腹腔感染急诊处置体会

1、急诊腹腔感染的抗感染治疗急诊腹腔感染的抗感染治疗唐都医院唐都医院 衡衡 宇宇 主要内容主要内容一、腹腔感染与病原菌分布特点一、腹腔感染与病原菌分布特点二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物三、急诊腹腔感染病例分析三、急诊腹腔感染病例分析一、一、 腹腔感染与病原菌分布特点腹腔感染与病原菌分布特点狭义腹腔感染：狭义腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿腹膜炎和腹腔脓肿广义腹腔感染：广义腹腔感染：所有腹部感染性疾病所有腹部感染性疾病腹腔感染与腹膜炎腹腔感染与腹膜炎：概念异同，表述习惯概念异同，表述习惯什么是腹腔感染？什么是腹腔感染？解放军南京军区南京总医院全军普通外科研究所解放军南京军

2、区南京总医院全军普通外科研究所 任建安任建安, ,黎介寿黎介寿中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，20072007，2727（1212）：）：940-942940-942 原发性腹膜炎原发性腹膜炎：致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系：致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染统引起的腹腔感染, , 但但无腹腔内器官无腹腔内器官直接细菌感染来直接细菌感染来源。源。 继发性腹膜炎继发性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系统的粘膜屏：由于消化道或泌尿生殖系统的粘膜屏障完整性受损障完整性受损, ,腔内微生物溢出腔内微生物溢出, ,进入腹膜腔。进入腹膜腔。 第三型腹膜炎：第三型腹膜炎：原发或继发性腹膜炎经

3、原发或继发性腹膜炎经规范治疗规范治疗( (包括包括手术和抗菌药物治疗手术和抗菌药物治疗) )后不能完全缓解后不能完全缓解, ,或缓解后又反或缓解后又反复发作复发作, ,形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。 腹膜炎的分类腹膜炎的分类 严重腹腔感染严重腹腔感染指合并指合并脓毒症与脓毒症休克脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。的腹腔感染。多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎并的继发性腹膜炎或发生于第三型腹膜炎。或发生于第三型腹膜炎。短时间内大量细菌与毒素入血短时间内大量细菌与毒素入血: : 可迅速引起急性全身炎症反

4、应综合征可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)、脓毒血症、感染性休克、脓毒血症、感染性休克、ARDSARDS和急性肾功能衰和急性肾功能衰竭竭, ,最终因多脏器功能衰竭最终因多脏器功能衰竭(MOF); (MOF); 因此要注意防治因此要注意防治: : 肠功能障碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症肠功能障碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症与免疫抑制。与免疫抑制。 严重腹腔感染与严重腹腔感染与 MOF 外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌最常见：最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的分别占全部分离菌的15%-19%15%-19%

5、左右，左右，三者三者合计，合计，占了全部病原菌的占了全部病原菌的50%50%以上以上。较常见：较常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。整体而言，整体而言，革兰革兰阴性杆菌阴性杆菌仍占优势，约占仍占优势，约占60%-60%-65%65%；革兰；革兰阳性球菌阳性球菌约占约占30%-35%30%-35%，其余是真菌。，其余是真菌。胆囊炎，胆管炎胆囊炎，胆管炎肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌胰腺感染胰腺感染肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌脾脓肿脾脓肿金黄色葡萄球菌，链球菌腹

6、、盆腔脓肿腹、盆腔脓肿肠道杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌原发性腹膜炎原发性腹膜炎肠道杆菌，链球菌，肠球菌伪膜性肠炎伪膜性肠炎厌氧难辨梭状芽胞杆菌深部真菌感染深部真菌感染念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌 外科腹腔感染外科腹腔感染 病原菌病原菌 不同腹腔感染的病原菌特征不同腹腔感染的病原菌特征 社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染：细菌谱简单，细菌耐药较低；：细菌谱简单，细菌耐药较低； 院内获得性腹腔感染院内获得性腹腔感染: : 腹部手术后多见，细菌谱复杂腹部手术后多见，细菌谱复杂, , 耐药性较高。耐药性较高。 上消化道上消化道: :以以肠道杆菌科肠道杆菌科细菌为主细菌为主( (

7、大肠埃希菌、克雷伯大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属菌属、肠杆菌属),),医院获得性感染时可发生不动杆菌和医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染; ;厌氧菌的参与并不突出。厌氧菌的参与并不突出。 下消化道下消化道: :除肠道杆菌科细菌外除肠道杆菌科细菌外, ,厌氧菌感染厌氧菌感染明显增多明显增多, ,主要是拟杆菌主要是拟杆菌, ,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状性炎症和全身脓毒症状; ;厌氧菌主要在疾病后期参与脓厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。肿形成。 上海复旦大学华山医院上海复旦大学华山医院. .周竹超等周竹超

8、等. . 外科急腹症腹腔感染的细菌学研究外科急腹症腹腔感染的细菌学研究. . 中国临床医学，中国临床医学，20062006，1313（1414）：）：608-611608-611内源性感染和混合性内源性感染和混合性感染感染仍是急腹症外科仍是急腹症外科感染性疾病的主要特感染性疾病的主要特征征二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物 如何合理选择抗菌药物如何合理选择抗菌药物正确的正确的初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有可显著提高临床有效率和降低死亡率。效率和降低死亡率。理想治疗包括三个方面理想治疗包括三个方面: :有效性：有效性：经验治疗应该覆盖经验治疗应

9、该覆盖100% 100% 可疑致病菌可疑致病菌; ;安全性：安全性：没有不良事件没有不良事件; ;耐药性：耐药性：包括最大程度减少对自身的耐药包括最大程度减少对自身的耐药, ,以以及对其他种类抗生素的耐药及对其他种类抗生素的耐药( (即即附加损害附加损害) )。 胆道感染的主要途径胆道感染的主要途径 胆道感染最常见的病原菌胆道感染最常见的病原菌 临床胆道感染包括：临床胆道感染包括：胆囊炎、胆管炎胆囊炎、胆管炎 最常见的病原菌为最常见的病原菌为 - -大肠杆菌大肠杆菌 - -克雷白菌克雷白菌 - -肠杆菌属肠杆菌属 - -变形杆菌变形杆菌 - -肠球菌肠球菌(5%)(5%) - -厌氧菌（脆弱拟

10、杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见厌氧菌（脆弱拟杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见 - -绿脓杆菌绿脓杆菌 前三种菌覆盖了胆道前三种菌覆盖了胆道85%85%以上以上的细菌的细菌 经胆道排泄的抗生素经胆道排泄的抗生素肝肝肾肾罗氏芬罗氏芬45%55%头孢哌酮头孢哌酮80%20%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦*40%60%*头孢他啶头孢他啶x头孢噻肟头孢噻肟x三代头孢菌素三代头孢菌素拉氧头孢拉氧头孢x头孢呋辛头孢呋辛x二代头孢菌素二代头孢菌素头孢西丁头孢西丁x一代头孢菌素一代头孢菌素头孢唑啉头孢唑啉x酶抑制剂酶抑制剂舒巴坦舒巴坦x对胆道感染最常见的对胆道感染最常见的G G- -菌的抗菌力菌的抗菌力 大肠

11、杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 肠杆菌属肠杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 变形杆菌属变形杆菌属1 MIC 4氨基氨基糖甙类糖甙类第第2代头孢菌素代头孢菌素第第3代头孢菌素代头孢菌素青霉素类青霉素类第第1代代头孢菌头孢菌素素头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢呋肟头孢西丁头孢拉定哌拉西林庆大霉素MIC14 MIC 1616 MIC 1 MIC 4安美汀优力新 绿脓杆菌绿脓杆菌 对对G G+ +菌强于其他第三代头孢菌素菌强于其他第三代头孢菌素1 MIC 4氨基氨基糖甙类糖甙类第第2代头孢菌素代头孢菌素第第3代头孢菌素代头孢菌素青霉素类青霉素类第第1代代头孢菌头

12、孢菌素素 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 粪链球菌粪链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 拟杆菌属拟杆菌属 梭球菌属梭球菌属 厌氧球菌属厌氧球菌属头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢呋肟头孢西丁头孢拉定派拉西林庆大霉素MIC14 MIC 1616 MIC 1 MIC 4安美汀优力新 胆道感染预防性抗生素的选择预防性抗生素的选择覆盖范围主要是覆盖范围主要是G G- -肠道杆菌肠道杆菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌首选二、三代头孢菌素首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻（头孢呋辛、曲松、噻 肟等）或肟等）或广谱青霉素广谱青霉素（如

13、哌拉西林）（如哌拉西林）一代头孢和氨基糖苷类不作为首选一代头孢和氨基糖苷类不作为首选 急性胆道感染国际组织推荐方案国际组织推荐方案 方案方案1 1： 哌拉西林哌拉西林（2g2g 4g iv 1/8h)(4g iv 1/8h)(或氨苄或氨苄+ +阿米卡星）阿米卡星）+ +甲硝唑甲硝唑（1g1/12h) 1g1/12h) 或：哌拉西林或：哌拉西林/ /他唑巴坦（他唑巴坦（3.375g 1/6h)3.375g 1/6h) 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸（克拉维酸（3.1g 1/6h)3.1g 1/6h) 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦（舒巴坦（3g 1/6h)3g 1/6h) 方案方案2 2： 头孢曲

14、松头孢曲松（1 1 2g 1/24h) (2g 1/24h) (或头孢噻肟）加或头孢噻肟）加甲硝唑或克林甲硝唑或克林霉素（霉素（0.40.4 0.6g1/8h)0.6g1/8h) 或氨曲南（或氨曲南（2g1/8h)2g1/8h)加克林霉素加克林霉素 Sanford guide to antimicrobial therapy(1998)和Therapeutic guideline:Antibiotic(1998)德国28家医院2217 例腹腔手术病人 腹腔镜和常规开腹胆囊手术的腹腔镜和常规开腹胆囊手术的抗生素预防抗生素预防 抗生素预防方案抗生素预防方案头孢曲松 975例头孢替安+庆大霉素+灭滴

15、灵 351例美洛西林+灭滴灵 249例氨苄青霉素 159例头孢替安+灭滴灵 74例哌拉西林 72例头孢呋辛 58例头孢唑啉 60例头孢替安 52例美洛西林 35例头孢噻肟+灭滴灵 15例其他抗生素 50例治疗类型治疗类型分类分类没有危险因素没有危险因素的低风险患者的低风险患者* *存在危险因素存在危险因素的高风险患者的高风险患者* *单药治疗单药治疗-内酰胺类内酰胺类/ /-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南亚胺培南亚胺培南, , 美罗培南美罗培南联合治疗联合治

16、疗头孢菌素为主头孢菌素为主头孢唑啉头孢唑啉 或或 头孢呋辛头孢呋辛 + + 甲硝唑甲硝唑三、四代头孢菌素三、四代头孢菌素 + + 甲硝甲硝唑唑氟喹诺酮为主氟喹诺酮为主环丙沙星环丙沙星 + + 甲硝唑甲硝唑氨基糖甙类为主氨基糖甙类为主氨基糖甙类氨基糖甙类 + + 抗厌氧菌抗厌氧菌氨基糖甙类氨基糖甙类+ +抗厌氧菌抗厌氧菌单环类为主单环类为主氨曲南氨曲南 + + 克林霉素克林霉素氨曲南氨曲南 + + 克林霉素克林霉素*增加手术后死亡率和治疗失败的危险因素 SIS=外科感染协会 （Surgical Infection Society） 摘自Mazuski JE et al Surg Infect 2

17、002;3:175233.IDSA=美国感染性疾病协会 （Infectious Diseases Society of America）; IAIs=腹腔内感染 （intra-abdominal infections）摘自Solomkin JS et al Clin Infect Dis 2003;37:9971005.药物种类药物种类治疗轻中度感染的药物治疗轻中度感染的药物治疗严重感染的药物治疗严重感染的药物 单药治疗单药治疗-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂联合制剂制剂联合制剂氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/ /他唑

18、巴坦他唑巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南 联合治疗联合治疗头孢菌素为主头孢菌素为主头孢唑啉头孢唑啉 或或 头孢呋辛头孢呋辛 + + 甲硝唑甲硝唑三、四代头孢菌素三、四代头孢菌素氟喹诺酮为主氟喹诺酮为主环丙沙星环丙沙星, , 左氧氟沙星左氧氟沙星, , 莫西沙星莫西沙星, , 或或 加替沙星加替沙星, , 每药均每药均 + + 甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星 + + 甲硝唑甲硝唑单环类为主单环类为主氨曲南氨曲南 + + 甲硝唑甲硝唑 （1 1）自发性细菌性腹膜炎抗菌药物）自发性细菌性腹膜炎抗菌药物首选第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。其它选

19、择：氨苄西林/ 舒巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等。多为混合感染。因此选药应同时覆盖需氧菌和厌氧菌。采取联合用药的方式,如广谱青霉素,第3 、4 代头孢菌素,氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌,选用广谱青霉素(哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸) ,或头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星等 （2 2）继发性腹膜炎继发性腹膜炎抗菌药物抗菌药物首选万古霉素或去甲万古霉素,与第三代头孢菌素联用。用药前应收集200400 ml 从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,必须拔除透析管。 （3 3）腹膜

20、透析致腹膜炎抗菌药物）腹膜透析致腹膜炎抗菌药物胆道感染:首选能在胆汁中形成高浓度的哌拉西林或第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢哌酮) 并与甲硝唑配伍。胰腺感染:选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。可用头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/ 三唑巴坦; 重症可用亚胺培南或美罗培南。必要时再加用甲硝唑。 （4 4）胆道感染和胰腺感染抗菌药物）胆道感染和胰腺感染抗菌药物腹腔脓肿:必须充分引流,根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。细菌性肝脓肿:引流至关重要。可用有抗绿脓活性的第三代头孢菌素(头孢哌酮,头孢他啶)与甲硝唑配伍,或用复合制剂(替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/

21、三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦)。 （5 5）其它腹腔感染）其它腹腔感染三、三、 急诊腹腔感染病例分析急诊腹腔感染病例分析 病历病历1 1外伤术后肺炎克雷伯全耐菌外伤术后肺炎克雷伯全耐菌刘某，男，19岁，汉族，河北省人主诉：肝脾破裂修补术后反复寒战、高热1月余2009年7月2日，从10余米高处坠落，诊断为腹部闭合性损伤、失血性休克、肝脾破裂，当地医院行肝脾修补手术，术后患者出现发热、寒战症状，体温最高41，反复不缓解 7月24日在当地医院，因患者腹部伤口愈合不良，行腹壁切口清创缝合术。但反复出现寒战、高热伴血小板、血红蛋白、白蛋白进行性下降。 8月2日11：35来我院急诊收住监护室 8月2日我院腹

22、部CT平扫：右膈下不规则无增强区，考虑肝挫裂伤伴血肿肝右叶病变，脓肿可能大，肝右叶囊肿；胸腔积液。 血常规：白细胞计数 40.95109/L，N 0.98;血生化：DBIL 32.2umol/L, GOT 26.5U/L,ALB 25.1g/L,脂肪酶 476.4U/L, 淀粉酶 116.5U/L8月10日，超声引导下肝右叶膈下积液穿刺抽液，抽出黄色含胆汁液体40ml ，留取标本送检化验、培养 ;此后仍有发热，最高体温39.7，寒战减轻。依据穿刺液的性质，考虑肝破裂合并胆漏。 血培养血培养穿刺液穿刺液 细菌培养和药敏细菌培养和药敏静脉血静脉血 细菌培养和药敏细菌培养和药敏8月21日，超声引导下

23、肝脓肿置管引流，彩超探头支架引导下，以18GPTC针进入内置入导丝，扩张管扩张后，置入引流管。 此后，热峰较前一阶段有所下降，最高体温38.1，右侧胸腔引流管通畅，引流液减少，引流出淡红色积液80ml。 主要抗生素使用情况主要抗生素使用情况8月4日入院，用药厄他培南、奥硝唑8月8日加用夫西地酸钠8月9日根据药敏（穿刺液培养） 调整为美平+异帕米星14日 美平6g/日持续滴入+哌拉西林三唑巴坦19日加用氟康唑8月21日肝脓肿穿刺置管（血培养结果） 调整为厄他培南 VD +脓腔注入美平0.25g 2/日。 8月26日放置蘑菇头管，进行冲洗并注药。 后复查CT及超声，脓腔减小，引流物减少，于5日后停

24、冲洗。体温持续在37.5-38 。09月11日 病情稳定，体温在38以下波动，转回当地医院，择期手术治疗。 主要抗生素使用情况主要抗生素使用情况 病历病历2 2结肠癌术后切口感染不愈结肠癌术后切口感染不愈患者，女，72岁，2009年6月11日入院主诉：腹痛伴恶心、呕吐，便血1天。6月10日于承德医院就诊，查血常规示血红蛋白40g/L，腹部超声检查：右上腹低回声肿物，考虑结肠癌可能性大。6月15日肠镜：升结肠见长约5cm肠腔略狭窄，病变两端见增生隆起粘膜，有糜烂及溃疡。病理诊断：升结肠粘膜慢性炎伴急性炎及炎性坏死，局部见两个异型腺体。6月18日，全麻下行剖腹探查：肿瘤位于结肠肝曲，约1088cm

25、，侵犯肝脏，与大网膜、胆囊及周围组织粘连。右半结肠切除术，手术经过顺利。病理：结肠（肝曲）溃疡型低分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层。7月2日，目前营养状态较前明显恢复，但腹部伤口不愈合，渗出较多，加强换药，引流渗液。之后开始出现发热，体温起初在37-38 ，后升高到38-39 . 7月5日，伤口后给予清创，剪除坏死组织。 抗生素使用情况抗生素使用情况6 6月月1111日日6 6月月1515日：头孢唑啉钠日：头孢唑啉钠+ +甲硝唑甲硝唑6 6月月2525日日6 6月月2727日：头孢曲松日：头孢曲松+ +奥硝唑奥硝唑6 6月月2727日日7 7月月 1 1日：头孢美唑日：头孢美唑+ +甲硝唑甲硝唑7

26、 7月月 1 1日日7 7月月 6 6日：阿奇霉素日：阿奇霉素7 7月月 7 7日日7 7月月1515日：头孢哌酮舒巴坦钠日：头孢哌酮舒巴坦钠7 7月月1515日日7 7月月2222日：厄他培南日：厄他培南7 7月月2323日日8 8月月0303日：头孢曲松日：头孢曲松8 8月月 4 4日日8 8月月2626日：头孢克洛口服日：头孢克洛口服8 8月月1313日，在局麻下行腹部伤口二期缝合日，在局麻下行腹部伤口二期缝合8 8月月2424日，体温正常，复查血白细胞、中性粒日，体温正常，复查血白细胞、中性粒细胞正常，停用抗生素；伤口愈合好细胞正常，停用抗生素；伤口愈合好 ，隔日，隔日拆线。拆线。8 8月月2626日，出院日，出院 病例病例3 3急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎李某，女性，55岁，08年12月21日来诊。主诉：腹痛、腹胀、呕吐 6 天，少尿4天。患者进食后突发上腹痛，绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀，就诊当地医院，查AMS 457 U/L。当地医院诊断“急性胰腺炎”，经常规治疗症状无缓解，腹胀加重，后出现尿量减少，Cr进行性增高。