肠出血则无法观察到。故阳性创伤。小肠出血则无法观察到。故阳性 率不高。率不高。 O O 锝红血球标记核素扫描：仅在出血期使锝红血球标记核素扫描：仅在出血期使 用。（用。（0.1-0.2ml/0.1-0.2ml/分），不能确切定位。分），不能确切定位。肠道血管疾病肠道血管疾病太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航OO胶囊内镜胶囊内镜：1.1x2.6cm1.1x2.6cm大小，大小，3.73.7克重，一次性产克重，一次性产 品。品。0 01 1年上市。年上市。 适应征：诊断小肠病变。不明原因出血为第一适适应征：诊断小肠病变。不明原因出血为第一适 应症。应症

25、。 诊断阳性率达诊断阳性率达5088，同时提供重要的阴性结果。，同时提供重要的阴性结果。 优点：操作简单，毫无痛苦。优点：操作简单，毫无痛苦。 缺点：不能控制方向（视野缺点：不能控制方向（视野140140度），不能控制运行速度），不能控制运行速度（靠肠蠕动），不能活检。定位精确度尚差。肠梗度（靠肠蠕动），不能活检。定位精确度尚差。肠梗阻为其禁忌症。阻为其禁忌症。肠道血管疾病肠道血管疾病太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航正确定位正确定位治疗本病关键之二：治疗本病关键之二： 手术切除病变肠段是唯一可靠方法。手术切除病变肠段是唯一可靠方法。 手术难度不高，关键是正确定位。手术难度不高，关键是正确定位。OO术中肉眼仔细观察：微小异常变化（组织肥厚、术中肉眼仔细观察：微小异常变化（组织肥厚、血管增粗，色泽略深）。与造影片对照。血管增粗，色泽略深）。与造影片对照。肠道血管疾病肠道血管疾病太和医院普外二科太和胃肠 保驾护航O O 术中肠镜逐段透光实验。术中肠镜逐段透光实验。O O 术中注射美兰：肠粘膜变色。术中注射美兰：肠粘膜变色。O O 术中标记